神经内科常见疾病与情感障碍(2007全面).ppt
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参见附件(195kb)。
神经内科常见疾病
与情感障碍
脑血管病与抑郁障碍
阿尔茨海默氏病(AD)中的抑郁
癫痫中的抑郁
帕金森氏病与抑郁
头痛、头晕与抑郁
神经科伴发抑郁的治疗
脑血管病与抑郁障碍
* (一)情绪与卒中
* 情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争的事实。曾有两位患者撰文自述在"中风"前数月内有明显的情绪问题；Adler等(1971)对35名缺血性卒中患者中32名(男性)做了回顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这种情绪障碍时有增强[10]。
脑血管病与抑郁障碍
* (二)"劳碌"型行为类型与脑血管病
* "劳碌"型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、自律。在出成就的渴求上，与A型性格相似，但"劳碌"型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要求自己。"劳碌"型者对待冲突，可产生不可遏制的愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去依靠而感到羞愧。在这种愤怒--无望--失靠--羞愧的复杂情绪下，常引发卒中。
* Goetz等(1992)在一项回顾性研究中[10]，发现19位有缺血性脑梗死的妇女与19位无血管疾病和19位女性医务人员的对照组相比，有显著的"劳碌型行为"。
脑血管病与抑郁障碍
* (三)卒中后抑郁[11]
* 定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。
* 在DSM-Ⅳ中，卒中被列为是"直接"导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而"直接"导致抑郁。
* 卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。
脑血管病与抑郁障碍
* 1.卒中后抑郁的发病率
* 卒中后抑郁的确诊，需按照ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ的诊断标准来判定。对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统症状或非特异的痛苦可能"提高"量表评分。
脑血管病与抑郁障碍
* 卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势：
* 14份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围可达4倍。综合这些资料的结果如下：
* 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后1~6个月，发病率9~37%，但是，即使在卒中后1~3年内，其发病率仍然很高。
* 轻度抑郁在率中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。
* 若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%~70%，多数报道为40%~50%[12]。
脑血管病与抑郁障碍
* 北京市科委科委资助的一项课题研究[13]，以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究对象，卒中后抑郁状态发生率为34.2%(轻度占20.2%，中度占10.4%，重度占3.6%)。
* 在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。
* 此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性卒中发病期间，广泛性焦虑障碍发病率21%~28%，创伤后应激障碍发病率10%，是普通人群5~10倍的发病率[11]。
脑血管病与抑郁障碍
2.卒中后抑郁的病因病理学[11]
* 尽管DSM-Ⅳ分类标准已经提示卒中经由直接的生物机制"导致"抑郁，但几十年来的文献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点的证据见下表。
* 卒中后抑郁的生物学机制证据
脑血管病与抑郁障碍
脑血管病与抑郁障碍
* 值得指出的是：①功能残疾的严重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一；②绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物-心理-社会医学模式相一致；③目前的证据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起较小作用；④在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著；⑤在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。
脑血管病与抑郁障碍
* 国内的研究结论[13]也相似：①卒中后抑郁的发生是多因素共同作用的结果；②有显著意义的6个因素(按所起作用大小)排序如下：抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。
脑血管病与抑郁障碍
* 3.卒中后抑郁的生物学治疗[11]
* ①使用三环类(TCAs)和5-HT再摄取抑制剂 (SSRIS)抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效；
* ②有效者>60%，目前还没有证据显示哪一种特异药 物明显优于其它药物；
* ③卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；
* ④现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用；
* ⑤电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应做进一步的严格的临床试验来确定该结论；
* ⑥对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。
脑血管病与抑郁障碍
* 注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍
* 国际卒中学会主席Bogousslavsky博士(2004)，在"卒中后病人的抑郁和精神障碍"的报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产生影响，其表现为抑郁、假性抑郁(焦虑、冷漠等)、躁狂症和精神病。
脑血管病与抑郁障碍
* 早期行为改变的发生率为：攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%和明显的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与脑损伤的部位有关，哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。
脑血管病与抑郁障碍
* 抑郁的诊断，在下列7项中存在5项才可诊断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集中或反复有自杀念头。
* 卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感，自杀者少。
* 与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的严重程度、卒中脑损害的范围、认知力和功能转归，而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害所致。
脑血管病与抑郁障碍
阿尔茨海默氏病(AD)中的抑郁
癫痫中的抑郁 ......
