营养支持再认识1.ppt
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参见附件(406KB)。
营养支持
必要性的再认识
营养是生物生长、修复、功能之源
临床营养支持的必要性
40~50%的住院病人有营养不良
老 年病 人50%
呼吸道疾病45%
炎性 肠 病50%
恶 性 肿 瘤 85%
危 重 病 人 40% -100%
营养不良的原因
* 食欲减退
* 消化功能受损或吸收不良
* 额外丢失---创面、胸膜炎、腹膜炎......
* 合成代谢下降，蛋白质合成减少
* 分解代谢增加
持续高分解代谢
? 肌 肉 群
? 内 脏 蛋 白
? 器 官 功 能
? 免 疫 反 应
感染
多器官功能障碍
(MODS)
蛋白质与生命的所有形式有关
机体的每一个细胞都含有蛋白质
的成份并且不断地被消耗与更新
临床营养支持的目的
* 维护细胞正常代谢
* 支持组织器官功能
* 调节免疫系统功能
* 参与机体生理功能
* 修复组织器官机构
二十世纪医学的重要成就
* 营养支持
* 抗生素
* 输血技术
* 重症监护
* 麻醉技术
* 免疫调控
* 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
肠外营养不足之处
* 与静脉导管有关的并发症
(感染、血气胸、导管栓子?-?-)
* 代谢并发症
(肝脏瘀胆、骨病?-?-)
* 旷置肠道，肠粘膜萎缩
优点：不需要胃肠道功能
1980s 对肠功能有重新认识
Alexender烧伤病人的肠源性感染
Wilmore肠是应激反应的一个中心器官
肠细菌易位
Bacterial translocation
肠内营养发挥作用的最低剂量
* 如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用
* 重危病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用
If the gut function,use the gut!
如果肠道有点作用就要利用它
* If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.
* 如果肠道有功能，就应使用肠道!
* 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了!
肠外与肠内营养比例的变化
20世纪 70年代 肠外肠内
80年代初 肠外 肠内
80年代未 肠外肠内
90年代 肠外肠内
21世纪初肠外 肠内
肠内营养实施的难点
肠道运动功能的限制
肠道消化功能的限制
肠道吸收功能的限制
全营养概念
Concept of Total Nutrition
肠外营养与肠内营养
两途径互补相辅相成
肠道--正常的生理性途径
肠外--人为的治疗性途径
* 营养喂养途径
肠道可用时 --全部或部分
鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下20+Cm
灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂， 肠蠕动促进药物
肠道功能未恢复时 --应用肠外营养
导管感染率高
在危重病人，早期EN是否较延迟营养支持有较好的效果？
(Canada 2003)
早期EN可有较低的感染并发症 (P＝0.19)
推荐早期EN(24-48h)
肠内营养早期喂养的可行性
理论认识 合理
动物实验 可行
临床实践
手术 一般 可行
复杂 难
危重 高度应激甚难
复苏后，呼吸、循环、内稳态稳定时开始
一般在入ICU或手术后24-48h
肠道内应用Glutamine的效果？
Conejero(2002)84例危重病人
30.5g/d Gln 感染率 25.6%vs. 51.0%
Carrel (2003)48例严重烧伤
26.9g/dGln感染率11.0% vs. 54.2%
Conejero(2002)11 ICU 84例
18g/dGln肺炎发生率14% vs.33%
含Gln的PN是否较标准PN对危重病人为好？
(Canada 2003)
* 如有可能，考虑PN加Gln
* 无足够数据说明EN应加静脉Gln
肠内营养的选择
根据病人的年龄、病种、肠消化吸收情况以及临床治疗的需要、病人的反应决定营养的质与量
不要千遍一律、一成不变
注意监测
经肠营养配方膳食的分类
* 氨基酸为氮源的要素膳
