输血不良反应及处理2.ppt
http://www.100md.com
参见附件(198KB)。
输血不良反应
二、分类
即发反应：输血期间或输血后24小时内。
按时间
迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。
免疫反应：发病与免疫因素有关。
按免疫学
非免疫反应：发病与免疫因素无关。
三、发生率
无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低。
非溶血性发热输血反应
循环负荷过重
过敏反应
迟发性溶血反应
三、预防
1.详细询问病人输血史和妊娠史，并认真
填写在输血申请单上；
2.有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质
配血，还应加用其它方法交叉配血；
3.短期内多次输血者，输血前应作抗体筛
选试验。
输血相关性急性肺损伤
一、病因
献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细
胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病
人，发生抗原抗体反应。
二、发病机制
抗体(供者)+抗原(受者)、激活补体 → 中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→ 肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。
三、症状和体征
输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓. 两肺细湿罗音(但无心力衰竭)。X线示双肺浸润。
四、预防
妊娠3次以上的女性不宜作献血者。
(但可用作洗涤红细胞)。
肺微血管栓塞
一、病因
血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。
在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径
为 170 μm的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成"输血后肺功能不全综合征"。(非大量输血不会引起此病)
二、症状
在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。
三、预防
(一)采用微孔滤器(20～40μm)除去微聚物；
(二)选用保存期短(7天内)含微聚物少的血液；
(三)选用成分输血
如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。
输血后紫癜(PTP)
本病多为妊娠过的妇女；
输血后5～10天发病；
一、病因是受血者体内有血小板特异性抗体(PIA1)。
*即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。
二、表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。
白种人群中2.1%为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。
*本病为自限性疾病，发病 5～10天后恢复，故报道较少。
三、治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。
输血相关性移植物抗宿主病
(TA-GVHD)
TA-GVHD漏诊率高，疗效差，病死率〉90%。
1987年国外才首次确诊。
一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：
(一)与受血者免疫状态有关
TA-GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。
(二)与输注淋巴细胞数量有关
输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。
(三)与供受者HLA单倍型基因有关
一级亲属间(父母与子女)输血合并TA-GVHD的危险性
比非亲属间输血高11～21倍。
TA-GVHD发生机理
A2 A2
B8B8
----------
供者(HLA-A2、B8)
A2 A 3 A6A4
B 8B 14 B3B7-------------
受者1受者2
二、临床表现
症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 4～30天(平均21天)，皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。
血液辐照预防TA-GVHD
一、原理
应用血液辐照仪(器)发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的发生。
TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为"异己"而排斥。
二、需要辐照的血液
全血、红细胞、血小板、白(粒)细胞、新鲜液体血浆(新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外)。
三、适应证
严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。
输血与免疫抑制
1973年Opelz等首先报道：
输血诱发免疫耐受，降低对移植器官的排斥反应，提高异体肾移植的存活率。
多数研究表明：
反复多次输血 →免疫调节作用(免疫抑制)
提高移植器官存活率
促使肿瘤复发
术后感染
参与免疫调节的血液成分：白细胞、一些血浆成分。
大量证据显示：全血引起的免疫抑制较压积红细胞引起的明显为高。
可能机制：
⑴非特异性免疫抑制
主要是输血引起免疫调节因子的改变。
白细胞介素-2(IL-2)
强有力的免疫调节剂
前列腺素E2(PGE2)
IL-2：主要由TH产生，功能： ①参与B细胞的激活和增殖
②Tc的产生
③增强NK细胞的活性
PGE2：
功能：①减少巨噬细胞Ⅱ类抗原的表达和
抗原提呈功能；
②抑制IL-2的产生；
③降低靶细胞对IL-2的应答。
输血后
淋巴细胞单核细胞
IL-2↓ PGE2↑
B细胞激活和增殖障碍IL-2↓
抗体↓，NK细胞活性↓靶细胞对其应答
免疫抑制
减少排斥反应 肿瘤复发率
提高移植物的存活率 术后感染率提高
⑵特异性免疫抑制
①输血引起封闭抗体的产生：
这种抗体可通过激活抑制性细胞或封闭淋巴细胞上的抗原特异性受体，从而影响机体的免疫功能。
②抗独特型抗体介导：
输血后机体可能产生抗独特型抗体，此类抗体可与T细胞受体结合，阻断T细胞对移植物抗原的识别；又可激活TS细胞，从而抑制TH与TC细胞的增殖反应。
还有一些学者认为：
输血使机体单核-巨噬细胞系统的功能负荷过重，铁盐可导致大部分免疫功能改变。
一次输血：一过性。
多次反复：累积作用，长期持续存在。
输血对血液肿瘤免疫功能的影响过去报道较少。
Freigerg等对儿童急性淋巴细胞白血病研究中发现：
输血量与治疗失败率、长期无病生存率密切相关；
输血量 >7U者，无病生存率明显降低。
另一资料报道：输血降低肿瘤病人的存活率。
输血量的中位数为2U，其中很多病人只接受了1U的血液。
国内一项实验也研究了输血对结肠癌病人术后免疫功能的影响，结果显示输血对T淋巴细胞免疫系统和红细胞免疫系统均产生抑制作用，提示输血可能增加病人术后肿瘤的复发。
Tartter等用多因素方差分析方法分析了直肠癌病人的输血和术后感染率的关系,结果两者显著正相关,并呈量效关系.
