颅脑外伤并发症.ppt
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颅脑损伤后并发症的手术治疗
一、慢性硬膜下血肿
外伤后三周以上出现症状，占颅脑损伤的1%，颅内血肿10%。
诊断
? 颅脑外伤史，部分病人可不明确。
? 颅内压增高症状，进展缓慢。
? 神经功能障碍。
? 智力和精神症状、癫痫等。
? CT检查：慢性硬膜下血肿呈等密度或低密度，平扫不易发现，应作增强扫描或MRI检查。
治疗
? 较小血肿可予观察。
? 症状明显者应手术治疗，钻孔引流。
二、视神经损伤
诊断
? 头颅外伤史，常伴前颅底骨折。
? 伤后出现视力减退或失明，视野缺损。
? 影像学检查：视神经孔或瓦特氏位，眼部CT和MRI可见视神经管狭窄及视神经形态。
治 疗
? 视神经直接损伤者，予神经营养药物。
? 视神经继发损伤者，可手术减压。
三、面神经瘫痪
诊 断
? 头颅外伤史，常伴中颅底骨折。
? 面神经不同程度瘫痪症状。
治 疗
? 手术减压。
? 完全瘫痪者应早期行神经吻合术。
四、脑外伤后脑积水
诊 断
? 头颅外伤史，可在外伤后2周至数月出现。
? 颅内压增高症状。
? CT、MRI示脑室系统扩大。
治 疗
? 手术治疗，行脑室-腹腔或脑室-心房分流术。
五、外伤性硬膜下积液
Traumatic subdural hydroma
外伤引起蛛网膜撕裂，并呈活瓣状裂口，脑脊液流入和积聚于硬脑膜下腔。本病可单独发生，也可与其他颅脑伤合并发生。
诊断
? 轻者无症状，重者可引起颅内压增高征和局灶神经症状。
? CT、MRI可见大脑凸面新月形积液，不增强。
治疗
? 无症状者不必治疗，但应随访。多数病人能自愈，少数会演变成硬膜下血肿。
? 有症状者可钻孔引流。
六、外伤性颅内积气
Traumatic pneumoencephalos
外伤引起外界空气由骨折和硬膜破口进入颅内，可聚集在蛛网膜下腔、脑实质或脑室内。
诊 断
? 头外伤史，多有颅底骨折。
? 可无症状或引起颅内压增高症状。
? CT有助诊断。
治疗
? 同颅底骨折。
? 无症状者不必处理，有高颅压者可钻孔放气。
七、颅骨缺损
Defect of skull
诊断
? 颅脑外伤或手术史。
? 触诊可扪及颅骨缺损部位。
? 缺损较小者X线平片可证实。
治 疗
? 面积小于3cm×3cm，位于发际内隐蔽处或有较厚肌肉覆盖者不需作修补术。
? 面积超过3cm×3cm，位于头部的暴露部位，伤口愈合6个月(感染伤口为12个月、)后可行颅骨修补术。
八、外伤性癫痫
Traumatic epilepsy
诊断
? 有颅脑外伤史：常有外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、血肿、颅骨凹陷性骨折、颅内脓肿、异物等。
? 按出现时间分为：即刻发作(受伤后即发生)；早期癫痫(受伤后1周内)；晚期癫痫(受伤后1周以上)。可以是局限性或全身性大发作。
? 脑电图检查见到棘波、快波。
? CT、MRI、PET或MEG可了解引起癫痫的病灶。
治 疗
? 病因治疗。
? 抗癫痫药物治疗。
? 癫痫病灶切除术。
九、颅骨骨髓炎
诊断
? 外伤后头皮或全身感染症状。
? 伤口流脓、形成窦道，迁延不愈。
? X线可见骨髓炎征象。
治 疗
? 抗菌药物控制感染。