* 水解蛋白为氮源的要素膳
* 匀浆膳
* 整蛋白为氮源的非要素膳
(1) 含牛奶配方
(2) 无乳糖配方
(3) 含膳食纤维配方
* 婴儿用膳食
* 肝功能障碍用膳食
* 肺疾患用膳食
* 糖尿病用膳食
* 高能量膳食
* 创伤用膳食
组件膳 (module diet)
* 蛋白质组件
* 糖类组件
* 脂肪组件
* 维生素组件
* 矿物质组件
经肠营养配方膳食的性质
* 渗透压等渗 < 350 mOsm/kg H2O
中等高渗 350 ~ 550
显著高渗>550
* pH值4-7 < 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动
* 溶解度
氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪 - 溶液
多聚体、可溶性淀粉、高脂肪 - 混悬液
经肠营养膳食选择标准
* 病人年龄< 6月 组成接近母乳的配方
> 1年 婴儿或成人配方
* 胃肠道功能
正常 整蛋白为氮源的膳食
中等低下 肽类 (水解蛋白)为氮源的配方 显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方
新世纪趋势
? 向肠内营养支持方式转化
? 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的
需要而不必满足热量的需要
? 利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用
? 应用生长因子增加营养物质的作用
? 预防性营养，即择期手术前开始营养支持。
临床应用举例
RIGS
目前肿瘤治疗的现状
* 死亡原因的第二位
* 1/3的人将患肿瘤
* 1/7的人将死于肿瘤
* 疗效仍不满意
癌症病人营养不良发生率
? 50-80%的癌症病人存在营养不良
? 45%的癌症病人的体重下降超过10%
? 营养不良是22%癌症病人直接死亡原因
恶病质定义
以体重下降、虚弱和厌食为特征的临床/代谢综合征。包括身体各组织器官消耗与萎缩，水电解质代谢紊乱，生理功能进行性减退。
临床表现：
苍白 消瘦 皮肤松弛、肌肉严重萎缩皮下脂肪显著减少(有时水肿可能掩盖这一体征)
恶病质最常见于上消化道肿瘤，胰腺癌与肺癌也常并发严重恶病质
* 70%癌症患者在疾病终末期出现恶病质
* 恶病质病人无法接受积极的手术或非手术治疗
* 恶病质是5%-23%终末期癌症病人直接死因
* 不可解释的体重下降可能是恶性疾病的临床症状之一
癌性恶液质的危害性
对肿瘤病人进行营养支持的目的不是治癌，而是治疗营养不良或恶液质。用手术、化疗、放疗及其他生物治疗根除或抑制肿瘤生长是首要的，营养支持是为手术、化疗、放疗等提供机体耐受的基础，提高治疗成功率，减少治疗的并发症、死亡率和副作用。
中国实用外科杂志，22(11)：202；2002
1993年ASPEN癌症病人营养支持原则
一、癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗
依据专家组的经验，经协商得出的共识
二、营养良好或仅有轻度营养不良，并预期自然饮食足够的癌症病人在手术、化疗或放疗时无需特殊的营养支持；
基于相当好的研究结果得出
三、完全肠外营养支持无益于对化疗或放疗无效的进展期癌症病人。
根据一些合理的研究证据得出
癌症(ASPEN 1996)
1. 癌症病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划 (B)
2.针对性营养支持不作为癌症手术病人的常规应用 (A)
3.对有中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前7-14天实施针对性营养支持可能有益，但评估营养支持的益处时应考虑到营养支持本身以及手术的延迟所带来的潜在风险 (A)
争论：营养支持对晚期癌症病人是否有效？
假如良好的营养状况能够为肿瘤治疗带来益处，或者营养不良已成为衰竭、生活质量下降、生存期缩短的主要原因，则必须尽可能改善或维持病人的营养状况。
2000年 F. Bozzeti
2001-2003年应用肠内营养支持
胃肠肿瘤病人 520例
好转率71%
1.完成化疗或放疗的疗程
2.继续应用肠内营养出院
3.营养情况改善
RIGS
腹腔间室综合征
(Abdominal Compartment
Syndrome ACS)
腹水
肠胀气
腹内高压引起的病理生理变化