一些实验也证实：
少量输血无提高肿瘤复发的危险；
但输血量较大，则肿瘤复发和感染↑。
这些结果提示：不必完全回避输血，只需限制输血次数和总输血量。
一项研究表明：
输1U全血增加肿瘤复发危险和输4U(或更多浓缩红细胞)的危险相当。
输全血可增加免疫抑制的危险，应积极开展成分输血。
有条件的情况下应开展自身输血。
细菌污染性输血反应
污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在2～6℃生长受到抑制，少数嗜冷菌可在2～6℃生长，特别危险。
嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。
一、病因
㈠保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；
㈡采血或成分制备中无菌操作不严格；
㈢献血者有菌血症(有局部感染灶)；
㈣血液贮存温度过高(要求4±2℃)；
㈤血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。
二、临床表现
轻者以发热为主。
重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。
三、诊断
㈠取血袋剩余血直接涂片和找细菌(阴性不能排除)；
㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；(4℃、22 ℃ 和37 ℃ )，二者细菌一致可确诊。
发生输血不良反应时的处理程序
(一)发生输血反应后(特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应)
1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；
2、采病人血及血袋中剩余血(最好和血袋一起)
送血库检测分析；
3、留取反应后第一次尿送检(急性溶血性输血
反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白)；
4、抢救；
5、指导血库技术人员设计检测分析程序。
临床上常常忽略的是：
1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球
蛋白试验的检测；
2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。
(二)血库收到输血反应的样本后，应当立即分析：
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记
录；
2、复核患者ABO血型(输血前留置样本，反
应后采集的样本)；
3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩
余血的ABO血型 ；
4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配
血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法(或
凝聚胺法、酶法)；
5、患者输血前样本Rh血型(尤其D、E)检定；
6、抗体筛选，抗体鉴定；
7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养(分别在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厌氧菌培养)。
检测输血反应的技术、设备并无特殊要求，但试剂要齐全并符合质量标准，包括ABO，Rh(特别是抗-D，-E)定型血清，试剂A、B、O红细胞，抗球蛋白(或凝聚胺、酶)，抗体筛选细胞(可用3～5个O型人红细胞混合代替)，抗体鉴定谱细胞(panel cells)。
* ABO定型要采用抗-AB血清，要同时作反定型。
IgG凝集红细胞示意图
IgG 在盐水介质中凝集抗原位点多的红细胞
IgG凝集红细胞示意图
IgG 在盐水介质中一般不产生凝集
IgM抗体凝集红细胞示意图
IgGM在盐水介质中产生凝集
抗球蛋白试验
抗球蛋白
红细胞间的距离缩短， IgG产生凝集
酶处理、凝聚胺
下列情况可影响血型鉴定：
* 自身免疫性溶血性贫血，多发性骨髓，A/G倒置或其它血浆蛋白异常的患者常常Rh ，甚至ABO血型的检定受干扰；
* 输注右旋糖酐后会干扰血型检定；
* 感染导致"类B抗原"，冷凝集素......干扰血型判定；
* 白血病，MDS(骨髓增生异常综合征)患者血型抗原减弱导致误定血型；
*婴儿〈1岁时，血型抗原发育不全，ABO抗体效价低，影响ABO正、反定型；
*老人，大量输液的患者，血浆蛋白低下等ABO抗体很弱，罕见无ABO抗体等情况会影响ABO反定型结果；
*患者血样本中含供者血(输血反应后短期内采集的样本)时影响血型判定；
*造血干细胞移植(骨髓移植、脐血移植或异基因 外周血干细胞移植)后的"嵌合体"到转化到供者血型的 过程 。......（后略) ......
