难治性和复发性溃疡病的治疗进展.ppt
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参见附件(493KB)。
难治性和复发性溃疡病的治疗进展
* 中国人溃疡病年发病率 0.84‰
* 溃疡愈合率：90%
* 5%-10% 溃疡延迟愈合, 不愈合或复发频繁
难治性溃疡的定义
* 标准剂量H2-RA或PPI正规治疗
GU:H2-RA x 3月，PPI x 8周
DU:H2-RA x 2月，PPI x 6周
* 溃疡不愈，愈合缓慢，复发频繁
溃疡难治的可能因素
*Hp毒力和致病性被揭示
--确认是慢性胃炎、溃疡病的主要病因--胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素--根除H.pylori已达成共识
持续Hp感染
* Hp耐药
* 顺从性差
* 方案不对，疗程剂量不足
* 临床分离Hp菌株：347
克拉霉素耐药率： 13%
甲硝唑耐药率：25%
阿莫西林耐药率：0.9%
Duck WM, Emerg Infect Dis 10(6):1088-1094, 2004
全球抗生素耐药现状
* 克拉霉素 (5-25%)
* 甲硝唑 (发展中国家50-80% )
* 四环素 (0-5%)
* 阿莫西林(0-1%)
WGO-OMGE 临床指南2006
全国Hp耐药流行病学调查
* 全国17个中心
* 共入组910例
* Hp对克拉霉素耐药率24.9%
* 甲硝唑72.2%
* 阿莫西林3.1%
Hp根除率和血清抗体检测
* LCA组为82.9%
* LCM组69.4%
* 血清抗体检测结果：CagA-IgG78.0%
Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%
Hp耐药菌株对根除治疗的影响
Hp耐药菌株对根除治疗的影响
* 67 H. pylori 菌株
* 克拉霉素和甲硝唑耐药率：91% and 82.1%
* 两者耐药：77.6%
* 阿莫西林和四环素耐药率：0
* 78%对左氧氟沙星敏感
Branca G, Int J Antimicrob Agents. 2004 Nov;24(5):433-8.
* 94 例两次根除失败
* 克拉霉素和甲硝唑耐药率：95% and 100%
* 左氧氟沙星：31%
* 阿莫西林和四环素耐药率：0
Cammarota G, Aliment Pharmacol Ther. 2004 Apr 1;19(7):789-95.
依 从 性
* 93 例Hp感染患者
* 服药>60%-Hp根除率96%
* 服药<60%-Hp根除率69%
Graham DY; Gastroenterology 1992 Feb;102(2):493-6.
非Hp相关性溃疡
* 服用 NSAID
* H. pylori 试验假阴性
* 遗传易感性
* 胃酸分泌过多(特发性，胃泌素瘤)
* 非消化性溃疡：胃癌，克罗恩病
* 年龄?65岁：UGIB最密切因素
* 既往消化性溃疡或并发症史
* 大剂量，联合服用NSAIDs
* 同时服用激素
* 频繁换用不同NSAIDs药
* NSAIDs合用小剂量阿斯匹林
* 难治性溃疡60 例
* 对照组(非难治性溃疡)54例
* 难治性溃疡组40% 服用NSAID(P < 0.006)
* 血小板环氧合酶活性检测： 43.7% 隐匿性使用NSAID
Lanas AI，Gastroenterology 1995 Oct;109(4):1124-33.
Hp试验假阴性
* 近期使用抗生素或 bismuth(至少停用4周)
* PPIs (至少停用1-2周)
* 消化道出血
* 取样本过少
胃酸分泌过多
*特发性
* 胃窦G细胞增生
*胃泌素瘤
* 任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤
JAMES L. Digestive Diseases and Sciences,2005;50:1999-2008
血清胃泌素升高的原因
* 胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明显升高
* 继发性高胃泌素血症(萎缩性胃炎)
* 特发性胃酸增多：(餐后胃酸增多，胃排空加快)
* 使用PPI
* 胰泌素刺激试验有助于鉴别
危险因素
* 2416 例患者
* H. pylori感染 (odds ratio [OR], 4.3;
95% CI, 2.2-8.3)
* 吸烟 (OR, 3.8; CI, 1.7-9.8)
* 应急 (OR, 3.0; CI, 1.4-6.6)
Rosenstock S, Gut 2003；52(2):186-193
复发性溃疡
溃疡复发的影响因素
* Hp，NSAID
* 愈合质量
* 并发症
* 难治性溃疡
* 严重疤痕形成
溃疡病治疗现状
* 11983例调查溃疡病年患病率0.84‰
* 溃疡病平均愈合率86%---95%左右
* HP根除后溃疡年复发率6.45%
* HP阳性溃疡年复发率达23.33%
SI JMJournal of Zhejiang University (SCIENCE) 2000;1:227-228
姒健敏 中华内科杂志 2000;39:153-155
溃疡愈合质量
溃疡愈合质量概念
* 1990年，Tarnawski.
