肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(585KB)。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
首都医科大学附属北京朝阳医院
北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所
王 辰
名词与定义
? 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)
? 肺血栓栓塞症
(pumonary thromboembolism，PTE)
? 肺梗死(pulmonary infarction，PI)
? 深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis，DVT)
? 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
(venous thromboembolism，VTE)
? 肺动脉原位血栓形成
(insitupulmonary thrombosis)
流行病学
- 发病率分析
? 国际
? 国内
- 临床漏诊与误诊情况分析
- 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓
- 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
危险因素
? 原发性：遗传变异引起
- V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏......
? 继发性：继发于某种临床情况
- 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征......
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
病理与病理生理
病理与病理生理
? PTE的血栓来源
- 下腔静脉径路：最多见
- 上腔静脉径路：有增多
- 右心腔
DVT与PTE
PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT
病理与病理生理
? 栓塞部位
- 多发多于单发, 双侧多于单侧；
- 下肺多于上肺，右侧多于左侧
-- 缘何多发？--关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观
病理与病理生理
? 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素
◆神经体液因素--关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响
- 右心后负荷增加
- 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克
- 室间隔左移，左心功能受抑制
- 冠脉供血动力学状态改变
- 心肌供氧及氧代谢状态改变
- 心肌梗塞的可能性
- 瓣膜功能状态异常
- 卵圆孔开放问题
病理与病理生理
? 对肺及呼吸功能的影响
- V/Q比例失调，肺泡死腔增加
- 支气管痉挛
- 肺表面活性物质减少
- 肺不张/出血性肺不张
- 肺梗死--缘何肺梗死不易发生？其意义？
- 胸腔积液
- 肺内右向左分流
- 氧合功能障碍
- 通气过度或通气不足
栓子的大小和数量
多发栓子的递次栓塞间隔
基础心肺贮备功能
个体反应差异
血栓溶解快慢--影响临床过程与结果
临床征象与诊断
? 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
- 呼吸困难及气促(80%-90%)
- 胸痛：胸膜炎性胸痛(40%-70%)
心绞痛样疼痛(4%-12%)
- 晕厥(11%-20%)
- 烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)
- 咯血(11%-30%)
- 咳嗽(20%-37%)
- 心悸(10%-18%)
临床征象与诊断
? 体征
- 呼吸急促(70%)
- 心动过速(30%-40%)
- 血压变化，重者可出现血压下降、休克
- 发热(43%)
- 颈静脉充盈或异常搏动(12%)
- 哮鸣音(5%)，细湿罗音(18%-51%)
- 呼吸音减低
- 胸腔积液的相应体征(24%-30%)
- P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
PTE的临床表现分型
? "不能解释"的呼吸困难型
? 急性肺原性心脏病型
? 猝死型
? 肺梗死型
? 慢性栓塞性肺动脉高压型
临床征象与诊断
? 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
- 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛--注意测量双侧大小腿周径
- 浅静脉扩张
- 皮肤色素沉着
- 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
临床征象与诊断
? 动脉血气分析
? 心电图
? 胸部X线平片
? 超声心动图
? 血浆D - 二聚体(D-dimer)：排除价值
? 核素肺通气/灌注扫描
? 螺旋/电子束CTPA
? 磁共振成像(MRPA)
? 肺动脉造影(PAA)
ECG 示SIQIIITIIIRBBB
ECG 示V1-V4导T波倒置
CTA：
左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸
临床征象与诊断
? DVT的辅助检查--与PTE检查同时进行
- 静脉超声检查
- CTV
- MRV
- 肢体阻抗容积图(IPG)
- 放射性核素静脉造影
- X-线静脉造影
诊断方案
? 根据临床情况疑诊PTE
- 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG
- D-Dimer检测
- 超声检查：心脏，下肢静脉
? 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
- 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA
? 寻找PTE-DVT的成因和危险因素(求因)
急性PTE的临床诊断分型
- 大面积PTE(massive PTE)
病理生理标准：SBP<90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间>15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段
- 非大面积PTE(non-massive PTE)
? 次大面积PTE(submassive PTE)
- 超声心动图标准：右室壁运动幅度<5mm，RV径/LV径>0.6
- 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
关于PTE诊断的"灰区"
- 何为PTE诊断的"灰区"(gray zone)
- 临床高度怀疑
- 缺乏确诊依据
- 处理原则
- "宁信其有，勿信其无"
- 没有禁忌证，就是抗凝的适应证
关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断
? 病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性
? 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压
? 右心肥厚与进行性右心功能不全
? 肺动脉内血栓形态学表现
? 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别
急性PTE的治疗
? 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
? 呼吸循环支持治疗
吸氧
呼吸支持 无创；勿做气管切开
血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺
液体负荷疗法
急性PTE的治疗--溶栓
? 溶栓治疗
- 适应证：大面积PTE。 次大面积PTE±
- 溶栓时间窗：14天，30天
- 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
- 禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血
相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，...