输血不良反应
二、分类
即发反应：输血期间或输血后24小时内。
按时间
迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。
免疫反应：发病与免疫因素有关。
按免疫学
非免疫反应：发病与免疫因素无关。
三、发生率
无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低。
非溶血性发热输血反应
循环负荷过重
过敏反应
迟发性溶血反应
三、预防
1.详细询问病人输血史和妊娠史，并认真
填写在输血申请单上；
2.有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质
配血，还应加用其它方法交叉配血；
3.短期内多次输血者，输血前应作抗体筛
选试验。
输血相关性急性肺损伤
一、病因
献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细
胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病
人，发生抗原抗体反应。
二、发病机制
抗体(供者)+抗原(受者)、激活补体 → 中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→ 肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。
三、症状和体征
输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓. 两肺细湿罗音(但无心力衰竭)。X线示双肺浸润。
四、预防
妊娠3次以上的女性不宜作献血者。
(但可用作洗涤红细胞)。
肺微血管栓塞
一、病因
血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。
在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径
为 170 μm的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成"输血后肺功能不全综合征"。(非大量输血不会引起此病)
二、症状
在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。
三、预防
(一)采用微孔滤器(20～40μm)除去微聚物；
(二)选用保存期短(7天内)含微聚物少的血液；
(三)选用成分输血
如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。
输血后紫癜(PTP)
本病多为妊娠过的妇女；
输血后5～10天发病；
一、病因是受血者体内有血小板特异性抗体(PIA1)。
*即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。
二、表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。
白种人群中2.1%为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。
*本病为自限性疾病，发病 5～10天后恢复，故报道较少。
三、治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。
输血相关性移植物抗宿主病
(TA-GVHD)
TA-GVHD漏诊率高，疗效差，病死率〉90%。
1987年国外才首次确诊。
一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：
(一)与受血者免疫状态有关
TA-GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。
(二)与输注淋巴细胞数量有关
输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。
(三)与供受者HLA单倍型基因有关
一级亲属间(父母与子女)输血合并TA-GVHD的危险性
比非亲属间输血高11～21倍。
TA-GVHD发生机理
A2 A2
B8B8
----------
供者(HLA-A2、B8)
A2 A 3 A6A4
B 8B 14 B3B7-------------
受者1受者2
二、临床表现
症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 4～30天(平均21天)，皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。
血液辐照预防TA-GVHD
一、原理
应用血液辐照仪(器)发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的发生。
TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为"异己"而排斥。
二、需要辐照的血液
全血、红细胞、血小板、白(粒)细胞、新鲜液体血浆(新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外)。
三、适应证
严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。
输血与免疫抑制
1973年Opelz等首先报道：
输血诱发免疫耐受，降低对移植器官的排斥反应，提高异体肾移植的存活率。
多数研究表明：
反复多次输血 →免疫调节作用(免疫抑制)
提高移植器官存活率
促使肿瘤复发
术后感染
参与免疫调节的血液成分：白细胞、一些血浆成分。
大量证据显示：全血引起的免疫抑制较压积红细胞引起的明显为高。
可能机制：
⑴非特异性免疫抑制
主要是输血引起免疫调节因子的改变。
白细胞介素-2(IL-2)
强有力的免疫调节剂
前列腺素E2(PGE2)
IL-2：主要由TH产生，功能： ①参与B细胞的激活和增殖
②Tc的产生
③增强NK细胞的活性
PGE2：
功能：①减少巨噬细胞Ⅱ类抗原的表达和
抗原提呈功能；
②抑制IL-2的产生；
③降低靶细胞对IL-2的应答。
输血后
淋巴细胞单核细胞
IL-2↓ PGE2↑
B细胞激活和增殖障碍IL-2↓
抗体↓，NK细胞活性↓靶细胞对其应答
免疫抑制
减少排斥反应 肿瘤复发率
提高移植物的存活率 术后感染率提高
⑵特异性免疫抑制
①输血引起封闭抗体的产生：
这种抗体可通过激活抑制性细胞或封闭淋巴细胞上的抗原特异性受体，从而影响机体的免疫功能。
②抗独特型抗体介导：
输血后机体可能产生抗独特型抗体，此类抗体可与T细胞受体结合，阻断T细胞对移植物抗原的识别；又可激活TS细胞，从而抑制TH与TC细胞的增殖反应。
还有一些学者认为：
输血使机体单核-巨噬细胞系统的功能负荷过重，铁盐可导致大部分免疫功能改变。
一次输血：一过性。
多次反复：累积作用，长期持续存在。
输血对血液肿瘤免疫功能的影响过去报道较少。
Freigerg等对儿童急性淋巴细胞白血病研究中发现：
输血量与治疗失败率、长期无病生存率密切相关；
输血量 >7U者，无病生存率明显降低。
另一资料报道：输血降低肿瘤病人的存活率。
输血量的中位数为2U，其中很多病人只接受了1U的血液。
国内一项实验也研究了输血对结肠癌病人术后免疫功能的影响，结果显示输血对T淋巴细胞免疫系统和红细胞免疫系统均产生抑制作用，提示输血可能增加病人术后肿瘤的复发。
Tartter等用多因素方差分析方法分析了直肠癌病人的输血和术后感染率的关系,结果两者显著正相关,并呈量效关系.