* 胃肠道血流减少
* 呼吸道阻力增加，肺顺应性下降
* 心输出量减少，周围循环阻力增加
* 少尿、甚至无尿
* 颅内压升高
* 肝脏血流减少
* 腹壁顺应性降低
病理生理学改变
心血管
* IAP增高可直接压迫下腔静脉和门静脉而使回心血流量减少。
* 膈肌上升使胸腔压力显著升高,进一步减少腔静脉回心血流,压力传导至心脏和中心静脉系统致中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压升高,进而导致心输出量降低。
* IAP增高到40mmHg,心输出量减少36%,腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉血流量减少更多,分别为42%、61%、70%。
Kron诊断标准
1、腹内压>25mmHg(或>30cmH2O)
2、有下列一项或多项
* 少尿
* 肺动脉压增高
* 缺氧
* 心输出量减少
* 低血压
* 酸中毒
3、腹部减压能改善临床症状
ACS的治疗
* 1级一般无需处理
* 2级根据临床情况而定,若少尿、无尿、* 缺氧、气道压升高应严密监护
* 3级大多数需手术减压
* 4级立即行腹腔减压术
ACS的手术治疗
* 腹腔减压术
* 严重ACS治疗唯一方法是腹腔减压术
* 为防止减压术后大量无氧代谢产物进入血液循环引起再灌注综合征,可预防性应用少量碳酸氢钠及甘露醇;在减压过程中可使用血管收缩剂来防止血压突然下降。
* ACS患者经保守治疗后生存率为37.5%,而经腹腔减压术治疗生存率为71%。
短肠综合征营养康复治疗
(南京军区总医院1996-2002)
病例数37男29/女8年龄16-65
残留小肠长度
结肠完整(n=21)15--75cm x36.36 cm
部分结肠(n=16)30-120cm x74.47 cm
治疗方案
EN + Gln + DF + rhGH 3-4weeks
随访: 24例> 2y
3-7y x5.22y
结果 :死亡 2例肝衰竭
日常饮食 8例
加肠内营养 11例
部分肠外营养3例
展望
* 临床营养支持将随科学的发展而进步
* 营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施......（后略) ......
营养支持
必要性的再认识
营养是生物生长、修复、功能之源
临床营养支持的必要性
40~50%的住院病人有营养不良
老 年病 人50%
呼吸道疾病45%
炎性 肠 病50%
恶 性 肿 瘤 85%
危 重 病 人 40% -100%
营养不良的原因
* 食欲减退
* 消化功能受损或吸收不良
* 额外丢失---创面、胸膜炎、腹膜炎......
* 合成代谢下降，蛋白质合成减少
* 分解代谢增加
持续高分解代谢
? 肌 肉 群
? 内 脏 蛋 白
? 器 官 功 能
? 免 疫 反 应
感染
多器官功能障碍
(MODS)
蛋白质与生命的所有形式有关
机体的每一个细胞都含有蛋白质
的成份并且不断地被消耗与更新
临床营养支持的目的
* 维护细胞正常代谢
* 支持组织器官功能
* 调节免疫系统功能
* 参与机体生理功能
* 修复组织器官机构
二十世纪医学的重要成就
* 营养支持
* 抗生素
* 输血技术
* 重症监护
* 麻醉技术
* 免疫调控
* 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
肠外营养不足之处
* 与静脉导管有关的并发症
(感染、血气胸、导管栓子?-?-)
* 代谢并发症
(肝脏瘀胆、骨病?-?-)
* 旷置肠道，肠粘膜萎缩
优点：不需要胃肠道功能
1980s 对肠功能有重新认识
Alexender烧伤病人的肠源性感染
Wilmore肠是应激反应的一个中心器官
肠细菌易位
Bacterial translocation
肠内营养发挥作用的最低剂量
* 如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用
* 重危病人肠内营养的作用：药理作用>营养支持作用
If the gut function,use the gut!
如果肠道有点作用就要利用它
* If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.
* 如果肠道有功能，就应使用肠道!
* 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了!