急性PTE的治疗--溶栓
? 具体溶栓方法
- 溶栓药物及用法
? UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续
静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。
? SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续
静滴24h。 SK半年内不宜复用。
? rtPA：50～100mg持续静滴2h。
- 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
- 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
急性PTE的治疗--溶栓
? 关于再次溶栓问题
急性PTE的治疗--抗凝
? 抗凝治疗
抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林
- 肝素推荐用法：
? 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；
? 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。
- 使用肝素的时机
? 疑诊PTE时，即开始使用
? UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用
? rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。
急性PTE的治疗--抗凝
- 肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml
- 肝素的调整方法
APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间(h)
测基础APTT见前4-6
APTT<35s(<1.2)80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6
APTT35~45s(1.2-1.5) 40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6
APTT46~70s(1.5-2.3) 无需调整剂量6
APTT71~90s(2.3-3.0) 减少静滴剂量2IU/kg/h6
APTT>90s(>3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6
- 肝素的副反应：出血，HIT
急性PTE的治疗--抗凝
? 抗凝治疗
- 低分子肝素推荐用法：
? 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。
? 不同低分子肝素剂量不同。
名称使用方法
alteparin钠200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000 IU
enoxaparin钠1mg/kg 皮下注射，1次/12h
(克赛)1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mg
nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h
(速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100 IU
tinzaparin钠175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日
急性PTE的治疗--抗凝
- 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂
- 华法林：
? 使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用
肝素达有效治疗水平后加用
初始剂量3~5mg/d，依INR调节
与肝素/低分子肝素重叠至少4~5d
INR连续二天达2后停用。
? 监测方法：PT-INR
? 持续应用时间：视致栓原因。通常>3～6个月
? 禁忌证及并发症
急性PTE的治疗
? 肺动脉血栓切除术
- 适应证及标准。 手术死亡率高。
? 介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要适用于溶栓治疗禁忌证者
? 腔静脉滤器
- 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症
- 充分抗凝后仍反复发生PTE
- 近端高危血栓溶栓治疗前
- 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE
- 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例
慢性栓塞性肺动脉高压的治疗
? 肺动脉血栓切除及内膜剥脱术
? 介入治疗：待评价
? 口服华法林
? 置入腔静脉滤器
? 使用血管扩张剂
? 心力衰竭的治疗
DVT-PTE的预防
? 机械预防措施
- 加压弹力袜
- 间歇序贯充气泵
- 腔静脉滤器
? 药物预防措施
- 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林
? 对重点高危人群制订相应的预防方案。
目前临床诊治中存在的问题
? 对高危人群无预防意识，无诊断意识
? 诊断程序不合理
? 对DVT诊治意识不强
? 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存
? 辅助检查不达要求
? 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节
? 低分子肝素不按体重用药
? 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓--亟需加以规范
-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-
? American Thoracic Society.The diagnostic approach to acute venous thromboembolism.Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066.
? European Society of Cardiology.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336......（后略) ......
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
首都医科大学附属北京朝阳医院
北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所
王 辰
名词与定义
? 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)
? 肺血栓栓塞症
(pumonary thromboembolism，PTE)
? 肺梗死(pulmonary infarction，PI)
? 深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis，DVT)
? 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
(venous thromboembolism，VTE)
? 肺动脉原位血栓形成
(insitupulmonary thrombosis)
流行病学
- 发病率分析
? 国际
? 国内
- 临床漏诊与误诊情况分析
- 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓
- 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
危险因素
? 原发性：遗传变异引起
- V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏......
