临床科研有关问题讨论論文(2).ppt
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临床科研
有关问题讨论
中国医科大学教授
中国实用外科杂志副主编
夏志平
科研设计意义
历史接种卡介苗预防TB研究
研究年分 次数 保护率(%) 方法
1935～1950 375 ～80 优
1947～1956 5 -56 ～29 劣
医学科研误区
? 概念混淆
新概念＝EBM＝RCT
? 理解错误
"大样本、多中心的RCT取代了以前分散、个别的观察性研究和临床经验总结"
RCT的优势
单凭临床经验或病理生理学理
论指导临床，是极不可靠的。
恩卡尼、 氟卡尼是降低急性心
肌梗死室性心律失常的经验用药。
1987年RCT试验2315例病人。
病死率：服药组为4.5%
安慰剂组为1.2%
"循证医学"概念
循证医学(evidence-based medicine,EBM)就其本意而言，指的是临床医生对病人的诊治，都应有充分的科学依据，任何决策均须建立在科学证据的基础上。而这种科学证据也应是当前最佳的证据。
"证据"积分
前瞻性对照研究多中心 5a
单个5b
队列对照研究 多中心 4a
单个4b
临床对照研究 多中心3a
经验总结2
专家意见 1
偷换概念
随机对照试验
randomized conrolled tria (RCT)
1948年《British Medical Journal》
―Bradford Hill
streptomycin ―TB
称为：临床疗效研究的金方案
适用范围窄
(1)用于新疗法与标准疗法的比较
(2)用于慢性病(暂不治疗也不影响预后的疾病)的诊断及疗效分析研究
不足之处
? 病例选择有局限性；
? 安慰剂使用不当可影响病人治疗；
? 随访时间长，受试对象可能流失；
? 纳入、排除标准太严，研究不能揭示总体规律。
荟萃分析(meta)
? 1979年 Cochrane
将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析的研究方法。
? 确定题目(应用范围)
? 收集文献
? 排除与纳入
? 处理收集的数据
meta 分析弊病
? 方法的自身缺陷
数据的完整性与真实性
混杂因素的控制
过早定论有争议课题
? 原始报告的质量难以保证
? 难以控制的偏倚
发表者的出版偏倚
未发表者难以收集
观察性研究
对诊断、病程及预后明确，不治必死的重
症，是惟一合理的选择
嵌入式病例对照研究
(巢式对照设计)
Herbst(1966～1969)
描述性研究
? 回顾性分析
危险因素、毒副反应分析
? 病案报告
信息(短肢畸形-反应停)
发现(命名)
生命永存
选题问题
选择正确与否，在很大程度上决定疾病结局的真实性。
很多生化学、免疫学、基因突变率等指标,是未被证实与临床结局存在明确关系的，仅为中间指标
即使结果再明显也不可能代替临床结局
科研方法问题
? 病因研究
? 诊断研究
? 疗效比较
? 预后研究
病因学研究
包括病因和致病因素
(疾病病因及并发症、治疗不良反应)
最佳方法
队列研究
值得注意的问题
? 统计学概率不能代替RR(OR)
? 偏倚
如：口服避孕药与心肌梗死OR＝1.79
分层 25～29岁OR＝7.2
～34岁 OR＝7.9
～39岁 OR＝4.3
～49岁 OR＝3.6
临床诊断学研究
对诊断方法的
客观、严格、科学评价
癌胚抗原-结肠癌
常见问题
? 金标准选择缺陷
? 金标准比较方法缺陷
未使用盲法
? 研究对象选择缺陷
样本量不够，无对照组
? 诊断性试验评价指标有误
敏感性 特异性
疗效研究
临床干预措施(治疗性研究证据)评价
药物治疗
外科措施
RCT是最佳方案
临床实用性
经严格评价后的证据不一定适用于临床
科学试验 临床效果结论
++佳
+-否
-+再试
--否
影响质量因素
? 偏倚因素
选择性测量性沾染霍桑效应
? 疾病自行缓解因素
? 安慰剂效应因素
? 随机误差因素
? 依从性因素
预后研究
疾病结局发生的概率及影响因素
研究指标
? 治愈率、病死率
? 缓解率、复发率、病残率
?存活率
总存活率
无病存活率
无病存活期
存在问题
? 选题(中间指标)
? 设计(随机)
? 资料真实性(愿望)
? 随访(时间与完整)
? 统计方法(对P值的理解)
? 医学伦理
概率与频率混淆
频率
表示某事件发生的
可能性大小的量度(单
对样本而言)
注意
基数很小的样本就不
宜用百分比表示频率；
也不可用"%"表示概率
集中趋势指标混淆
? 均数(X )
适用于观察值数量较少、对称分布，特别是正态分布的资料
