重症急性胰腺炎的诊疗进展.pdf
http://www.100md.com
| 第1页 |
参见附件(79kb)。
·文献综述·
重症急性胰腺炎的诊疗进展
200003 上海 第二军医大学长征医院 陈学云 冯雁康
关键词:急性重症胰腺炎;研究进展 中国图书分类号:R 657151
重症急性胰腺炎( SAP) 通常的结果是胰腺坏
死。其诊疗方法仍处于探索之中 ,感染的检测和预
防是诊疗的关键。早期肠内营养可能对肠道黏膜屏
障功能的恢复和减少肠道细菌易位有帮助 ,预防性
应用抗生素可明显减少感染的发生率和病死率。内
镜是胆源性 SAP 的最佳诊治手段。感染是绝对的
外科手术指征 ,无菌坏死的 SAP 手术指征存在争
议。传统手术方法是开腹手术 ,降低操作的侵袭性
是今后手术治疗的方向。内皮素2A、血小板活化因
子(PAF) 、细胞间黏附分子21 ( ICAM21) 在 SAP 发
病中起重要作用 ,阻断其作用是治疗 SAP 的较有前
途的研究方向。
1 SAP 的概念和诊断
重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功能
障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者 ,或两者兼有[1 ]。腹部体征包括明显的压痛、反跳
痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包
块 ,偶见腰胁部皮下瘀斑征( Grey2Turner 征)和脐周
皮下瘀斑征(Cullen 征) 。可并发一个或多个脏器功
能障碍 ,也可伴有严重的代谢功能紊乱 ,包括低钙血
症 ,血钙低于 1187 mmol/ L (715 g/ L) 。增强 CT 扫
描为诊断胰腺坏死的最有效方法。B 超及腹腔穿刺
对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的 APACHE
Ⅱ评分 ≥8 分。Balthazar CT 分级系统在 Ⅱ级或 Ⅱ
级以上。
血浆炎症介质如 IL28、 IL26 等在急性胰腺炎发
病的早期升高并与炎症反应的严重程度有关 ,其准
确性接近 APACHE Ⅱ积分 ,但测定方法复杂限制
了临床广泛应用。Imamura 等[2 ]
发现高敏血浆 C
反应蛋白( hs2CRP)在 SAP 早期即显著升高 ,测量
hs2CRP 是简单而便宜的早期诊断方法。尿胰蛋白
酶活性肽( TAP)是随胰蛋白酶原激活释放的裂解
肽 ,发病后即显著升高 ,尿 TAP 的测量已成为有价
值的 SAP 早期诊断指标[3 ]
,优于血细胞比容的测
定。
2 非手术治疗
许多研究者认为 ,非手术治疗的重点在于维持
水、电解质及酸碱平衡 ,营养支持 ,维持胰外受损器
官功能 ,抑制胰液分泌 ,促进胃肠道功能 ,并预防性
应用抗生素。蒲青凡等[4 ]
总结分析了急性胰腺炎
172 例的治疗结果 ,认为改善胰腺缺血和防止细胞
钙超负荷有助于阻止急性胰腺炎由轻型向重症发
展 ,限制胰腺坏死 ,改善急性胰腺炎的预后。张群华
等[5 ]
研究了生长抑素和生长激素联合应用治疗
SAP ,发现联合治疗能够减少并发症 ,降低病死率 ,抑制炎性因子表达和促进蛋白质合成 ,认为生长抑
素和生长激素联合应用是治疗 SAP 的有效途径和
对多脏器损伤有保护作用。有人应用 Seldinger 法
置导管于胰腺病变供血动脉内 ,灌注抑酶制剂和抗
生素 ,以提高胰腺组织内的药物浓度 ,达到控制胰腺
病变和防止继发感染的目的 ,通过采用区域动脉灌
注和综合疗法治疗 116 例 ,明显减少坏死胰腺组织
的感染 ,降低了病死率。毛恩强等[6 ]
为探讨间断血
滤对 SAP 的疗效 ,将 SAP 36 例随机分为短时血滤
组和长时血滤组 ,结果提示 SAP 早期 (发病 72 h
内)间断血滤有利于纠正促炎和抗炎细胞因子的失
衡 ,在 SAP 早期治疗中具有重要作用 ,间断短时血
滤优于间断长时血滤。
SAP 病人常有大量水和电解质丧失 ,尤其当合
并肠麻痹和休克时 ,大量体液积聚在过度膨胀的肠
腔和腹腔等容易被忽视的第 3 间隙内 ,每日应该补
充的液体量和电解质种类及数量很难估计。此时除