所谓愈合的实验性胃溃疡事实存在着许多组织学
和超微结构异常
* 1990年末，Tarnawski.
首次提出溃疡愈合质量的概念：
认为溃疡愈合不仅需粘膜缺失的修复，更需要粘膜下组织结构的修复重建
影响溃疡愈合质量的因素
* H.pylori感染
* 胃肠激素
* 严重疤痕
* 粘膜血流减少
* 抗溃疡药物使用不当
溃疡愈合质量判断(2)
* EUS 判断. 一年随访复发率
* 高质量: 粘膜厚度正常,粘膜下结构清楚,无低回声团块；复发率4.5%
* 中质量: 粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声团块
存在；复发率40.9%
* 低质量: 粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块存在；
复发率75%
溃疡愈合质量判断(3)
* 普通胃镜判断.EUS评估质量
S1(Sa) 红色疤痕期, 高质量21.1%(11/52例)
S2(Sb/Sc)白色疤痕期
(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕)
高质量70.4%(19/27 例)
* 溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高
溃疡愈合中胃肠激素作用
* 整个过程受EGF及EGFR调控
* 上皮(腺体)生长: EGF、TGF-a
* 肉芽组织：bFGF、VEGF、IL-GH、KCGH、HCGH、PGE、三叶 肽
* 胃肠激素主要来自局部新生的上皮细胞
* 74 例胃溃疡
* TGF-beta and TGF-beta receptor II 在愈合良好溃疡组织中呈高表达，在愈合不良溃疡组织中低表达或缺如
Shih SC; World J Gastroenterol. 2005 Jan 7;11(1):136-41.
诊 断
* 胃镜+活检
* H. pylori假阴性(停PPI至少1-2周)
* 无明显胃炎--NSAID
* 难治性胃溃疡--胃癌
血清胃泌素测定--PPI
难治、复发溃疡治疗
有效根除Hp
改用COX-2抑制剂
有效抑制胃酸
注重溃疡愈合质量
推荐的根除Hp治疗方案
推荐的根除Hp治疗方案
* 547 例患者
* levofloxacin + amoxicillin + PPI(LAP)
* bismuth + tetracycline + metronidazole + PPI (BTMP)
* LAP优于BTMP
* LAP 10天和7天Hp根除率87%和68%
* 500mg/qd=250mg bid
Saad AJ, Am J Gastroenterol. 2006 Mar;101(3):488-96.
若治疗失败，建议行药敏试验，以避免使用Hp耐药的抗生素。
* 1周 四联疗法： omeprazole, bismuth, doxycycline and amoxicillin
* 1周 三联疗法：omeprazole, amoxicillin and levofloxacin or clarithromycin.
* 根除率： 92% 和 80%
Cammarota G, Aliment Pharmacol Ther. 2004 Apr 1;19(7):789-95.
影响PPI疗效的因素
* 生物利用度
* 食物
* 药物代谢-肝细胞色素系统(CYP2C同功酶)
* 胃酸高分泌
* 药物抵抗
* 胃酸和胃内PH测定
* 溃疡愈合： pH > 4 超过 90% --减少酸暴露，胃蛋白酶产生
* pH < 2--溃疡不愈合
胃粘膜保护作用对溃疡愈合质量
影响的临床研究
观察内容(1)
胃镜直视下观察指标：
* 溃疡部位(胃体、胃角、胃窦)
* 溃疡瘢痕期获得率，包括：
溃疡S2期获得率
溃疡S期(S1期+ S2期)获得率
* H.pylori感染状况：
应用尿素酶试验，分阳性或阴性
观察内容(2)
内镜超声下观察指标
* 溃疡大小，包括：治疗前溃疡直径(D1)
治疗6周后溃疡直径(D2)
* 治疗6周后溃疡直径缩小率，其计算公式如下：
治疗6周后溃疡直径缩小率＝(D1-D2)/D1×100%
* 治疗前胃溃疡肌层破损长度(L1)
溃疡低回声总面积(A1)
治疗6周后胃溃疡肌层破损长度(L2)
溃疡低回声总面积(A2)；
* 治疗6周后溃疡肌层破损长度缩小率
溃疡低回声总面积缩小率，其计算公式如下：
溃疡肌层破损长度缩小率＝(L1-L2)/L1×100%
溃疡低回声总面积缩小率＝(A1-A2)/A1×100%
结 语
* 难治性和复发性溃疡和多种因素有关
特别是Hp和NSAID
* 对于顽固性溃疡要注意排除其他病因
* 治疗：重视溃疡愈合质量
*
难治性和复发性溃疡病的治疗进展
* 中国人溃疡病年发病率 0.84‰
* 溃疡愈合率：90%
* 5%-10% 溃疡延迟愈合, 不愈合或复发频繁