? 几何平均数(G)
适用于观察值呈对数或倍数分布的资料
? 中位数(M)
用于偏态分布的资料。
率 构成比错用
160例孕妇早产原因分析。
工人：116例(72.5%)
职员：25例(15.5%)
教师：9例(5.6)
医护：8例(5.0)
其他：2例(1.3)
错误结论：工人易发生早产
科研设计不合理
某单位欲研究矿山工人的
肿瘤发生原因。设计调查工
龄在3年以下与30年以上者
肿瘤发生例数。结果：前者
为30/10万；后者为120/10
万。
文章结论：肿瘤发病率与
矿山工作时间长短有关。
忽略随机化原则
某医院外科欲研究对乳腺癌的
治疗比较根治术与局部切除术的
效果。但在分组中自觉不自觉地
将老年人分到局切组；将年轻人
分到根治组。
文章结论：根治切除效果比局
部切除好。
忽略可比性
某医生分析1社区内职
工中静脉曲张发生情况。发
现女职工的发生率为15%，男职工的发生率为2%。
文章结论：女职工静脉曲
张发生率高于男性职工。
忽略了抽样误差
某医生治疗肿瘤中用A、B 2种方
案，随访1年后发现，肿瘤转移比例
分别为4 8.6 %(17/35)和18.1%
(2/11)。
文章结论，B方案效果好。
分析
率与率的比较，可以用X 2作统计
检验。X 2=3.19
结论：差异均无统计学意义
因果关系确定有误
某妇产科医生调查剖宫产的
婴儿，长大后上大学者明显增多
结论剖宫产婴儿后天智商高
无关
两事物
有关
伴随关系 因果关系
期刊论文常见问题
? 研究设计不完善
? 将随机误为"随意"
? 缺对照或无对照
? 未分析量基线资料
? 受试对象诊断不明确
? 偏倚(混杂偏倚)
? 样本量不足
? 未用盲法
? 数据前后不一致
? 对资料无统计
或统计方法不正确
? 报喜不报忧
? 多数论文只有近期疗效，缺少远期疗效
临床科研
有关问题讨论
中国医科大学教授
中国实用外科杂志副主编
夏志平
科研设计意义
历史接种卡介苗预防TB研究
研究年分 次数 保护率(%) 方法
1935～1950 375 ～80 优
1947～1956 5 -56 ～29 劣
医学科研误区
? 概念混淆
新概念＝EBM＝RCT
? 理解错误
"大样本、多中心的RCT取代了以前分散、个别的观察性研究和临床经验总结"
RCT的优势
单凭临床经验或病理生理学理
论指导临床，是极不可靠的。
恩卡尼、 氟卡尼是降低急性心
肌梗死室性心律失常的经验用药。
1987年RCT试验2315例病人。
病死率：服药组为4.5%
安慰剂组为1.2%
"循证医学"概念
循证医学(evidence-based medicine,EBM)就其本意而言，指的是临床医生对病人的诊治，都应有充分的科学依据，任何决策均须建立在科学证据的基础上。而这种科学证据也应是当前最佳的证据。
"证据"积分
前瞻性对照研究多中心 5a
单个5b
队列对照研究 多中心 4a
单个4b
临床对照研究 多中心3a
经验总结2
专家意见 1
偷换概念
随机对照试验
randomized conrolled tria (RCT)
1948年《British Medical Journal》
―Bradford Hill
streptomycin ―TB
称为：临床疗效研究的金方案
适用范围窄
(1)用于新疗法与标准疗法的比较
(2)用于慢性病(暂不治疗也不影响预后的疾病)的诊断及疗效分析研究
不足之处
? 病例选择有局限性；
? 安慰剂使用不当可影响病人治疗；
? 随访时间长，受试对象可能流失；
? 纳入、排除标准太严，研究不能揭示总体规律。
荟萃分析(meta)
? 1979年 Cochrane
将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析的研究方法。
? 确定题目(应用范围)
? 收集文献
? 排除与纳入
? 处理收集的数据
meta 分析弊病
? 方法的自身缺陷
数据的完整性与真实性
混杂因素的控制
过早定论有争议课题
? 原始报告的质量难以保证
? 难以控制的偏倚
发表者的出版偏倚
未发表者难以收集
观察性研究
对诊断、病程及预后明确，不治必死的重
症，是惟一合理的选择
嵌入式病例对照研究
(巢式对照设计)
Herbst(1966～1969)
描述性研究
? 回顾性分析
危险因素、毒副反应分析
? 病案报告
信息(短肢畸形-反应停)
发现(命名)
生命永存
选题问题
选择正确与否，在很大程度上决定疾病结局的真实性。
很多生化学、免疫学、基因突变率等指标,是未被证实与临床结局存在明确关系的，仅为中间指标
即使结果再明显也不可能代替临床结局
科研方法问题
