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参见附件(2869KB)。
医疗机构药品配置服务相关问题的探讨
第三军医大学大坪医院
孟德胜
医疗机构药事管理工作的基本任务是贯彻国家药品管理的方针、政策和法规，以病人为中心，以临床药学与药物治疗学为基础，筹措、供应、调剂药品，科学配制制剂和使用药品，做好药学服务和药品监督管理工作。--《军队医疗机构药事管理规定》第四条
药事管理工作的转型
药学服务模式的几次转变
上一世纪80年代卫生部门首先在全国推广了中心摆药制，即医疗机构对住院患者施行临床用药单剂量调配，执行这一功能的部门称为摆药中心(Drug Dispense Center，DDC)，目前国内县级以上医院普遍采用了中心摆药制。
中心摆药制产生的根源：
> 药品积压
>药品浪费
>药品质量难于保证
>药品资源不合理占有
中心摆药制存在的弊端：
> 药品二次污染
剥片、摆药、核对、发放、药杯
> 药品损耗加大
遗失、潮解、破损、失效
> 药剂科管理难度加大
保存药品、暂借药品、核对药品
> 不能解决注射剂的管理问题
中心摆药弊端解决途径
> 在相对净化条件下完成口服药品的单剂量调配
> 在净化条件下实现注射药品配制和单剂量调配--PIVAs
通过HIS系统传送医嘱信息，将一次药量的药片或胶囊自动包入同一个药袋内的设备--全自动片剂分包机。
* 提高调剂效率和效期药品的管理，减少药品浪费。
* 完善药房的药品管理，提高投药准确率，消除人为的误投
静脉药物配置中心--PIVAs
静脉药物配置中心
(Pharmacy Intravenous Admixture ServicesPIVAs)
在洁净环境下完成住院患者单剂量用药的配制和配送。目前全国已建立的PIVAs已超过200家，但主要集中在北京、上海、天津、广东等少数经济发达地区，西南地区仅尝试性地建立了数家小型PIVAs
静脉输液方式的发展
Changes of IV System
PIVAs建设的支撑条件
> 第三代输液系统--软袋
> HIS系统传送医嘱信息
> 足够的场地(≥200平方米)
> 足够的人员(≥10人)
> 物流传输系统--临时医嘱
PIVAs存在的难点问题
* 配送及时性问题
* 差错事故防范问题
* 审方与合理用药问题
* 临床交接与相互配合问题
关于PIVAs的争议问题
* 大型化与小型化问题
建立全面集中配制的大型配置中心，还是分病区建立多个小型药品配置中心有不同意见。持小型化意见者认为小型化利于管理，配送及时、配制过程更专业化。持大型化意见者认为大型化利于促进合理用药，节约建设成本和运行成本。
* 收费与不收费的问题
持不收费意见者认为，医疗机构有义务保障患者安全，不能因改变工作模式而加重患者负担。持收费意见者认为中心运行成本较高，不收费难有生命力；同时患者享受到了更优质的服务，承担用药风险减小，理应为此买单
临床药物配置中心的建设
我院将口服和注射用药统一规划建设了
临床药物配置中心
(Clinical Parmacy Service Center，CPSC)
通过审方系统对临床医嘱用药合理性进行整体审查，在洁净条件下完成口服药品单剂量摆药和静脉用药的集中配置。
临床药物配置中心相关问题
审方与合理用药(一)
一般审方范围仅限于对静脉用药单组药品合理性的审查。我们提出了全面审方的概念，即审方人员不但对单组输液进行审核，也要对医嘱整体合理性进行审核，主要审核各组静脉用药间有无冲突、口服药与注射药搭配是否合理、当日用药与即往药历有无矛盾等。
> 审方需要相对安静独立的环境，我们采取了后台审方的方式进行；配置中心的仅设置打单室。
> 审方方式为系统过滤(PASS系统)与人工审方相结合。
> 配置中心工作质量评估体系的建立尚统一标准；部分PIVAs建立了中心内部的质量管理组织，我们认为这很可能流于形式，难于发挥其应有的作用。
大坪医院临床药物配置中心
质量管理组织机构图
> 配置中心净化级别应分区设置，设置级别较低达不到防止药品污染的目的；但盲目追求高净化级别则会影响工作效率并造成资源浪费。
无菌药品生产环境的空气洁净度级别要求：
(1)最终灭菌药品：100级或10,000级监督下的局部100级：大容量注射剂(≥50毫升)的灌封;10,000级:注射剂的稀配、滤过；小容量注射剂的灌封；
(2)非最终灭菌药品：100级或10,000级背景下局部100级：灌装前不需除菌滤过的药液配剂；注射剂的灌封、分装和压塞.