难治性溃疡的定义
* 标准剂量H2-RA或PPI正规治疗
GU:H2-RA x 3月，PPI x 8周
DU:H2-RA x 2月，PPI x 6周
* 溃疡不愈，愈合缓慢，复发频繁
溃疡难治的可能因素
*Hp毒力和致病性被揭示
--确认是慢性胃炎、溃疡病的主要病因--胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素--根除H.pylori已达成共识
持续Hp感染
* Hp耐药
* 顺从性差
* 方案不对，疗程剂量不足
* 临床分离Hp菌株：347
克拉霉素耐药率： 13%
甲硝唑耐药率：25%
阿莫西林耐药率：0.9%
Duck WM, Emerg Infect Dis 10(6):1088-1094, 2004
全球抗生素耐药现状
* 克拉霉素 (5-25%)
* 甲硝唑 (发展中国家50-80% )
* 四环素 (0-5%)
* 阿莫西林(0-1%)
WGO-OMGE 临床指南2006
全国Hp耐药流行病学调查
* 全国17个中心
* 共入组910例
* Hp对克拉霉素耐药率24.9%
* 甲硝唑72.2%
* 阿莫西林3.1%
Hp根除率和血清抗体检测
* LCA组为82.9%
* LCM组69.4%
* 血清抗体检测结果：CagA-IgG78.0%
Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%
Hp耐药菌株对根除治疗的影响
Hp耐药菌株对根除治疗的影响
* 67 H. pylori 菌株
* 克拉霉素和甲硝唑耐药率：91% and 82.1%
* 两者耐药：77.6%
* 阿莫西林和四环素耐药率：0
* 78%对左氧氟沙星敏感
Branca G, Int J Antimicrob Agents. 2004 Nov;24(5):433-8.
* 94 例两次根除失败
* 克拉霉素和甲硝唑耐药率：95% and 100%
* 左氧氟沙星：31%
* 阿莫西林和四环素耐药率：0
Cammarota G, Aliment Pharmacol Ther. 2004 Apr 1;19(7):789-95.
依 从 性
* 93 例Hp感染患者
* 服药>60%-Hp根除率96%
* 服药<60%-Hp根除率69%
Graham DY; Gastroenterology 1992 Feb;102(2):493-6.
非Hp相关性溃疡
* 服用 NSAID
* H. pylori 试验假阴性
* 遗传易感性
* 胃酸分泌过多(特发性，胃泌素瘤)
* 非消化性溃疡：胃癌，克罗恩病
* 年龄?65岁：UGIB最密切因素
* 既往消化性溃疡或并发症史
* 大剂量，联合服用NSAIDs
* 同时服用激素
* 频繁换用不同NSAIDs药
* NSAIDs合用小剂量阿斯匹林
* 难治性溃疡60 例
* 对照组(非难治性溃疡)54例
* 难治性溃疡组40% 服用NSAID(P < 0.006)
* 血小板环氧合酶活性检测： 43.7% 隐匿性使用NSAID
Lanas AI，Gastroenterology 1995 Oct;109(4):1124-33.
Hp试验假阴性
* 近期使用抗生素或 bismuth(至少停用4周)
* PPIs (至少停用1-2周)
* 消化道出血
* 取样本过少
胃酸分泌过多
*特发性
* 胃窦G细胞增生
*胃泌素瘤
* 任何难治性和复发性溃疡需排除胃泌素瘤
JAMES L. Digestive Diseases and Sciences,2005;50:1999-2008
血清胃泌素升高的原因
* 胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明显升高
* 继发性高胃泌素血症(萎缩性胃炎)
* 特发性胃酸增多：(餐后胃酸增多，胃排空加快)
* 使用PPI
* 胰泌素刺激试验有助于鉴别
危险因素
* 2416 例患者
* H. pylori感染 (odds ratio [OR], 4.3;
95% CI, 2.2-8.3)
* 吸烟 (OR, 3.8; CI, 1.7-9.8)
* 应急 (OR, 3.0; CI, 1.4-6.6)
Rosenstock S, Gut 2003；52(2):186-193
复发性溃疡
溃疡复发的影响因素
* Hp，NSAID
* 愈合质量
* 并发症
* 难治性溃疡
* 严重疤痕形成
溃疡病治疗现状
* 11983例调查溃疡病年患病率0.84‰
* 溃疡病平均愈合率86%---95%左右
* HP根除后溃疡年复发率6.45%
* HP阳性溃疡年复发率达23.33%
SI JMJournal of Zhejiang University (SCIENCE) 2000;1:227-228
姒健敏 中华内科杂志 2000;39:153-155
溃疡愈合质量
溃疡愈合质量概念
* 1990年，Tarnawski.