? 继发性：继发于某种临床情况
- 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征......
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
病理与病理生理
病理与病理生理
? PTE的血栓来源
- 下腔静脉径路：最多见
- 上腔静脉径路：有增多
- 右心腔
DVT与PTE
PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT
病理与病理生理
? 栓塞部位
- 多发多于单发, 双侧多于单侧；
- 下肺多于上肺，右侧多于左侧
-- 缘何多发？--关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观
病理与病理生理
? 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素
◆神经体液因素--关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响
- 右心后负荷增加
- 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克
- 室间隔左移，左心功能受抑制
- 冠脉供血动力学状态改变
- 心肌供氧及氧代谢状态改变
- 心肌梗塞的可能性
- 瓣膜功能状态异常
- 卵圆孔开放问题
病理与病理生理
? 对肺及呼吸功能的影响
- V/Q比例失调，肺泡死腔增加
- 支气管痉挛
- 肺表面活性物质减少
- 肺不张/出血性肺不张
- 肺梗死--缘何肺梗死不易发生？其意义？
- 胸腔积液
- 肺内右向左分流
- 氧合功能障碍
- 通气过度或通气不足
栓子的大小和数量
多发栓子的递次栓塞间隔
基础心肺贮备功能
个体反应差异
血栓溶解快慢--影响临床过程与结果
临床征象与诊断
? 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
- 呼吸困难及气促(80%-90%)
- 胸痛：胸膜炎性胸痛(40%-70%)
心绞痛样疼痛(4%-12%)
- 晕厥(11%-20%)
- 烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)
- 咯血(11%-30%)
- 咳嗽(20%-37%)
- 心悸(10%-18%)
临床征象与诊断
? 体征
- 呼吸急促(70%)
- 心动过速(30%-40%)
- 血压变化，重者可出现血压下降、休克
- 发热(43%)
- 颈静脉充盈或异常搏动(12%)
- 哮鸣音(5%)，细湿罗音(18%-51%)
- 呼吸音减低
- 胸腔积液的相应体征(24%-30%)
- P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
PTE的临床表现分型
? "不能解释"的呼吸困难型
? 急性肺原性心脏病型
? 猝死型
? 肺梗死型
? 慢性栓塞性肺动脉高压型
临床征象与诊断
? 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
- 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛--注意测量双侧大小腿周径
- 浅静脉扩张
- 皮肤色素沉着
- 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
临床征象与诊断
? 动脉血气分析
? 心电图
? 胸部X线平片
? 超声心动图
? 血浆D - 二聚体(D-dimer)：排除价值
? 核素肺通气/灌注扫描
? 螺旋/电子束CTPA
? 磁共振成像(MRPA)
? 肺动脉造影(PAA)
ECG 示SIQIIITIIIRBBB
ECG 示V1-V4导T波倒置
CTA：
左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸
临床征象与诊断
? DVT的辅助检查--与PTE检查同时进行
- 静脉超声检查
- CTV
- MRV
- 肢体阻抗容积图(IPG)
- 放射性核素静脉造影
- X-线静脉造影
诊断方案
? 根据临床情况疑诊PTE
- 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG
- D-Dimer检测
- 超声检查：心脏，下肢静脉
? 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
- 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA
? 寻找PTE-DVT的成因和危险因素(求因)
急性PTE的临床诊断分型
- 大面积PTE(massive PTE)
病理生理标准：SBP<90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间>15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶或≥7个肺段
- 非大面积PTE(non-massive PTE)
? 次大面积PTE(submassive PTE)
- 超声心动图标准：右室壁运动幅度<5mm，RV径/LV径>0.6
- 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
关于PTE诊断的"灰区"
- 何为PTE诊断的"灰区"(gray zone)
- 临床高度怀疑
- 缺乏确诊依据
- 处理原则
- "宁信其有，勿信其无"
- 没有禁忌证，就是抗凝的适应证
关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断
? 病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性
? 肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压
? 右心肥厚与进行性右心功能不全
? 肺动脉内血栓形态学表现
? 与非血栓性肺动脉阻塞鉴别
急性PTE的治疗
? 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
? 呼吸循环支持治疗
吸氧
呼吸支持 无创；勿做气管切开
血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺
液体负荷疗法
急性PTE的治疗--溶栓
? 溶栓治疗
- 适应证：大面积PTE。 次大面积PTE±
- 溶栓时间窗：14天，30天
- 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
- 禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血
相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，...