? 彻底清创。
十、静脉窦损伤
诊断
? 头部外伤史。
? 可有脑水肿、颅高压症状及神经功能障碍。
? CT及X线平片可见相应部位的凹陷性颅骨骨折。
治 疗
? 无症状者可保守治疗。
? 手术治疗。
十一、颅内静脉窦血栓形成
Intracranial sinus thrombosis
诊断
? 伤后数日或数月不同时间突然出现颅内压增高症状。
? 无明确定位体证，亦可出现单下肢或双下肢或三肢上运动神经元瘫痪，近端较远端重，伴深、浅感觉障碍和膀胱功能障碍(上矢状窦)，Battle征、后组颅神经麻痹、小脑征(乙状窦)。
? 颅骨局部有凹陷骨折。
? 静脉窦造影、CT和MRI检查见静脉窦血栓。
治 疗
? 降低颅内压治疗。
? 抗凝治疗(急性损伤有活动性出血时禁用)，凹陷骨折处理。
? 静脉窦重建。
? 伴脑积水时可行脑室腹腔分流术。
十二、颅内异物存留
诊断
? 头部外伤史，主要见于开放性颅脑损伤。
? 可伴感染、神经功能障碍、癫痫等。
? 影像学检查可见异物。
治 疗
? 早期彻底清创是治疗关键。
? 抗菌药物控制感染。
十三、外伤性脑膨出
Encephalocele after head trauma
分急性脑膨出和慢性脑膨出两种，前者常无头皮覆盖。两者均有颅骨和硬脑膜缺损史，因颅内压增高而引起脑组织向外疝出。
诊断
? 有颅脑外伤史。
? 头颅局部有脑组织或软组织突出。
? X线平片见颅骨缺损。
? 头颅CT可发现脑组织膨出及引起颅内压增高的病因。
治疗
? 急性膨出
? 排除颅内压增高的原因，如血肿、尿潴留等。
? 降低颅内高压，如应用脱水剂、过度换气和排尿等。
? 清创，争取尽早关闭硬脑膜和头皮缺损。
? 防治感染。
? 晚期膨出
·排除颅内压增高的原因，如脑积水、脓肿、血肿等。
·行颅骨修补术。
十四、外伤性脑脊液漏
Traumatic CSF rhinorrhea
颅脑外伤后蛛网膜下腔经鼻或耳道与外界相通，有脑脊液流出，构成脑脊液鼻漏或耳漏，统称为外伤性脑脊液漏。
诊 断
? 有头部外伤史。
? 鼻腔、耳道流出清亮液体，低头时漏液明显增多。
? 流出液作糖定量为脑脊液。
? X线平片和分层片见骨折。
? CT可见骨折及气颅征象，CT脑池造影扫描可发现漏道。
? 放射性核素脑池扫描可见脑脊液漏口。
治疗
? 保持局部清洁，忌冲洗和填塞鼻、耳道。
? 早期应用抗生素预防颅内感染。
? 急性期观察15～30d，脑脊液漏无减少或颅内持续积气者应手术修补。
十五、外伤性颅内动脉瘤
Traumatic cerebral aneurysms
外伤性脑动脉瘤实为假性动脉瘤，由于外伤致动脉壁受损，出血的血肿机化而成假性动脉瘤壁。外伤性脑动脉瘤约占脑动脉瘤的0.15~4%，在火器伤中占1%。
诊断
? 前驱症状：颅脑外伤可轻可重，一般多伴颅骨骨折、脑挫裂伤和/或血肿，半数有意识障碍。
? 出血：见于50%病人。一般从头部外伤至脑动脉瘤形成历时2~3周(可以从几小时~10年)，因此本病典型表现为伤后延期脑出血，根据外伤脑动脉瘤的部位，可表现蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、脑内出血或混合出血。
? 鼻衄：见于海绵窦内、岩骨段外伤性颈动脉瘤破裂，可引起大量鼻衄，导致失血性休克。