按照常规方法计算补液和电解质的数量外 ,尚应严
密监测血压、脉搏、动脉血气分析、电解质及 24 h 出
· 866 · 人民军医2004 年第47 卷第11 期(总第540 期)
? 1995-2007 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.入量等变化 ,并借助皮肤弹性、尿比重测定等 ,综合
评定病人的有效循环血量。必要时 ,动态监测中心
静脉压。
为满足 SAP 病人高代谢的需要和让胰腺“休
息” ,常通过深静脉导管进行全肠外营养 ,但这并不
能提高 SAP 的疗效 ,且长期静脉营养易出现各种并
发症。随机的临床研究证明了 SAP 病人接受肠内
营养的可行性和安全性[7 ]
,该研究发现肠内营养费
用降低 ,且较全肠外营养安全 ,提示早期肠内营养可
能对肠道黏膜屏障功能的恢复和减少肠道细菌易位
有帮助。因此 ,在没有肠梗阻的情况下 , SAP 病人
行肠内营养比全肠外营养合适。
3 感染的检测及治疗
区分 SAP 有无感染较困难 ,因为两者都有发
热、白细胞增高、腹部剧痛等表现 ,但两者的鉴别很
重要。感染的 SAP 如果不手术干预病死率几乎
100 %。有人主张入院后 24～48 h 所有病人都接受
CE2CT 检查 ,CE2CT 示坏死区出现气体则高度提示
感染。胰腺的细菌状态可通过 CT 引导的坏死区穿
刺吸引细菌学检查( FNAB)判断 ,这种方法既安全
又准确 ,适用于经过积极非手术治疗但症状恶化或
者不能改善者。超声引导的穿刺敏感性和特异性较
低 ,但便于床边操作 ,监测性穿刺可反复进行数周。
血浆降钙素原是敏感的炎症和感染的标记物。
Ammori 等[8 ]
研究了急性胰腺炎 69 例 ,入院当天测
量血浆降钙素原超过 48 fmol/ ml ,其预测 SAP 的敏
感性、特异性、阳性率、阴性率和准确性分别为
67 %、 89 %、 57 %、 93 %和 85 % ,超过 160 fmol/ ml 则
高度提示感染(准确性 94 %) ,提示血浆降钙素原是
有潜力的 ,可预测 SAP 及坏死物感染的指标 ......
重症急性胰腺炎的诊疗进展
200003 上海 第二军医大学长征医院 陈学云 冯雁康
关键词:急性重症胰腺炎;研究进展 中国图书分类号:R 657151
重症急性胰腺炎( SAP) 通常的结果是胰腺坏
死。其诊疗方法仍处于探索之中 ,感染的检测和预
防是诊疗的关键。早期肠内营养可能对肠道黏膜屏
障功能的恢复和减少肠道细菌易位有帮助 ,预防性
应用抗生素可明显减少感染的发生率和病死率。内
镜是胆源性 SAP 的最佳诊治手段。感染是绝对的
外科手术指征 ,无菌坏死的 SAP 手术指征存在争
议。传统手术方法是开腹手术 ,降低操作的侵袭性
是今后手术治疗的方向。内皮素2A、血小板活化因
子(PAF) 、细胞间黏附分子21 ( ICAM21) 在 SAP 发
病中起重要作用 ,阻断其作用是治疗 SAP 的较有前
途的研究方向。
1 SAP 的概念和诊断
重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功能
障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者 ,或两者兼有[1 ]。腹部体征包括明显的压痛、反跳
痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包
块 ,偶见腰胁部皮下瘀斑征( Grey2Turner 征)和脐周
皮下瘀斑征(Cullen 征) 。可并发一个或多个脏器功
能障碍 ,也可伴有严重的代谢功能紊乱 ,包括低钙血
症 ,血钙低于 1187 mmol/ L (715 g/ L) 。增强 CT 扫
描为诊断胰腺坏死的最有效方法。B 超及腹腔穿刺
对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的 APACHE
Ⅱ评分 ≥8 分。Balthazar CT 分级系统在 Ⅱ级或 Ⅱ
级以上。
血浆炎症介质如 IL28、 IL26 等在急性胰腺炎发
病的早期升高并与炎症反应的严重程度有关 ,其准
确性接近 APACHE Ⅱ积分 ,但测定方法复杂限制