一些实验也证实：
少量输血无提高肿瘤复发的危险；
但输血量较大，则肿瘤复发和感染↑。
这些结果提示：不必完全回避输血，只需限制输血次数和总输血量。
一项研究表明：
输1U全血增加肿瘤复发危险和输4U(或更多浓缩红细胞)的危险相当。
输全血可增加免疫抑制的危险，应积极开展成分输血。
有条件的情况下应开展自身输血。
细菌污染性输血反应
污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在2～6℃生长受到抑制，少数嗜冷菌可在2～6℃生长，特别危险。
嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。
一、病因
㈠保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；
㈡采血或成分制备中无菌操作不严格；
㈢献血者有菌血症(有局部感染灶)；
㈣血液贮存温度过高(要求4±2℃)；
㈤血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。
二、临床表现
轻者以发热为主。
重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。
三、诊断
㈠取血袋剩余血直接涂片和找细菌(阴性不能排除)；
㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；(4℃、22 ℃ 和37 ℃ )，二者细菌一致可确诊。
发生输血不良反应时的处理程序
(一)发生输血反应后(特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应)
1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；
2、采病人血及血袋中剩余血(最好和血袋一起)
送血库检测分析；
3、留取反应后第一次尿送检(急性溶血性输血
反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白)；
4、抢救；
5、指导血库技术人员设计检测分析程序。
临床上常常忽略的是：
1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球
蛋白试验的检测；
2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。
(二)血库收到输血反应的样本后，应当立即分析：
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记
录；
2、复核患者ABO血型(输血前留置样本，反
应后采集的样本)；
3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩
余血的ABO血型 ；
4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配
血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法(或
凝聚胺法、酶法)；
5、患者输血前样本Rh血型(尤其D、E)检定；
6、抗体筛选，抗体鉴定；
7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养(分别在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厌氧菌培养)。
检测输血反应的技术、设备并无特殊要求，但试剂要齐全并符合质量标准，包括ABO，Rh(特别是抗-D，-E)定型血清，试剂A、B、O红细胞，抗球蛋白(或凝聚胺、酶)，抗体筛选细胞(可用3～5个O型人红细胞混合代替)，抗体鉴定谱细胞(panel cells)。
* ABO定型要采用抗-AB血清，要同时作反定型。
IgG凝集红细胞示意图
IgG 在盐水介质中凝集抗原位点多的红细胞
IgG凝集红细胞示意图
IgG 在盐水介质中一般不产生凝集
IgM抗体凝集红细胞示意图
IgGM在盐水介质中产生凝集
抗球蛋白试验
抗球蛋白
红细胞间的距离缩短， IgG产生凝集
酶处理、凝聚胺
下列情况可影响血型鉴定：
* 自身免疫性溶血性贫血，多发性骨髓，A/G倒置或其它血浆蛋白异常的患者常常Rh ，甚至ABO血型的检定受干扰；
* 输注右旋糖酐后会干扰血型检定；
* 感染导致"类B抗原"，冷凝集素......干扰血型判定；
* 白血病，MDS(骨髓增生异常综合征)患者血型抗原减弱导致误定血型；
*婴儿〈1岁时，血型抗原发育不全，ABO抗体效价低，影响ABO正、反定型；
*老人，大量输液的患者，血浆蛋白低下等ABO抗体很弱，罕见无ABO抗体等情况会影响ABO反定型结果；
*患者血样本中含供者血(输血反应后短期内采集的样本)时影响血型判定；
*造血干细胞移植(骨髓移植、脐血移植或异基因 外周血干细胞移植)后的"嵌合体"到转化到供者血型的 过程 。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：