? 颅神经损伤：表现Ⅱ、Ⅲ~Ⅵ脑神经障碍，可因动脉瘤或血肿压迫或颅内压增高所致。
? 原因不明神经系统恶化：表现伤后不能以外伤解释的突发轻偏瘫或意识障碍。
? 脑血管造影仍是本病主要诊断方法，CTA和MRA的作用待定。在脑血管造影中外伤性脑动脉瘤表现不规则、局灶脑血管扩张，多位于非血管分叉处，多无瘤颈，多在动脉后期或静脉早期显影，排空慢。由于外伤性脑动脉瘤形成需一定时间，因此，第一次血管造影阴性者，应间隔数周后重复造影。
治疗
外科手术或血管内介入治疗或两者联合治疗是本病主要疗法，外科手术死亡率20~22%，血管内介入治疗无手术死亡，缺血并发症4.6~10.34%。两者的优良率>60%。
十六、外伤性颈内动脉海绵窦漏
Traumatic carotid cavernous fistula
头面部损伤尤其是颅底骨折，引起颈内动脉窦内段及其分支的撕裂或横断，引起颈内动脉主干或分支破损，造成颈内动脉与海绵窦间高压、高流量的瘘道，而产生一系列复杂的临床表现。
诊断
? 头部外伤后出现头痛，位于眼眶部位。
? 颅内杂音，听诊检查时在患侧眼眶、额部、外耳乳突部、颞部甚至整个头部听到与心率一致的节律性杂音，压迫患侧颈总动脉，杂音减轻或消失，而压迫对侧颈总动脉则杂音不消失甚至更响。
? 搏动性突眼、眼结膜充血与水肿、眼球运动障碍和视力障碍。
? 鼻衄，出血量常较可观，甚至可引起出血性休克。
? DSA是诊断颈动脉海绵窦瘘最可靠的方法。
治疗
? 血管内介入治疗
? 手术治疗：包括(1)经海绵窦颈内动脉修补术。(2)海绵窦电凝固术。(3)孤立术。
其 他
? 颅内低压综合征
? 脑外伤后综合征
? 脑脂肪栓塞
? 外伤性脑梗死
? 外伤性硬脑膜动静脉漏
颅脑损伤后并发症的手术治疗
一、慢性硬膜下血肿
外伤后三周以上出现症状，占颅脑损伤的1%，颅内血肿10%。
诊断
? 颅脑外伤史，部分病人可不明确。
? 颅内压增高症状，进展缓慢。
? 神经功能障碍。
? 智力和精神症状、癫痫等。
? CT检查：慢性硬膜下血肿呈等密度或低密度，平扫不易发现，应作增强扫描或MRI检查。
治疗
? 较小血肿可予观察。
? 症状明显者应手术治疗，钻孔引流。
二、视神经损伤
诊断
? 头颅外伤史，常伴前颅底骨折。
? 伤后出现视力减退或失明，视野缺损。
? 影像学检查：视神经孔或瓦特氏位，眼部CT和MRI可见视神经管狭窄及视神经形态。
治 疗
? 视神经直接损伤者，予神经营养药物。
? 视神经继发损伤者，可手术减压。
三、面神经瘫痪
诊 断
? 头颅外伤史，常伴中颅底骨折。
? 面神经不同程度瘫痪症状。
治 疗
? 手术减压。
? 完全瘫痪者应早期行神经吻合术。
四、脑外伤后脑积水
诊 断
? 头颅外伤史，可在外伤后2周至数月出现。
? 颅内压增高症状。
? CT、MRI示脑室系统扩大。
治 疗
? 手术治疗，行脑室-腹腔或脑室-心房分流术。
五、外伤性硬膜下积液
Traumatic subdural hydroma
外伤引起蛛网膜撕裂，并呈活瓣状裂口，脑脊液流入和积聚于硬脑膜下腔。本病可单独发生，也可与其他颅脑伤合并发生。
诊断
? 轻者无症状，重者可引起颅内压增高征和局灶神经症状。
? CT、MRI可见大脑凸面新月形积液，不增强。
治疗
? 无症状者不必治疗，但应随访。多数病人能自愈，少数会演变成硬膜下血肿。
? 有症状者可钻孔引流。
六、外伤性颅内积气
