心脏X综合征2.ppt
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概述
1972年Kemp:胸痛
X综合征
冠状动脉大血管正常
1987年Canoon，Epstein:
微血管舒张功能受限 微血管性心绞痛
冠脉微循环对血管收缩刺
激敏感性↑microvascular
angina
定义、流行病学
X综合征是：
? 有典型心绞痛的症状,运动负荷试验有缺血
性ST段压低,冠状动脉造影正常，而冠脉血
流储备降低的征候群.不包括心外膜冠状
动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致
的病损。
? 占心绞痛总数的10%-15%。
? 重要特征是冠状动脉血流储备受限。
? 女性多见。
机理
内皮功能障碍冠脉微血管病变
交感神经
反应性↑ 冠脉储备功能减退
抑郁等心理因素? 雌激素缺乏?
心肌葡萄糖、乳酸代谢异常
临床表现
> 多为劳力型心绞痛
> 部分表现为静息性心绞痛
> 部分持续时间超过半小时
> 含服硝酸甘油效果不佳
客观检查
鉴别诊断
临床病例
治疗
抗缺血药物治疗
激素替代疗法
心理干预治疗
抗缺血药物治疗
>硝酸酯类
>钙拮抗剂
>尼可地尔
>曲美他嗪
> ?受体阻断剂
>血管紧张素转化酶抑制剂
>氨茶碱
硝酸酯类
硝酸甘油、氨茶碱对于X综合征患者运动耐量的影响试验：
> 人数：20
> 方法：患者舌下含服硝酸甘油0.3mg后即刻及口服氨茶碱400mg,90分钟后，进行运动耐量试验。
> 结论：氨茶碱组耐受运动以及ST段降低1mm的时间均有延长，硝酸甘油组无此效果。
硝酸酯类
>有学者报道了相反的结果。
>目前对于硝酸酯类治疗X综合征尚有争议，有待进一步的临床试验证实。
钙拮抗剂
维拉帕米、心得安治疗心脏X综合征的临床试验：
> 人数：16例患者，均经冠脉造影证实无冠状动脉粥样硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。
> 方法：随机双盲安慰剂对照试验，分别口服维拉帕米 320mg/天，心得安120 to 160mg/天或安慰剂，共7天。治疗前及治疗期间最后两天行48小时动态心电图检查。
> 结果：心得安组ST段压低事件数明显减少，维拉帕米组ST段压低事件数未见明显减少。
钙拮抗剂
> 有结果显示：钙拮抗剂能有效治疗X综合征患者
> 适应证：负荷试验阳性，并于静息状态发生心绞痛，且检获一过性心肌灌注异常证据的患者
尼可地尔(nicorandil)
机理：
> 三磷酸腺苷(ATP)敏感性钾通道激动剂激活ATP敏感性钾通道→胞内钾外流→血管平滑肌细胞膜超极化→↓细胞外钙的内流→↓细胞内收缩因子对钙的敏感性→抑制细胞内的钙离子代谢并促使细胞内钙的流出→冠状动脉舒张
> 硝酸酯样作用：↑细胞内cGMP的生成， ↓细胞内钙，调节其对交感刺激所致的血管舒缩反应
尼可地尔(nicorandil)
曲美他嗪(trimetazidine)
曲美他嗪治疗X综合征临床试验：
人数：35
方法：双盲、安慰剂对照，试验前及服用曲美他嗪60mg/天及安慰剂4周后，进行运动耐量试验。
结论：曲美他嗪可改善患者的运动耐量，但对运动诱致的ST段压低却无明显作用
?受体阻断剂
> Fragasso 、Lanza报道：阿替洛尔及普萘洛尔改善心绞痛症状、持续心电图监测检获ST段压低、运动诱发ST段压低以及左室舒张功能
> 适应证：伴交感活性增高及快速性心律失常相关性胸痛患者
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
西拉普利(cilazapril)治疗心脏X综合症试验
人数：18
方法：随机、双盲、安慰剂对照试验，1周洗脱期后，服用西拉普利2-2.5mg或安慰剂3周，然后进行3周常规治疗，每一阶段末检查心电图。
结论：西拉普利(cilazapril)治疗后，运动耐量 及运动诱发ST段改变事件均有改善
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
适应证：
> 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高
> 临界高血压
> 有原发性高血压家族史
> 内皮功能障碍事件
氨茶碱
机理：腺苷
微血管窃血机制 ← ← 氨茶碱
胸痛
氨茶碱
氨茶碱治疗心脏X综合征试验
人数：12
方法：单盲、安慰剂对照，氨茶碱6 mg/kg，持续15min以上静脉输入，或安慰剂20ml生理盐水持续15min以上静脉输入。
结论：运动耐量及运动诱致的心绞痛及ST段改变均有明显的改善
镇痛治疗
> 丙咪嗪 ：强效抗抑郁药物，具有中枢神经系统内源性疼痛抑制作用。可明显减轻胸痛症状。剂量:12.5-25mg tid.
