2 0 0 7年 6月第4 5卷第 1 1 期 C h i n J S … u r g J — u n — e 2 ! ： ! . 箜 ：

    重症急性胰腺炎诊治指南

    中华医学会外科学分会胰腺外科学组

    中华医学会外科学分会胰腺外科学组于 2 0 0 0

    年制定的我国《 重症急性胰腺炎诊治草案》( 以下简

    称“ 草案” ) 在全国实施以来得到了很好的效果。近

    年来， 由于医学科技的迅速发展， 新的概念和新的治

    疗措施不断推出， 其中一些已经比较成熟且行之有

    效。为此， 在 2 0 0 4年召开的第十次全国胰腺外科学

    术研讨会上， 重点研讨了“ 草案” 的增补和修订内

    容， 随后又在北京、 南京、 武汉和上海等地多次进行

    讨论。由于“ 草案” 经过 5年临床应用， 已得到肯定

    效果， 对临床工作具有指导作用， 因此修订后的“ 草

    案” 更名为“ 重症急性胰腺炎诊治指南” ， 并在 2 0 0 6

    年9月第十一次全国胰腺外科学术研讨会上宣读和

    征集意见， 同年 1 1 月经中华医学会外科学分会胰腺

    外科学组全体委员会议集体讨论后通过， 现予发布。

    临床诊断

    一

    、重症急性胰腺炎

    急性胰腺炎伴有脏器功能障碍， 或出现坏死、 脓

    肿或假性囊肿等局部并发症者， 或两者兼有。常见

    腹部体征有上腹部明显的压痛、 反跳痛、 肌紧张、 腹

    胀、 肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块， 偶见腰

    肋部皮下淤斑征( G r e y — T u r n e r 征) 和脐周皮下淤斑

    征( C u l l e n征) 。可以并发一个或多个脏器功能障

    碍， 也可伴有严重的代谢功能紊乱， 包括低钙血症

    ( 血钙 <1 . 8 7 r et o o l / L ) 。增强 C T为诊断胰腺坏死

    的最有效方法， B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。

    A P A C H EⅡ 评分I >8 分。B a h h a z a r C T分级系统≥Ⅱ 级。

    二、 暴发性急性胰腺炎

    在重症急性胰腺炎患者中， 凡在起病 7 2 h内经

    正规非手术治疗( 包括充分液体复苏) 仍出现脏器

    功能障碍者， 可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性

    急性胰腺炎病情凶险， 非手术治疗常不能奏效 ， 常继

    发腹腔间隔室综合征。

    严重度分级

    重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为 I 级， 伴

    通讯作者： 雷若庆， E m a i l ： r u o q i n g l e i @y a h o o . c o r n . c n

    .

    标 准 与 规 范 ·

    有脏器功能障碍者为 Ⅱ级， 其中7 2 h内经充分的液

    体复苏， 仍出现脏哭功能障碍的 Ⅱ级重症急性胰腺

    炎患者属于暴发性急性胰腺炎。

    病程分期

    全病程大体可以分为三期 ， 但不是所有患者都

    有三期病程， 有的只有第一期， 有的有两期， 有的有

    三期。

    1 . 急性反应期： 自发病至2周， 可有休克、 呼吸

    功能障碍、 肾功能障碍和脑病等并发症。

    2 . 全身感染期： 发病 2周 ～2个月， 以全身细菌

    感染、 深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。

    3 . 残余感染期： 时间为发病 2～3个月以后， 主

    要临床表现为全身营养不良， 存在后腹膜或腹腔内

    残腔， 常常引流不畅， 窦道经久不愈， 伴有消化道瘘。

    局部并发症

    一

    、急性液体积聚

    发生于胰腺炎病程的早期， 位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。

    影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体

    积聚多会自行吸收， 少数可发展为急性假性囊肿或

    胰腺脓肿。

    二、 胰腺及胰周组织坏死

    指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死， 伴有胰周

    脂肪坏死。根据感染与否， 又分为感染性胰腺坏死

    和无菌性胰腺坏死。增强 C T是目前诊断胰腺坏死

    的最佳方法。在静脉注射增强剂后， 坏死区的增强

    度不超过 5 0 H u ( 正常区的增强为 5 0～1 5 0 Hu ) 。

    坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征， 增强 C T

    证实坏死病灶存在， 有时可见气泡征。包裹性坏死

    感染， 临床表现为不同程度的发热、 虚弱、 胃肠功能

    障碍、 分解代谢和脏器功能受累， 多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块， C T扫描主要表

    现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。

    三、 急性胰腺假性囊肿

    指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁

    维普资讯 http://www.cqvip.com 包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数

    可通过触诊发现， 多数通过影像学检查确定诊断。

    常呈圆形或椭圆形， 囊壁清晰。

    四、 胰腺脓肿

    发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓， 含

    少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见

    的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期， 常在发

    病后4周或4周以后。有脓液存在， 细菌或真菌培

    养 阳性 ， 含极少或不含胰腺坏死组织 ， 这是区别于感

    染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性

    坏死液化继发感染而形成的。

    治 疗

    一

    、根据病程分期选择治疗方案

    ( 一) 急性反应期的处理

    1 . 针对病因的治疗： ( 1 ) 胆源性急性胰腺炎： 首

    先要鉴别有无胆道梗阻病变 ......