急性PTE的治疗--溶栓
? 具体溶栓方法
- 溶栓药物及用法
? UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续
静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。
? SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续
静滴24h。 SK半年内不宜复用。
? rtPA：50～100mg持续静滴2h。
- 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
- 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
急性PTE的治疗--溶栓
? 关于再次溶栓问题
急性PTE的治疗--抗凝
? 抗凝治疗
抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林
- 肝素推荐用法：
? 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；
? 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。
- 使用肝素的时机
? 疑诊PTE时，即开始使用
? UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用
? rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。
急性PTE的治疗--抗凝
- 肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml
- 肝素的调整方法
APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间(h)
测基础APTT见前4-6
APTT<35s(<1.2)80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6
APTT35~45s(1.2-1.5) 40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6
APTT46~70s(1.5-2.3) 无需调整剂量6
APTT71~90s(2.3-3.0) 减少静滴剂量2IU/kg/h6
APTT>90s(>3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6
- 肝素的副反应：出血，HIT
急性PTE的治疗--抗凝
? 抗凝治疗
- 低分子肝素推荐用法：
? 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。
? 不同低分子肝素剂量不同。
名称使用方法
alteparin钠200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000 IU
enoxaparin钠1mg/kg 皮下注射，1次/12h
(克赛)1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mg
nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h
(速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100 IU
tinzaparin钠175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日
急性PTE的治疗--抗凝
- 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂
- 华法林：
? 使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用
肝素达有效治疗水平后加用
初始剂量3~5mg/d，依INR调节
与肝素/低分子肝素重叠至少4~5d
INR连续二天达2后停用。
? 监测方法：PT-INR
? 持续应用时间：视致栓原因。通常>3～6个月
? 禁忌证及并发症
急性PTE的治疗
? 肺动脉血栓切除术
- 适应证及标准。 手术死亡率高。
? 介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要适用于溶栓治疗禁忌证者
? 腔静脉滤器
- 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症
- 充分抗凝后仍反复发生PTE
- 近端高危血栓溶栓治疗前
- 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE
- 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例
慢性栓塞性肺动脉高压的治疗
? 肺动脉血栓切除及内膜剥脱术
? 介入治疗：待评价
? 口服华法林
? 置入腔静脉滤器
? 使用血管扩张剂
? 心力衰竭的治疗
DVT-PTE的预防
? 机械预防措施
- 加压弹力袜
- 间歇序贯充气泵
- 腔静脉滤器
? 药物预防措施
- 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林
? 对重点高危人群制订相应的预防方案。
目前临床诊治中存在的问题
? 对高危人群无预防意识，无诊断意识
? 诊断程序不合理
? 对DVT诊治意识不强
? 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存
? 辅助检查不达要求
? 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节
? 低分子肝素不按体重用药
? 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓--亟需加以规范
-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-
? American Thoracic Society.The diagnostic approach to acute venous thromboembolism.Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066.
? European Society of Cardiology.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展.pdf
- 乳腺疾病的诊断与治疗.pdf
- 肾移植术后DGF伴有亚临床急性排斥反应的临床诊断与治疗体会.pdf
- 心导管术-先天性心脏病诊断与治疗(1998.周爱卿).pdf
- 休克的诊断与治疗.pdf
- 急性肺栓塞诊断与治疗指南.pdf
- 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南.pdf
- 急性间质性肺炎的诊断与治疗.PDF
- 2008-消化性溃疡诊断与治疗规范建议（黄山）.pdf
- 肺心病的诊断与治疗.pdf
- 痛性脊柱疾患的力学诊断与治疗：McKenzie方法.pdf
- 骶髂关节错位的诊断与治疗.pdf
- 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).pdf
- 子宫出血性疾病的现代诊断与治疗.pdf
- 心肌病诊断与治疗建议2007.pdf