神经内科常见疾病
与情感障碍
脑血管病与抑郁障碍
阿尔茨海默氏病(AD)中的抑郁
癫痫中的抑郁
帕金森氏病与抑郁
头痛、头晕与抑郁
神经科伴发抑郁的治疗
脑血管病与抑郁障碍
* (一)情绪与卒中
* 情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争的事实。曾有两位患者撰文自述在"中风"前数月内有明显的情绪问题；Adler等(1971)对35名缺血性卒中患者中32名(男性)做了回顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这种情绪障碍时有增强[10]。
脑血管病与抑郁障碍
* (二)"劳碌"型行为类型与脑血管病
* "劳碌"型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、自律。在出成就的渴求上，与A型性格相似，但"劳碌"型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要求自己。"劳碌"型者对待冲突，可产生不可遏制的愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去依靠而感到羞愧。在这种愤怒--无望--失靠--羞愧的复杂情绪下，常引发卒中。
* Goetz等(1992)在一项回顾性研究中[10]，发现19位有缺血性脑梗死的妇女与19位无血管疾病和19位女性医务人员的对照组相比，有显著的"劳碌型行为"。
脑血管病与抑郁障碍
* (三)卒中后抑郁[11]
* 定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。
* 在DSM-Ⅳ中，卒中被列为是"直接"导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而"直接"导致抑郁。
* 卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。
脑血管病与抑郁障碍
* 1.卒中后抑郁的发病率
* 卒中后抑郁的确诊，需按照ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ的诊断标准来判定。对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统症状或非特异的痛苦可能"提高"量表评分。
脑血管病与抑郁障碍
* 卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势：
* 14份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围可达4倍。综合这些资料的结果如下：
* 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后1~6个月，发病率9~37%，但是，即使在卒中后1~3年内，其发病率仍然很高。
* 轻度抑郁在率中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。
* 若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%~70%，多数报道为40%~50%[12]。
脑血管病与抑郁障碍
* 北京市科委科委资助的一项课题研究[13]，以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究对象，卒中后抑郁状态发生率为34.2%(轻度占20.2%，中度占10.4%，重度占3.6%)。
* 在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。
* 此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性卒中发病期间，广泛性焦虑障碍发病率21%~28%，创伤后应激障碍发病率10%，是普通人群5~10倍的发病率[11]。
脑血管病与抑郁障碍
2.卒中后抑郁的病因病理学[11]
* 尽管DSM-Ⅳ分类标准已经提示卒中经由直接的生物机制"导致"抑郁，但几十年来的文献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点的证据见下表。
* 卒中后抑郁的生物学机制证据
脑血管病与抑郁障碍
脑血管病与抑郁障碍
* 值得指出的是：①功能残疾的严重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一；②绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物-心理-社会医学模式相一致；③目前的证据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起较小作用；④在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著；⑤在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。
脑血管病与抑郁障碍
* 国内的研究结论[13]也相似：①卒中后抑郁的发生是多因素共同作用的结果；②有显著意义的6个因素(按所起作用大小)排序如下：抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。
脑血管病与抑郁障碍
* 3.卒中后抑郁的生物学治疗[11]
* ①使用三环类(TCAs)和5-HT再摄取抑制剂 (SSRIS)抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效；
* ②有效者>60%，目前还没有证据显示哪一种特异药 物明显优于其它药物；
* ③卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药；
* ④现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用；
* ⑤电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应做进一步的严格的临床试验来确定该结论；
* ⑥对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。
脑血管病与抑郁障碍
* 注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍
* 国际卒中学会主席Bogousslavsky博士(2004)，在"卒中后病人的抑郁和精神障碍"的报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产生影响，其表现为抑郁、假性抑郁(焦虑、冷漠等)、躁狂症和精神病。
脑血管病与抑郁障碍
* 早期行为改变的发生率为：攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%和明显的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与脑损伤的部位有关，哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。
脑血管病与抑郁障碍
* 抑郁的诊断，在下列7项中存在5项才可诊断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集中或反复有自杀念头。
* 卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感，自杀者少。
* 与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的严重程度、卒中脑损害的范围、认知力和功能转归，而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害所致。
脑血管病与抑郁障碍
阿尔茨海默氏病(AD)中的抑郁
癫痫中的抑郁 ......
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