? 病因研究
? 诊断研究
? 疗效比较
? 预后研究
病因学研究
包括病因和致病因素
(疾病病因及并发症、治疗不良反应)
最佳方法
队列研究
值得注意的问题
? 统计学概率不能代替RR(OR)
? 偏倚
如：口服避孕药与心肌梗死OR＝1.79
分层 25～29岁OR＝7.2
～34岁 OR＝7.9
～39岁 OR＝4.3
～49岁 OR＝3.6
临床诊断学研究
对诊断方法的
客观、严格、科学评价
癌胚抗原-结肠癌
常见问题
? 金标准选择缺陷
? 金标准比较方法缺陷
未使用盲法
? 研究对象选择缺陷
样本量不够，无对照组
? 诊断性试验评价指标有误
敏感性 特异性
疗效研究
临床干预措施(治疗性研究证据)评价
药物治疗
外科措施
RCT是最佳方案
临床实用性
经严格评价后的证据不一定适用于临床
科学试验 临床效果结论
++佳
+-否
-+再试
--否
影响质量因素
? 偏倚因素
选择性测量性沾染霍桑效应
? 疾病自行缓解因素
? 安慰剂效应因素
? 随机误差因素
? 依从性因素
预后研究
疾病结局发生的概率及影响因素
研究指标
? 治愈率、病死率
? 缓解率、复发率、病残率
?存活率
总存活率
无病存活率
无病存活期
存在问题
? 选题(中间指标)
? 设计(随机)
? 资料真实性(愿望)
? 随访(时间与完整)
? 统计方法(对P值的理解)
? 医学伦理
概率与频率混淆
频率
表示某事件发生的
可能性大小的量度(单
对样本而言)
注意
基数很小的样本就不
宜用百分比表示频率；
也不可用"%"表示概率
集中趋势指标混淆
? 均数(X )
适用于观察值数量较少、对称分布，特别是正态分布的资料
? 几何平均数(G)
适用于观察值呈对数或倍数分布的资料
? 中位数(M)
用于偏态分布的资料。
率 构成比错用
160例孕妇早产原因分析。
工人：116例(72.5%)
职员：25例(15.5%)
教师：9例(5.6)
医护：8例(5.0)
其他：2例(1.3)
错误结论：工人易发生早产
科研设计不合理
某单位欲研究矿山工人的
肿瘤发生原因。设计调查工
龄在3年以下与30年以上者
肿瘤发生例数。结果：前者
为30/10万；后者为120/10
万。
文章结论：肿瘤发病率与
矿山工作时间长短有关。
忽略随机化原则
某医院外科欲研究对乳腺癌的
治疗比较根治术与局部切除术的
效果。但在分组中自觉不自觉地
将老年人分到局切组；将年轻人
分到根治组。
文章结论：根治切除效果比局
部切除好。
忽略可比性
某医生分析1社区内职
工中静脉曲张发生情况。发
现女职工的发生率为15%，男职工的发生率为2%。
文章结论：女职工静脉曲
张发生率高于男性职工。
忽略了抽样误差
某医生治疗肿瘤中用A、B 2种方
案，随访1年后发现，肿瘤转移比例
分别为4 8.6 %(17/35)和18.1%
(2/11)。
文章结论，B方案效果好。
分析
率与率的比较，可以用X 2作统计
检验。X 2=3.19
结论：差异均无统计学意义
因果关系确定有误
某妇产科医生调查剖宫产的
婴儿，长大后上大学者明显增多
结论剖宫产婴儿后天智商高
无关
两事物
有关
伴随关系 因果关系
期刊论文常见问题
? 研究设计不完善
? 将随机误为"随意"
? 缺对照或无对照
? 未分析量基线资料
? 受试对象诊断不明确
? 偏倚(混杂偏倚)
? 样本量不足
? 未用盲法
? 数据前后不一致
? 对资料无统计
或统计方法不正确
? 报喜不报忧
? 多数论文只有近期疗效，缺少远期疗效
相关资料1：
- [医学方法类系列：临床科研方法概论（第三版）].刘雪立.张卫东.柳明洙.扫描版.pdf
- 中国神经科学与社会科学交叉学科研究进展.pdf
- 黄帝内经研究大成-5-多学科研究与实验研究.pdf
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- 《疯狂科学家大本营：世界顶尖科研机构的创新秘密》.迈克尔·贝尔菲奥尔.扫描版.pdf
- 《医学科研设计完整课件》.(ppt).rar
- 黄帝内经研究大成-5-多学科研究与实验研究.pdf
- 黄帝内经研究大成-5-多学科研究与实验研究.pdf
- 44.医学科研方法.pdf
- 黄帝内经研究大成-5-多学科研究与实验研究.pdf
- 黄帝内经研究大成-5-多学科研究与实验研究.pdf
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- 44.医学科研方法.pdf
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