非无菌药品生产环境的空气洁净度级别要求：
(2)300,000级：最终灭菌口服液体药品的暴露工序；口服固体药品的暴露工序；表皮外用药品暴露工序；直肠用药的暴露工序。
--《药品生产质量管理规范》1998版
大坪医院临床药物配置中心
净化设置示意图
二次摆药和电子扫描确认的设置
医护人员应该及时得到医嘱信息的反馈，但由于种种原因不能及时传递信息。
我们的措施：
建立问题医嘱短信平台，专人负责将当日审查出的问题以短信方式发送至经管医生和护士长。
合理批次决策
1、合理的医嘱被正确执行才能实现其价值
2、药品分批次配送改变临床用药习惯
第一批8:00~8:30
第二批9:00~10:30
第三批14:00~15:00
第四批17:00~18:00
第五批22:00~23:30(未开展)
抗感染药物批次决策
每日1次--第二批
每日2次--第一、四批(打包)
每日3次--第一、三、五批(打包)
每日4次--第一、三、四(打包)、五批(打包)
分批次送药的作用
1、控制药品输注速度，减少不良反应，延长作用时间。
2、控制药品给药间隔，避免药品浪费、增强药品疗效。
批次决策的终极目标
根据时辰药理学实现药品临床使用分批次的自动化
《静脉用药调配质量管理规范》
《静脉用药调配操作规程》
(供试行)问题讨论
第十三条......尊重其他医疗专业人员,不公开评论用药医嘱(处方)的合理性.
此点作为法规性文件出台不恰当,不利于促进合理用药工作.
第十七条
(五)静脉药物调配中心内......不设地漏......
配制间不宜设地漏但洁具清洗间需要地漏.
第二十九条......二级药品库储存量不超过一周量.
第四十一条......输液标签应根据医师用药医嘱生成一式二联......
第四十四条......副联标签保存1年备查.
不符合工作实际
临床药师工作模式的转变
临床药师工作模式
临床科室"漫游"
"问题医嘱"的跟踪重点患者的床傍服务.
结语
提供优质的药学服务是药学人的不懈追求，建设一流的临床药物配置中心有可能是达到这一目标的途径之一。
医疗机构药品配置服务相关问题的探讨
第三军医大学大坪医院
孟德胜
医疗机构药事管理工作的基本任务是贯彻国家药品管理的方针、政策和法规，以病人为中心，以临床药学与药物治疗学为基础，筹措、供应、调剂药品，科学配制制剂和使用药品，做好药学服务和药品监督管理工作。--《军队医疗机构药事管理规定》第四条
药事管理工作的转型
药学服务模式的几次转变
上一世纪80年代卫生部门首先在全国推广了中心摆药制，即医疗机构对住院患者施行临床用药单剂量调配，执行这一功能的部门称为摆药中心(Drug Dispense Center，DDC)，目前国内县级以上医院普遍采用了中心摆药制。
中心摆药制产生的根源：
> 药品积压
>药品浪费
>药品质量难于保证
>药品资源不合理占有
中心摆药制存在的弊端：
> 药品二次污染
剥片、摆药、核对、发放、药杯
> 药品损耗加大
遗失、潮解、破损、失效
> 药剂科管理难度加大
保存药品、暂借药品、核对药品
> 不能解决注射剂的管理问题
中心摆药弊端解决途径
> 在相对净化条件下完成口服药品的单剂量调配
> 在净化条件下实现注射药品配制和单剂量调配--PIVAs
通过HIS系统传送医嘱信息，将一次药量的药片或胶囊自动包入同一个药袋内的设备--全自动片剂分包机。
* 提高调剂效率和效期药品的管理，减少药品浪费。
* 完善药房的药品管理，提高投药准确率，消除人为的误投
静脉药物配置中心--PIVAs
静脉药物配置中心
(Pharmacy Intravenous Admixture ServicesPIVAs)
在洁净环境下完成住院患者单剂量用药的配制和配送。目前全国已建立的PIVAs已超过200家，但主要集中在北京、上海、天津、广东等少数经济发达地区，西南地区仅尝试性地建立了数家小型PIVAs
静脉输液方式的发展
Changes of IV System
PIVAs建设的支撑条件
> 第三代输液系统--软袋
> HIS系统传送医嘱信息
> 足够的场地(≥200平方米)
> 足够的人员(≥10人)
> 物流传输系统--临时医嘱
PIVAs存在的难点问题
* 配送及时性问题
* 差错事故防范问题
* 审方与合理用药问题
* 临床交接与相互配合问题
