肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt
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参见附件(585kb)。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
首都医科大学附属北京朝阳医院
北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所
王 辰
名词与定义
? 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)
? 肺血栓栓塞症
(pumonary thromboembolism，PTE)
? 肺梗死(pulmonary infarction，PI)
? 深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis，DVT)
? 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
(venous thromboembolism，VTE)
? 肺动脉原位血栓形成
(in situ pulmonary thrombosis)
流行病学
- 发病率分析
? 国际
? 国内
- 临床漏诊与误诊情况分析
- 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓
- 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
危险因素
? 原发性：遗传变异引起
- V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏......
? 继发性：继发于某种临床情况
- 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征......
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
病理与病理生理
病理与病理生理
? PTE的血栓来源
- 下腔静脉径路：最多见
- 上腔静脉径路：有增多
- 右心腔
DVT与PTE
PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT
病理与病理生理
? 栓塞部位
- 多发多于单发, 双侧多于单侧；
- 下肺多于上肺，右侧多于左侧
-- 缘何多发？--关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观
病理与病理生理
? 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素
◆神经体液因素--关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响
- 右心后负荷增加
- 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克
- 室间隔左移，左心功能受抑制
- 冠脉供血动力学状态改变
- 心肌供氧及氧代谢状态改变
- 心肌梗塞的可能性
- 瓣膜功能状态异常
- 卵圆孔开放问题
病理与病理生理
? 对肺及呼吸功能的影响
- V/Q比例失调，肺泡死腔增加
- 支气管痉挛
- 肺表面活性物质减少
- 肺不张/出血性肺不张
- 肺梗死--缘何肺梗死不易发生？其意义？
- 胸腔积液
- 肺内右向左分流
- 氧合功能障碍
- 通气过度或通气不足
栓子的大小和数量
多发栓子的递次栓塞间隔
基础心肺贮备功能
个体反应差异
血栓溶解快慢--影响临床过程与结果
临床征象与诊断
? 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
- 呼吸困难及气促(80%-90%)
- 胸痛：胸膜炎性胸痛(40%-70%)
心绞痛样疼痛(4%-12%)
- 晕厥(11%-20%)
- 烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)
- 咯血(11%-30%)
- 咳嗽(20%-37%)
- 心悸(10%-18%)
临床征象与诊断
? 体征
- 呼吸急促(70%)
- 心动过速(30%-40%)
- 血压变化，重者可出现血压下降、休克
- 发热(43%)
- 颈静脉充盈或异常搏动(12%)
- 哮鸣音(5%)，细湿罗音(18%-51%)
- 呼吸音减低
- 胸腔积液的相应体征(24%-30%)
- P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
PTE的临床表现分型
? "不能解释"的呼吸困难型
? 急性肺原性心脏病型
? 猝死型
? 肺梗死型
? 慢性栓塞性肺动脉高压型
临床征象与诊断
? 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
- 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛--注意测量双侧大小腿周径
- 浅静脉扩张
- 皮肤色素沉着
- 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
临床征象与诊断
? 动脉血气分析
? 心电图
? 胸部X线平片
? 超声心动图
? 血浆D - 二聚体(D-dimer)：排除价值
? 核素肺通气/灌注扫描
? 螺旋/电子束CTPA
? 磁共振成像(MRPA)
? 肺动脉造影(PAA)
ECG 示SIQIIITIII RBBB
ECG 示V1-V4导T波倒置
CTA：
左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸
临床征象与诊断
? DVT的辅助检查--与PTE检查同时进行
- 静脉超声检查
- CTV
- MRV
- 肢体阻抗容积图(IPG)
- 放射性核素静脉造影
- X-线静脉造影
诊断方案
? 根据临床情况疑诊PTE
- 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG
- D-Dimer检测
- 超声检查：心脏，下肢静脉
? 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
- 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA
? 寻找PTE-DVT的成因和危险因素(求因)
急性PTE的临床诊断分型
- 大面积PTE(massive PTE)
病理生理标准：SBP<90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg，持续时间>15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段
- 非大面积PTE(non-massive PTE)
? 次大面积PTE(submassive PTE)
- 超声心动图标准：右室壁运动幅度<5mm，RV径/LV径>0.6
- 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
关于PTE诊断的"灰区"
- 何为PTE诊断的"灰区"(gray zone)
- 临床高度怀疑
- 缺乏确诊依据
- 处理原则
- "宁信其有，勿信其无"
- 没有禁忌证 ......