所谓愈合的实验性胃溃疡事实存在着许多组织学
和超微结构异常
* 1990年末，Tarnawski.
首次提出溃疡愈合质量的概念：
认为溃疡愈合不仅需粘膜缺失的修复，更需要粘膜下组织结构的修复重建
影响溃疡愈合质量的因素
* H.pylori感染
* 胃肠激素
* 严重疤痕
* 粘膜血流减少
* 抗溃疡药物使用不当
溃疡愈合质量判断(2)
* EUS 判断. 一年随访复发率
* 高质量: 粘膜厚度正常,粘膜下结构清楚,无低回声团块；复发率4.5%
* 中质量: 粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声团块
存在；复发率40.9%
* 低质量: 粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块存在；
复发率75%
溃疡愈合质量判断(3)
* 普通胃镜判断.EUS评估质量
S1(Sa) 红色疤痕期, 高质量21.1%(11/52例)
S2(Sb/Sc)白色疤痕期
(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕)
高质量70.4%(19/27 例)
* 溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高
溃疡愈合中胃肠激素作用
* 整个过程受EGF及EGFR调控
* 上皮(腺体)生长: EGF、TGF-a
* 肉芽组织：bFGF、VEGF、IL-GH、KCGH、HCGH、PGE、三叶 肽
* 胃肠激素主要来自局部新生的上皮细胞
* 74 例胃溃疡
* TGF-beta and TGF-beta receptor II 在愈合良好溃疡组织中呈高表达，在愈合不良溃疡组织中低表达或缺如
Shih SC; World J Gastroenterol. 2005 Jan 7;11(1):136-41.
诊 断
* 胃镜+活检
* H. pylori假阴性(停PPI至少1-2周)
* 无明显胃炎--NSAID
* 难治性胃溃疡--胃癌
血清胃泌素测定--PPI
难治、复发溃疡治疗
有效根除Hp
改用COX-2抑制剂
有效抑制胃酸
注重溃疡愈合质量
推荐的根除Hp治疗方案
推荐的根除Hp治疗方案
* 547 例患者
* levofloxacin + amoxicillin + PPI(LAP)
* bismuth + tetracycline + metronidazole + PPI (BTMP)
* LAP优于BTMP
* LAP 10天和7天Hp根除率87%和68%
* 500mg/qd=250mg bid
Saad AJ, Am J Gastroenterol. 2006 Mar;101(3):488-96.
若治疗失败，建议行药敏试验，以避免使用Hp耐药的抗生素。
* 1周 四联疗法： omeprazole, bismuth, doxycycline and amoxicillin
* 1周 三联疗法：omeprazole, amoxicillin and levofloxacin or clarithromycin.
* 根除率： 92% 和 80%
Cammarota G, Aliment Pharmacol Ther. 2004 Apr 1;19(7):789-95.
影响PPI疗效的因素
* 生物利用度
* 食物
* 药物代谢-肝细胞色素系统(CYP2C同功酶)
* 胃酸高分泌
* 药物抵抗
* 胃酸和胃内PH测定
* 溃疡愈合： pH > 4 超过 90% --减少酸暴露，胃蛋白酶产生
* pH < 2--溃疡不愈合
胃粘膜保护作用对溃疡愈合质量
影响的临床研究
观察内容(1)
胃镜直视下观察指标：
* 溃疡部位(胃体、胃角、胃窦)
* 溃疡瘢痕期获得率，包括：
溃疡S2期获得率
溃疡S期(S1期+ S2期)获得率
* H.pylori感染状况：
应用尿素酶试验，分阳性或阴性
观察内容(2)
内镜超声下观察指标
* 溃疡大小，包括：治疗前溃疡直径(D1)
治疗6周后溃疡直径(D2)
* 治疗6周后溃疡直径缩小率，其计算公式如下：
治疗6周后溃疡直径缩小率＝(D1-D2)/D1×100%
* 治疗前胃溃疡肌层破损长度(L1)
溃疡低回声总面积(A1)
治疗6周后胃溃疡肌层破损长度(L2)
溃疡低回声总面积(A2)；
* 治疗6周后溃疡肌层破损长度缩小率
溃疡低回声总面积缩小率，其计算公式如下：
溃疡肌层破损长度缩小率＝(L1-L2)/L1×100%
溃疡低回声总面积缩小率＝(A1-A2)/A1×100%
结 语
* 难治性和复发性溃疡和多种因素有关
特别是Hp和NSAID
* 对于顽固性溃疡要注意排除其他病因
* 治疗：重视溃疡愈合质量
*
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