Traumatic pneumoencephalos
外伤引起外界空气由骨折和硬膜破口进入颅内，可聚集在蛛网膜下腔、脑实质或脑室内。
诊 断
? 头外伤史，多有颅底骨折。
? 可无症状或引起颅内压增高症状。
? CT有助诊断。
治疗
? 同颅底骨折。
? 无症状者不必处理，有高颅压者可钻孔放气。
七、颅骨缺损
Defect of skull
诊断
? 颅脑外伤或手术史。
? 触诊可扪及颅骨缺损部位。
? 缺损较小者X线平片可证实。
治 疗
? 面积小于3cm×3cm，位于发际内隐蔽处或有较厚肌肉覆盖者不需作修补术。
? 面积超过3cm×3cm，位于头部的暴露部位，伤口愈合6个月(感染伤口为12个月、)后可行颅骨修补术。
八、外伤性癫痫
Traumatic epilepsy
诊断
? 有颅脑外伤史：常有外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、血肿、颅骨凹陷性骨折、颅内脓肿、异物等。
? 按出现时间分为：即刻发作(受伤后即发生)；早期癫痫(受伤后1周内)；晚期癫痫(受伤后1周以上)。可以是局限性或全身性大发作。
? 脑电图检查见到棘波、快波。
? CT、MRI、PET或MEG可了解引起癫痫的病灶。
治 疗
? 病因治疗。
? 抗癫痫药物治疗。
? 癫痫病灶切除术。
九、颅骨骨髓炎
诊断
? 外伤后头皮或全身感染症状。
? 伤口流脓、形成窦道，迁延不愈。
? X线可见骨髓炎征象。
治 疗
? 抗菌药物控制感染。
? 彻底清创。
十、静脉窦损伤
诊断
? 头部外伤史。
? 可有脑水肿、颅高压症状及神经功能障碍。
? CT及X线平片可见相应部位的凹陷性颅骨骨折。
治 疗
? 无症状者可保守治疗。
? 手术治疗。
十一、颅内静脉窦血栓形成
Intracranial sinus thrombosis
诊断
? 伤后数日或数月不同时间突然出现颅内压增高症状。
? 无明确定位体证，亦可出现单下肢或双下肢或三肢上运动神经元瘫痪，近端较远端重，伴深、浅感觉障碍和膀胱功能障碍(上矢状窦)，Battle征、后组颅神经麻痹、小脑征(乙状窦)。
? 颅骨局部有凹陷骨折。
? 静脉窦造影、CT和MRI检查见静脉窦血栓。
治 疗
? 降低颅内压治疗。
? 抗凝治疗(急性损伤有活动性出血时禁用)，凹陷骨折处理。
? 静脉窦重建。
? 伴脑积水时可行脑室腹腔分流术。
十二、颅内异物存留
诊断
? 头部外伤史，主要见于开放性颅脑损伤。
? 可伴感染、神经功能障碍、癫痫等。
? 影像学检查可见异物。
治 疗
? 早期彻底清创是治疗关键。
? 抗菌药物控制感染。
十三、外伤性脑膨出
Encephalocele after head trauma
分急性脑膨出和慢性脑膨出两种，前者常无头皮覆盖。两者均有颅骨和硬脑膜缺损史，因颅内压增高而引起脑组织向外疝出。
诊断
? 有颅脑外伤史。
? 头颅局部有脑组织或软组织突出。
? X线平片见颅骨缺损。
? 头颅CT可发现脑组织膨出及引起颅内压增高的病因。
治疗
? 急性膨出
? 排除颅内压增高的原因，如血肿、尿潴留等。
? 降低颅内高压，如应用脱水剂、过度换气和排尿等。
? 清创，争取尽早关闭硬脑膜和头皮缺损。
? 防治感染。
? 晚期膨出
·排除颅内压增高的原因，如脑积水、脓肿、血肿等。
·行颅骨修补术。