肠外与肠内营养比例的变化
20世纪 70年代 肠外肠内
80年代初 肠外 肠内
80年代未 肠外肠内
90年代 肠外肠内
21世纪初肠外 肠内
肠内营养实施的难点
肠道运动功能的限制
肠道消化功能的限制
肠道吸收功能的限制
全营养概念
Concept of Total Nutrition
肠外营养与肠内营养
两途径互补相辅相成
肠道--正常的生理性途径
肠外--人为的治疗性途径
* 营养喂养途径
肠道可用时 --全部或部分
鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下20+Cm
灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂， 肠蠕动促进药物
肠道功能未恢复时 --应用肠外营养
导管感染率高
在危重病人，早期EN是否较延迟营养支持有较好的效果？
(Canada 2003)
早期EN可有较低的感染并发症 (P＝0.19)
推荐早期EN(24-48h)
肠内营养早期喂养的可行性
理论认识 合理
动物实验 可行
临床实践
手术 一般 可行
复杂 难
危重 高度应激甚难
复苏后，呼吸、循环、内稳态稳定时开始
一般在入ICU或手术后24-48h
肠道内应用Glutamine的效果？
Conejero(2002)84例危重病人
30.5g/d Gln 感染率 25.6%vs. 51.0%
Carrel (2003)48例严重烧伤
26.9g/dGln感染率11.0% vs. 54.2%
Conejero(2002)11 ICU 84例
18g/dGln肺炎发生率14% vs.33%
含Gln的PN是否较标准PN对危重病人为好？
(Canada 2003)
* 如有可能，考虑PN加Gln
* 无足够数据说明EN应加静脉Gln
肠内营养的选择
根据病人的年龄、病种、肠消化吸收情况以及临床治疗的需要、病人的反应决定营养的质与量
不要千遍一律、一成不变
注意监测
经肠营养配方膳食的分类
* 氨基酸为氮源的要素膳
* 水解蛋白为氮源的要素膳
* 匀浆膳
* 整蛋白为氮源的非要素膳
(1) 含牛奶配方
(2) 无乳糖配方
(3) 含膳食纤维配方
* 婴儿用膳食
* 肝功能障碍用膳食
* 肺疾患用膳食
* 糖尿病用膳食
* 高能量膳食
* 创伤用膳食
组件膳 (module diet)
* 蛋白质组件
* 糖类组件
* 脂肪组件
* 维生素组件
* 矿物质组件
经肠营养配方膳食的性质
* 渗透压等渗 < 350 mOsm/kg H2O
中等高渗 350 ~ 550
显著高渗>550
* pH值4-7 < 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动
* 溶解度
氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪 - 溶液
多聚体、可溶性淀粉、高脂肪 - 混悬液
经肠营养膳食选择标准
* 病人年龄< 6月 组成接近母乳的配方
> 1年 婴儿或成人配方
* 胃肠道功能
正常 整蛋白为氮源的膳食
中等低下 肽类 (水解蛋白)为氮源的配方 显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方
新世纪趋势
? 向肠内营养支持方式转化
? 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的
需要而不必满足热量的需要
? 利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用
? 应用生长因子增加营养物质的作用
? 预防性营养，即择期手术前开始营养支持。
临床应用举例
RIGS
目前肿瘤治疗的现状
* 死亡原因的第二位
* 1/3的人将患肿瘤
* 1/7的人将死于肿瘤
* 疗效仍不满意
癌症病人营养不良发生率
? 50-80%的癌症病人存在营养不良
? 45%的癌症病人的体重下降超过10%
? 营养不良是22%癌症病人直接死亡原因
恶病质定义
以体重下降、虚弱和厌食为特征的临床/代谢综合征。包括身体各组织器官消耗与萎缩，水电解质代谢紊乱，生理功能进行性减退。
临床表现：
苍白 消瘦 皮肤松弛、肌肉严重萎缩皮下脂肪显著减少(有时水肿可能掩盖这一体征)
恶病质最常见于上消化道肿瘤，胰腺癌与肺癌也常并发严重恶病质
* 70%癌症患者在疾病终末期出现恶病质
* 恶病质病人无法接受积极的手术或非手术治疗
* 恶病质是5%-23%终末期癌症病人直接死因
