C h i nJ G a s t r o e n t e r o l , 2 0 0 6 , V o l . 1 1 , N o . 1

    ·诊治指南·

    消化不良治疗指南

    NJ T a l l e y , NV a k i l , 美国胃肠病学学院实践资料委员会

    本指南在美国胃肠病学学院及其实践资料委员会支持

    下制定。

    一、 消化不良的定义

    根据 2 0 0 0年罗马Ⅱ诊断标准,消化不良系指集中于上

    腹部的慢性或反复发作的疼痛或不适。不适是一种主观感

    觉, 并非疼痛, 但可包括多种症状, 如早饱或上腹部胀满。患

    者主要或常出现( 1周超过 1次) 烧心或酸反流症状, 则应考

    虑为胃食管反流病( G E R D ) , 直至能证明其不是为止。

    二、 诊断性试验

    年龄超过 5 5岁或有报警症状, 如出血、 贫血、 早饱、 无法

    解释的体重减轻( > 1 0 %体重) 、 进行性吞咽困难、 吞咽痛、 持

    续呕吐、 胃肠道癌肿家族史、 既往有食管胃恶性肿瘤、 既往

    有消化性溃疡、淋巴结病或腹部肿块的消化不良患者应立

    即行内镜检查, 以除外消化性溃疡、 食管胃恶性肿瘤以及其

    他少见的上消化道疾病。

    无报警症状、 年龄≤5 0岁的患者, 临床医师可考虑两

    种大致相等的治疗选择: ①应用已确定有效的非侵入性检

    测进行幽门螺杆菌(H . p y l o r i ) 检测和治疗, 如果根除成功

    而症状尚未解除, 则给予酸抑制治疗; ②经验性使用质子

    泵抑制剂( P P I ) 作酸抑制治疗 4 ～ 8周。检测和治疗更适于

    H . p y l o r i 感染中度至高度流行的人群,而经验性 P P I 治疗

    策略则更适于 H . p y l o r i 低流行地区。

    一些焦虑患者可能需要内镜检查以使其安心。另一方

    面, 一旦明确诊断为消化不良, 并不推荐重复内镜检查, 除

    非有完全新的症状或报警症状发生。否则, 重复内镜检查未

    必具有成本- 效益。

    证据级别:

    报警症状的早期内镜检查: C

    H. p y l o r i 的检测- 治疗策略: A

    酸抑制治疗: A

    内镜检查使患者安心: C

    三、 报警症状以及未调查消化不良患者中器质性疾病的

    辨别

    恶性肿瘤的危险性随年龄而增加, 因此目前并不推荐对

    超过 5 5岁的新出现消化不良症状的患者进行经验性治疗。

    证据级别: C

    老年新发病的消化不良是报警症状或严重警报。 胃癌在

    美国 4 5岁以下人群中极其罕见, 但其发病率随年龄增加而

    升高, 1 9 8 5年美国医师协会发表的指南建议,超过 5 5岁的

    患者应立即行内镜检查以除外恶性肿瘤。5 5岁是内镜检查

    的合理年龄截值,但并不绝对。在一些肿瘤发病率高的地

    区, 必需减小年龄截值。根据专家意见, 如果近期已行内镜

    检查, 重复该检查并不能改变治疗。

    四、 无报警症状年轻患者的治疗选择

    临床医师对无报警症状、 未调查的年轻患者有多种治疗

    选择。

    1 . 对患者解释和教育后观察, 应用非处方抗酸药、 H 2受

    体阻滞剂或 P P I 以及再评价。

    2 . 经验性处方全剂量或高剂量的抗分泌治疗, 对治疗

    无效应或停止药物治疗后症状早期复发的患者需进一步评

    估。经验性抗分泌治疗是美国医师协会制定的指南主体, 广

    泛应用于临床实践中。

    3 .H . p y l o r i 检测和治疗作为初始治疗是目前最广泛推

    荐的策略。无报警症状的年轻患者进行 H . p y l o r i 感染的检

    测,如果 H . p y l o r i 为阳性,则行经验性抗菌治疗以根除感

    染; 如果 H . p y l o r i 为阴性, 则予经验性抗分泌治疗。改良的

    H . p y l o r i 检测和治疗策略是: 首先作经验性抗分泌治疗, 治

    疗失败则检测 H . p y l o r i ;或对 H . p y l o r i 根除后不能解除症

    状者予以经验性抗分泌治疗。

    4 . 对所有消化不良患者即时行内镜检查。

    五、H . p y l o r i 检测和治疗

    H. p y l o r i 检测和治疗策略的应用应根据临床背景。美

    国的 H. p y l o r i 高流行人群( 如近期来自发展中国家的移民)

    应以检测和治疗作为最适宜的非内镜策略。而在胃或食管

    癌高发地区, 应建议早期行内镜检查, 但这并不适用于大多

    数地区。在 H. p y l o r i低流行人群 ( 如溃疡病流行率或

    H. p y l o r i 感染率低的高社会经济地区) 中, 可先行经验性抗

    分泌治疗 4 ～ 8周。如果患者对治疗无效应或停止抗分泌治

    疗后快速复发,则在考虑行内镜检查前最好先应用检测和

    治疗策略。对始终有症状者无需行内镜检查, 因为其作用不

    大。医师需根据临床判断决定是否需要行内镜检查。

    检测和治疗或酸抑制的证据级别: A

    H. p y l o r i 流行率低是决定应用经验性酸抑制而不是检

    测和治疗截值的证据级别: C

    非侵入性 H . p y l o r i 检测的理由是可检出基础的消化性

    溃疡。如苏格兰消化性溃疡的发病率很高, Mc C o l l 等发现

    1 3 C - 尿素呼气试验阳性的消化不良患者中, 4 0 %有十二指肠

    溃疡( D U ) , 1 3 %有胃溃疡( G U ) ; 而呼气试验阴性患者中, 仅

    2 %有 D U , 3 %有 G U 。其他研究提示, 2 0 %～ 6 0 %的 H . p y l o r i

    感染的消化不良患者有消化性溃疡,但此比率因消化性溃

    疡背景发病率的不同而有很大变化。美国的成本- 效益研究

    提示,功能性消化不良患者中 H . p y l o r i 感染的流行率小于

    6 2 · ·胃肠病学 2 0 0 6年第 1 1卷第 1期

    1 2 %或消化性溃疡患者中 H . p y l o r i 感染的流行率小于 4 8 %

    时,初始以 P P I 行经验性治疗是最佳的。其他研究提示,H . p y l o r i 感染减少至 2 0 %以下时,在未调查的消化不良患

    者中应以经验性 P P I 治疗为主, 而不是以检测和治疗为主。

    检测和治疗的最大缺点是根除 H . p y l o r i 感染仅使少数

    患者的症状改善。根除 H . p y l o r i 感染并不缓解所有消化性

    溃疡患者的症状, 至少三分之一患者的症状仍持续。

    H . p y l o r i 检测方法的选择是关键。血清学检测并不准

    确, 敏感性和特异性均较低。目前尿素呼气试验和粪便抗原

    检测是最准确的非侵入性诊断手段。

    目前 H . p y l o r i 感染患者的治疗选择是联合 P P I ( 标准剂

    量, b i d ) 、 阿莫西林( 1g , b i d ) 和克拉霉素( 5 0 0m g , b i d ) , 疗程

    7 ～ 1 0天 ( 7天疗程适于雷贝拉唑; 1 0天疗程适于兰索拉唑、奥美拉唑、 泮妥拉唑和埃索美拉唑) ......