关于PIVAs的争议问题
* 大型化与小型化问题
建立全面集中配制的大型配置中心，还是分病区建立多个小型药品配置中心有不同意见。持小型化意见者认为小型化利于管理，配送及时、配制过程更专业化。持大型化意见者认为大型化利于促进合理用药，节约建设成本和运行成本。
* 收费与不收费的问题
持不收费意见者认为，医疗机构有义务保障患者安全，不能因改变工作模式而加重患者负担。持收费意见者认为中心运行成本较高，不收费难有生命力；同时患者享受到了更优质的服务，承担用药风险减小，理应为此买单
临床药物配置中心的建设
我院将口服和注射用药统一规划建设了
临床药物配置中心
(Clinical Parmacy Service Center，CPSC)
通过审方系统对临床医嘱用药合理性进行整体审查，在洁净条件下完成口服药品单剂量摆药和静脉用药的集中配置。
临床药物配置中心相关问题
审方与合理用药(一)
一般审方范围仅限于对静脉用药单组药品合理性的审查。我们提出了全面审方的概念，即审方人员不但对单组输液进行审核，也要对医嘱整体合理性进行审核，主要审核各组静脉用药间有无冲突、口服药与注射药搭配是否合理、当日用药与即往药历有无矛盾等。
> 审方需要相对安静独立的环境，我们采取了后台审方的方式进行；配置中心的仅设置打单室。
> 审方方式为系统过滤(PASS系统)与人工审方相结合。
> 配置中心工作质量评估体系的建立尚统一标准；部分PIVAs建立了中心内部的质量管理组织，我们认为这很可能流于形式，难于发挥其应有的作用。
大坪医院临床药物配置中心
质量管理组织机构图
> 配置中心净化级别应分区设置，设置级别较低达不到防止药品污染的目的；但盲目追求高净化级别则会影响工作效率并造成资源浪费。
无菌药品生产环境的空气洁净度级别要求：
(1)最终灭菌药品：100级或10,000级监督下的局部100级：大容量注射剂(≥50毫升)的灌封;10,000级:注射剂的稀配、滤过；小容量注射剂的灌封；
(2)非最终灭菌药品：100级或10,000级背景下局部100级：灌装前不需除菌滤过的药液配剂；注射剂的灌封、分装和压塞.
非无菌药品生产环境的空气洁净度级别要求：
(2)300,000级：最终灭菌口服液体药品的暴露工序；口服固体药品的暴露工序；表皮外用药品暴露工序；直肠用药的暴露工序。
--《药品生产质量管理规范》1998版
大坪医院临床药物配置中心
净化设置示意图
二次摆药和电子扫描确认的设置
医护人员应该及时得到医嘱信息的反馈，但由于种种原因不能及时传递信息。
我们的措施：
建立问题医嘱短信平台，专人负责将当日审查出的问题以短信方式发送至经管医生和护士长。
合理批次决策
1、合理的医嘱被正确执行才能实现其价值
2、药品分批次配送改变临床用药习惯
第一批8:00~8:30
第二批9:00~10:30
第三批14:00~15:00
第四批17:00~18:00
第五批22:00~23:30(未开展)
抗感染药物批次决策
每日1次--第二批
每日2次--第一、四批(打包)
每日3次--第一、三、五批(打包)
每日4次--第一、三、四(打包)、五批(打包)
分批次送药的作用
1、控制药品输注速度，减少不良反应，延长作用时间。
2、控制药品给药间隔，避免药品浪费、增强药品疗效。
批次决策的终极目标
根据时辰药理学实现药品临床使用分批次的自动化
《静脉用药调配质量管理规范》
《静脉用药调配操作规程》
(供试行)问题讨论
第十三条......尊重其他医疗专业人员,不公开评论用药医嘱(处方)的合理性.
此点作为法规性文件出台不恰当,不利于促进合理用药工作.
第十七条
(五)静脉药物调配中心内......不设地漏......
配制间不宜设地漏但洁具清洗间需要地漏.
第二十九条......二级药品库储存量不超过一周量.
第四十一条......输液标签应根据医师用药医嘱生成一式二联......
第四十四条......副联标签保存1年备查.
不符合工作实际
临床药师工作模式的转变
临床药师工作模式
临床科室"漫游"
"问题医嘱"的跟踪重点患者的床傍服务.
结语
提供优质的药学服务是药学人的不懈追求，建设一流的临床药物配置中心有可能是达到这一目标的途径之一。
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