了临床广泛应用。Imamura 等[2 ]
发现高敏血浆 C
反应蛋白( hs2CRP)在 SAP 早期即显著升高 ,测量
hs2CRP 是简单而便宜的早期诊断方法。尿胰蛋白
酶活性肽( TAP)是随胰蛋白酶原激活释放的裂解
肽 ,发病后即显著升高 ,尿 TAP 的测量已成为有价
值的 SAP 早期诊断指标[3 ]
,优于血细胞比容的测
定。
2 非手术治疗
许多研究者认为 ,非手术治疗的重点在于维持
水、电解质及酸碱平衡 ,营养支持 ,维持胰外受损器
官功能 ,抑制胰液分泌 ,促进胃肠道功能 ,并预防性
应用抗生素。蒲青凡等[4 ]
总结分析了急性胰腺炎
172 例的治疗结果 ,认为改善胰腺缺血和防止细胞
钙超负荷有助于阻止急性胰腺炎由轻型向重症发
展 ,限制胰腺坏死 ,改善急性胰腺炎的预后。张群华
等[5 ]
研究了生长抑素和生长激素联合应用治疗
SAP ,发现联合治疗能够减少并发症 ,降低病死率 ,抑制炎性因子表达和促进蛋白质合成 ,认为生长抑
素和生长激素联合应用是治疗 SAP 的有效途径和
对多脏器损伤有保护作用。有人应用 Seldinger 法
置导管于胰腺病变供血动脉内 ,灌注抑酶制剂和抗
生素 ,以提高胰腺组织内的药物浓度 ,达到控制胰腺
病变和防止继发感染的目的 ,通过采用区域动脉灌
注和综合疗法治疗 116 例 ,明显减少坏死胰腺组织
的感染 ,降低了病死率。毛恩强等[6 ]
为探讨间断血
滤对 SAP 的疗效 ,将 SAP 36 例随机分为短时血滤
组和长时血滤组 ,结果提示 SAP 早期 (发病 72 h
内)间断血滤有利于纠正促炎和抗炎细胞因子的失
衡 ,在 SAP 早期治疗中具有重要作用 ,间断短时血
滤优于间断长时血滤。
SAP 病人常有大量水和电解质丧失 ,尤其当合
并肠麻痹和休克时 ,大量体液积聚在过度膨胀的肠
腔和腹腔等容易被忽视的第 3 间隙内 ,每日应该补
充的液体量和电解质种类及数量很难估计。此时除
按照常规方法计算补液和电解质的数量外 ,尚应严
密监测血压、脉搏、动脉血气分析、电解质及 24 h 出
· 866 · 人民军医2004 年第47 卷第11 期(总第540 期)
? 1995-2007 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.入量等变化 ,并借助皮肤弹性、尿比重测定等 ,综合
评定病人的有效循环血量。必要时 ,动态监测中心
静脉压。
为满足 SAP 病人高代谢的需要和让胰腺“休
息” ,常通过深静脉导管进行全肠外营养 ,但这并不
能提高 SAP 的疗效 ,且长期静脉营养易出现各种并
发症。随机的临床研究证明了 SAP 病人接受肠内
营养的可行性和安全性[7 ]
,该研究发现肠内营养费
用降低 ,且较全肠外营养安全 ,提示早期肠内营养可
能对肠道黏膜屏障功能的恢复和减少肠道细菌易位
有帮助。因此 ,在没有肠梗阻的情况下 , SAP 病人
行肠内营养比全肠外营养合适。
3 感染的检测及治疗
区分 SAP 有无感染较困难 ,因为两者都有发
热、白细胞增高、腹部剧痛等表现 ,但两者的鉴别很
重要。感染的 SAP 如果不手术干预病死率几乎
100 %。有人主张入院后 24～48 h 所有病人都接受
CE2CT 检查 ,CE2CT 示坏死区出现气体则高度提示
感染。胰腺的细菌状态可通过 CT 引导的坏死区穿
刺吸引细菌学检查( FNAB)判断 ,这种方法既安全
又准确 ,适用于经过积极非手术治疗但症状恶化或
者不能改善者。超声引导的穿刺敏感性和特异性较
低 ,但便于床边操作 ,监测性穿刺可反复进行数周。
血浆降钙素原是敏感的炎症和感染的标记物。
Ammori 等[8 ]
研究了急性胰腺炎 69 例 ,入院当天测
量血浆降钙素原超过 48 fmol/ ml ,其预测 SAP 的敏
感性、特异性、阳性率、阴性率和准确性分别为
67 %、 89 %、 57 %、 93 %和 85 % ,超过 160 fmol/ ml 则
高度提示感染(准确性 94 %) ,提示血浆降钙素原是
有潜力的 ,可预测 SAP 及坏死物感染的指标 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(79KB，3页)。