> 电刺激技术：减少心肌氧耗，尚需临床验证。
激素替代疗法
心理干预
结论
> 首选?受体阻断剂 +尼可地尔+氨茶碱
> 钙拮抗剂和硝酸酯类药物的确切给药指征仍有争议
> ACEI可减轻缺血性胸痛症状，并增加运动耐量
> 雌激素替代疗法及心理干预，对某些患者有一定作用
> 丙米嗪或TENS则视患者临床表现，在严密监测下，也可酌情选用
概述
1972年Kemp:胸痛
X综合征
冠状动脉大血管正常
1987年Canoon，Epstein:
微血管舒张功能受限 微血管性心绞痛
冠脉微循环对血管收缩刺
激敏感性↑microvascular
angina
定义、流行病学
X综合征是：
? 有典型心绞痛的症状,运动负荷试验有缺血
性ST段压低,冠状动脉造影正常，而冠脉血
流储备降低的征候群.不包括心外膜冠状
动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致
的病损。
? 占心绞痛总数的10%-15%。
? 重要特征是冠状动脉血流储备受限。
? 女性多见。
机理
内皮功能障碍冠脉微血管病变
交感神经
反应性↑ 冠脉储备功能减退
抑郁等心理因素? 雌激素缺乏?
心肌葡萄糖、乳酸代谢异常
临床表现
> 多为劳力型心绞痛
> 部分表现为静息性心绞痛
> 部分持续时间超过半小时
> 含服硝酸甘油效果不佳
客观检查
鉴别诊断
临床病例
治疗
抗缺血药物治疗
激素替代疗法
心理干预治疗
抗缺血药物治疗
>硝酸酯类
>钙拮抗剂
>尼可地尔
>曲美他嗪
> ?受体阻断剂
>血管紧张素转化酶抑制剂
>氨茶碱
硝酸酯类
硝酸甘油、氨茶碱对于X综合征患者运动耐量的影响试验：
> 人数：20
> 方法：患者舌下含服硝酸甘油0.3mg后即刻及口服氨茶碱400mg,90分钟后，进行运动耐量试验。
> 结论：氨茶碱组耐受运动以及ST段降低1mm的时间均有延长，硝酸甘油组无此效果。
硝酸酯类
>有学者报道了相反的结果。
>目前对于硝酸酯类治疗X综合征尚有争议，有待进一步的临床试验证实。
钙拮抗剂
维拉帕米、心得安治疗心脏X综合征的临床试验：
> 人数：16例患者，均经冠脉造影证实无冠状动脉粥样硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。
> 方法：随机双盲安慰剂对照试验，分别口服维拉帕米 320mg/天，心得安120 to 160mg/天或安慰剂，共7天。治疗前及治疗期间最后两天行48小时动态心电图检查。
> 结果：心得安组ST段压低事件数明显减少，维拉帕米组ST段压低事件数未见明显减少。
钙拮抗剂
> 有结果显示：钙拮抗剂能有效治疗X综合征患者
> 适应证：负荷试验阳性，并于静息状态发生心绞痛，且检获一过性心肌灌注异常证据的患者
尼可地尔(nicorandil)
机理：
> 三磷酸腺苷(ATP)敏感性钾通道激动剂激活ATP敏感性钾通道→胞内钾外流→血管平滑肌细胞膜超极化→↓细胞外钙的内流→↓细胞内收缩因子对钙的敏感性→抑制细胞内的钙离子代谢并促使细胞内钙的流出→冠状动脉舒张
> 硝酸酯样作用：↑细胞内cGMP的生成， ↓细胞内钙，调节其对交感刺激所致的血管舒缩反应
尼可地尔(nicorandil)
曲美他嗪(trimetazidine)
曲美他嗪治疗X综合征临床试验：
人数：35
方法：双盲、安慰剂对照，试验前及服用曲美他嗪60mg/天及安慰剂4周后，进行运动耐量试验。
结论：曲美他嗪可改善患者的运动耐量，但对运动诱致的ST段压低却无明显作用
?受体阻断剂
> Fragasso 、Lanza报道：阿替洛尔及普萘洛尔改善心绞痛症状、持续心电图监测检获ST段压低、运动诱发ST段压低以及左室舒张功能
> 适应证：伴交感活性增高及快速性心律失常相关性胸痛患者
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
西拉普利(cilazapril)治疗心脏X综合症试验
人数：18
方法：随机、双盲、安慰剂对照试验，1周洗脱期后，服用西拉普利2-2.5mg或安慰剂3周，然后进行3周常规治疗，每一阶段末检查心电图。
结论：西拉普利(cilazapril)治疗后，运动耐量 及运动诱发ST段改变事件均有改善
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
适应证：
> 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高
> 临界高血压
> 有原发性高血压家族史
> 内皮功能障碍事件
氨茶碱
机理：腺苷
微血管窃血机制 ← ← 氨茶碱
胸痛
氨茶碱
氨茶碱治疗心脏X综合征试验
人数：12
方法：单盲、安慰剂对照，氨茶碱6 mg/kg，持续15min以上静脉输入，或安慰剂20ml生理盐水持续15min以上静脉输入。
结论：运动耐量及运动诱致的心绞痛及ST段改变均有明显的改善
镇痛治疗
> 丙咪嗪 ：强效抗抑郁药物，具有中枢神经系统内源性疼痛抑制作用。可明显减轻胸痛症状。剂量:12.5-25mg tid.
> 电刺激技术：减少心肌氧耗，尚需临床验证。
激素替代疗法
心理干预
结论
> 首选?受体阻断剂 +尼可地尔+氨茶碱
> 钙拮抗剂和硝酸酯类药物的确切给药指征仍有争议
> ACEI可减轻缺血性胸痛症状，并增加运动耐量
> 雌激素替代疗法及心理干预，对某些患者有一定作用
> 丙米嗪或TENS则视患者临床表现，在严密监测下，也可酌情选用
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