* 不可解释的体重下降可能是恶性疾病的临床症状之一
癌性恶液质的危害性
对肿瘤病人进行营养支持的目的不是治癌，而是治疗营养不良或恶液质。用手术、化疗、放疗及其他生物治疗根除或抑制肿瘤生长是首要的，营养支持是为手术、化疗、放疗等提供机体耐受的基础，提高治疗成功率，减少治疗的并发症、死亡率和副作用。
中国实用外科杂志，22(11)：202；2002
1993年ASPEN癌症病人营养支持原则
一、癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其他代谢、药物、放疗等毒性因素预期病人饮食不足超过一周者，应给予肠内或肠外营养支持，并尽可能同时进行抗癌治疗
依据专家组的经验，经协商得出的共识
二、营养良好或仅有轻度营养不良，并预期自然饮食足够的癌症病人在手术、化疗或放疗时无需特殊的营养支持；
基于相当好的研究结果得出
三、完全肠外营养支持无益于对化疗或放疗无效的进展期癌症病人。
根据一些合理的研究证据得出
癌症(ASPEN 1996)
1. 癌症病人存在营养不良的风险，必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划 (B)
2.针对性营养支持不作为癌症手术病人的常规应用 (A)
3.对有中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前7-14天实施针对性营养支持可能有益，但评估营养支持的益处时应考虑到营养支持本身以及手术的延迟所带来的潜在风险 (A)
争论：营养支持对晚期癌症病人是否有效？
假如良好的营养状况能够为肿瘤治疗带来益处，或者营养不良已成为衰竭、生活质量下降、生存期缩短的主要原因，则必须尽可能改善或维持病人的营养状况。
2000年 F. Bozzeti
2001-2003年应用肠内营养支持
胃肠肿瘤病人 520例
好转率71%
1.完成化疗或放疗的疗程
2.继续应用肠内营养出院
3.营养情况改善
RIGS
腹腔间室综合征
(Abdominal Compartment
Syndrome ACS)
腹水
肠胀气
腹内高压引起的病理生理变化
* 胃肠道血流减少
* 呼吸道阻力增加，肺顺应性下降
* 心输出量减少，周围循环阻力增加
* 少尿、甚至无尿
* 颅内压升高
* 肝脏血流减少
* 腹壁顺应性降低
病理生理学改变
心血管
* IAP增高可直接压迫下腔静脉和门静脉而使回心血流量减少。
* 膈肌上升使胸腔压力显著升高,进一步减少腔静脉回心血流,压力传导至心脏和中心静脉系统致中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压升高,进而导致心输出量降低。
* IAP增高到40mmHg,心输出量减少36%,腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉血流量减少更多,分别为42%、61%、70%。
Kron诊断标准
1、腹内压>25mmHg(或>30cmH2O)
2、有下列一项或多项
* 少尿
* 肺动脉压增高
* 缺氧
* 心输出量减少
* 低血压
* 酸中毒
3、腹部减压能改善临床症状
ACS的治疗
* 1级一般无需处理
* 2级根据临床情况而定,若少尿、无尿、* 缺氧、气道压升高应严密监护
* 3级大多数需手术减压
* 4级立即行腹腔减压术
ACS的手术治疗
* 腹腔减压术
* 严重ACS治疗唯一方法是腹腔减压术
* 为防止减压术后大量无氧代谢产物进入血液循环引起再灌注综合征,可预防性应用少量碳酸氢钠及甘露醇;在减压过程中可使用血管收缩剂来防止血压突然下降。
* ACS患者经保守治疗后生存率为37.5%,而经腹腔减压术治疗生存率为71%。
短肠综合征营养康复治疗
(南京军区总医院1996-2002)
病例数37男29/女8年龄16-65
残留小肠长度
结肠完整(n=21)15--75cm x36.36 cm
部分结肠(n=16)30-120cm x74.47 cm
治疗方案
EN + Gln + DF + rhGH 3-4weeks
随访: 24例> 2y
3-7y x5.22y
结果 :死亡 2例肝衰竭
日常饮食 8例
加肠内营养 11例
部分肠外营养3例
展望
* 临床营养支持将随科学的发展而进步
* 营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施......（后略) ......
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