肺血栓栓塞症的诊断与治疗
首都医科大学附属北京朝阳医院
北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所
王 辰
名词与定义
? 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)
? 肺血栓栓塞症
(pumonary thromboembolism，PTE)
? 肺梗死(pulmonary infarction，PI)
? 深静脉血栓形成
(deep venous thrombosis，DVT)
? 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
(venous thromboembolism，VTE)
? 肺动脉原位血栓形成
(in situ pulmonary thrombosis)
流行病学
- 发病率分析
? 国际
? 国内
- 临床漏诊与误诊情况分析
- 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓
- 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
危险因素
? 原发性：遗传变异引起
- V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏......
? 继发性：继发于某种临床情况
- 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征......
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
病理与病理生理
病理与病理生理
? PTE的血栓来源
- 下腔静脉径路：最多见
- 上腔静脉径路：有增多
- 右心腔
DVT与PTE
PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT
病理与病理生理
? 栓塞部位
- 多发多于单发, 双侧多于单侧；
- 下肺多于上肺，右侧多于左侧
-- 缘何多发？--关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观
病理与病理生理
? 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素
◆神经体液因素--关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响
- 右心后负荷增加
- 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克
- 室间隔左移，左心功能受抑制
- 冠脉供血动力学状态改变
- 心肌供氧及氧代谢状态改变
- 心肌梗塞的可能性
- 瓣膜功能状态异常
- 卵圆孔开放问题
病理与病理生理
? 对肺及呼吸功能的影响
- V/Q比例失调，肺泡死腔增加
- 支气管痉挛
- 肺表面活性物质减少
- 肺不张/出血性肺不张
- 肺梗死--缘何肺梗死不易发生？其意义？
- 胸腔积液
- 肺内右向左分流
- 氧合功能障碍
- 通气过度或通气不足
栓子的大小和数量
多发栓子的递次栓塞间隔
基础心肺贮备功能
个体反应差异
血栓溶解快慢--影响临床过程与结果
临床征象与诊断
? 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
- 呼吸困难及气促(80%-90%)
- 胸痛：胸膜炎性胸痛(40%-70%)
心绞痛样疼痛(4%-12%)
- 晕厥(11%-20%)
- 烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)
- 咯血(11%-30%)
- 咳嗽(20%-37%)
- 心悸(10%-18%)
临床征象与诊断
? 体征
- 呼吸急促(70%)
- 心动过速(30%-40%)
- 血压变化，重者可出现血压下降、休克
- 发热(43%)
- 颈静脉充盈或异常搏动(12%)
- 哮鸣音(5%)，细湿罗音(18%-51%)
- 呼吸音减低
- 胸腔积液的相应体征(24%-30%)
- P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
PTE的临床表现分型
? "不能解释"的呼吸困难型
? 急性肺原性心脏病型
? 猝死型
? 肺梗死型
? 慢性栓塞性肺动脉高压型
临床征象与诊断
? 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
- 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛--注意测量双侧大小腿周径
- 浅静脉扩张
- 皮肤色素沉着
- 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
临床征象与诊断
? 动脉血气分析
? 心电图
? 胸部X线平片
? 超声心动图
? 血浆D - 二聚体(D-dimer)：排除价值
? 核素肺通气/灌注扫描
? 螺旋/电子束CTPA
? 磁共振成像(MRPA)
? 肺动脉造影(PAA)
ECG 示SIQIIITIII RBBB
ECG 示V1-V4导T波倒置
CTA：
左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸
临床征象与诊断
? DVT的辅助检查--与PTE检查同时进行
- 静脉超声检查
- CTV
- MRV
- 肢体阻抗容积图(IPG)
- 放射性核素静脉造影
- X-线静脉造影
诊断方案
? 根据临床情况疑诊PTE
- 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG
- D-Dimer检测
- 超声检查：心脏，下肢静脉
? 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
- 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA
? 寻找PTE-DVT的成因和危险因素(求因)
急性PTE的临床诊断分型
- 大面积PTE(massive PTE)
病理生理标准：SBP<90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg，持续时间>15min。 排除其它致血压下降原因。
解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段
- 非大面积PTE(non-massive PTE)
? 次大面积PTE(submassive PTE)
- 超声心动图标准：右室壁运动幅度<5mm，RV径/LV径>0.6
- 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
关于PTE诊断的"灰区"
- 何为PTE诊断的"灰区"(gray zone)
- 临床高度怀疑
- 缺乏确诊依据
- 处理原则
- "宁信其有，勿信其无"
- 没有禁忌证 ......
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