十四、外伤性脑脊液漏
Traumatic CSF rhinorrhea
颅脑外伤后蛛网膜下腔经鼻或耳道与外界相通，有脑脊液流出，构成脑脊液鼻漏或耳漏，统称为外伤性脑脊液漏。
诊 断
? 有头部外伤史。
? 鼻腔、耳道流出清亮液体，低头时漏液明显增多。
? 流出液作糖定量为脑脊液。
? X线平片和分层片见骨折。
? CT可见骨折及气颅征象，CT脑池造影扫描可发现漏道。
? 放射性核素脑池扫描可见脑脊液漏口。
治疗
? 保持局部清洁，忌冲洗和填塞鼻、耳道。
? 早期应用抗生素预防颅内感染。
? 急性期观察15～30d，脑脊液漏无减少或颅内持续积气者应手术修补。
十五、外伤性颅内动脉瘤
Traumatic cerebral aneurysms
外伤性脑动脉瘤实为假性动脉瘤，由于外伤致动脉壁受损，出血的血肿机化而成假性动脉瘤壁。外伤性脑动脉瘤约占脑动脉瘤的0.15~4%，在火器伤中占1%。
诊断
? 前驱症状：颅脑外伤可轻可重，一般多伴颅骨骨折、脑挫裂伤和/或血肿，半数有意识障碍。
? 出血：见于50%病人。一般从头部外伤至脑动脉瘤形成历时2~3周(可以从几小时~10年)，因此本病典型表现为伤后延期脑出血，根据外伤脑动脉瘤的部位，可表现蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、脑内出血或混合出血。
? 鼻衄：见于海绵窦内、岩骨段外伤性颈动脉瘤破裂，可引起大量鼻衄，导致失血性休克。
? 颅神经损伤：表现Ⅱ、Ⅲ~Ⅵ脑神经障碍，可因动脉瘤或血肿压迫或颅内压增高所致。
? 原因不明神经系统恶化：表现伤后不能以外伤解释的突发轻偏瘫或意识障碍。
? 脑血管造影仍是本病主要诊断方法，CTA和MRA的作用待定。在脑血管造影中外伤性脑动脉瘤表现不规则、局灶脑血管扩张，多位于非血管分叉处，多无瘤颈，多在动脉后期或静脉早期显影，排空慢。由于外伤性脑动脉瘤形成需一定时间，因此，第一次血管造影阴性者，应间隔数周后重复造影。
治疗
外科手术或血管内介入治疗或两者联合治疗是本病主要疗法，外科手术死亡率20~22%，血管内介入治疗无手术死亡，缺血并发症4.6~10.34%。两者的优良率>60%。
十六、外伤性颈内动脉海绵窦漏
Traumatic carotid cavernous fistula
头面部损伤尤其是颅底骨折，引起颈内动脉窦内段及其分支的撕裂或横断，引起颈内动脉主干或分支破损，造成颈内动脉与海绵窦间高压、高流量的瘘道，而产生一系列复杂的临床表现。
诊断
? 头部外伤后出现头痛，位于眼眶部位。
? 颅内杂音，听诊检查时在患侧眼眶、额部、外耳乳突部、颞部甚至整个头部听到与心率一致的节律性杂音，压迫患侧颈总动脉，杂音减轻或消失，而压迫对侧颈总动脉则杂音不消失甚至更响。
? 搏动性突眼、眼结膜充血与水肿、眼球运动障碍和视力障碍。
? 鼻衄，出血量常较可观，甚至可引起出血性休克。
? DSA是诊断颈动脉海绵窦瘘最可靠的方法。
治疗
? 血管内介入治疗
? 手术治疗：包括(1)经海绵窦颈内动脉修补术。(2)海绵窦电凝固术。(3)孤立术。
其 他
? 颅内低压综合征
? 脑外伤后综合征
? 脑脂肪栓塞
? 外伤性脑梗死
? 外伤性硬脑膜动静脉漏
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