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编号:11614068
第五章外科休克.ppt
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    参见附件(202kb)。

    第 五 章

    外 科 休 克

    Surgical Shock

    休克(Shock)的概念

    多种原因引起的有效循环血量锐减、组织血液灌流量(perfuse)不足。导致的细胞代谢障碍和器官功能受损为主要病理生理改变的综合征。

    休克的分类

    1、低血容量性休克(hypovolemia s.)

    2、心源性休克(cardiogenic s.)

    3、感染性休克(septic s.)

    4、过敏性休克(allergic s)

    5、神经性休克等(neurogenic s)

    病理生理(Pathogenesis)

    微循环障碍

    代谢改变

    重要器官继发性损害

    微循环障碍(1)

    1、缺血期(代偿期) :

    交感一肾上腺髓质系统强烈兴奋,儿茶酚胺等显著增高,使全身选择性微动脉及毛细血管前括约肌强烈收缩, 血液重新分布,保证心脑等重要器官的有效灌注。

    缺血期(代偿期)

    * 内脏小血管和毛细血管前括约肌收缩,而毛细血管前括约肌相对扩张(收缩);微循环动静脉短路开放进,同时出现"自我输血";导致外周血管阻力和回心血量增加。

    * 多数器官组织仍处于低灌注、缺血缺氧状态。

    微循环障碍(2)

    2、淤滞期(休克失代偿期):

    * 毛细血管缺血缺氧,导致组织胺、缓激肽、内啡肽释放和酸性产物堆积,血钾增高,使毛细血管及微动脉扩张。由于毛细血管后括约肌对上述物质不敏感,继续收缩,导致微循环只灌不流,血液淤滞。正常毛细血管仅开放 20%,在淤滞期则广泛开放,从而回心血及心输出量减少,血压下降。

    微循环障碍(3)

    2、 DIC(disseminate intravascular coagulation)

    * 血液粘滞性增高,血细胞比容与纤维蛋白原浓度增加,毛细血管内皮细胞受损,使红细胞和血小板发生凝集,毛细血管内形成微血栓,进一步加重细胞缺氧和组织器官损伤。

    * 广泛微血栓形成消耗了大量凝血因子和继发纤维蛋白溶解,均可发生出血倾向。

    代谢改变

    1、血容量减少,儿茶酚胺、抗利尿激素及醛

    固酮增加,使尿量减少,水钠储留。

    2、葡萄糖无氧代谢增高和酸的清除能力下降

    ,乳酸堆积,造成代谢性酸中毒。

    3、三磷酸腺昔(ATP)减少使细胞膜钠一钾

    泵功能失常,钾离子出细胞外和不能进入

    细胞而形成高钾血症;钠离子入细胞内

    致细胞水肿自溶和低钠血症。

    4、蛋白质分解代谢使血尿素氮、肌酐增高。

    重要器官继发性损害

    * 微循环障碍造成组织器官缺血缺氧,细胞溶酶体破裂,并溶解坏死,导致心、肺、肾、脑、胃肠等MODF或MOF ,常致死亡。(multiple system organ dysfunction or failure)

    休克的分型

    ①低排高阻型,即低心排血量、外

    周血管阻力高,又称低动力型或

    冷休克。最常见于低血容量性休

    克及革兰阴性细菌感染性休克。

    低动力型的主要原因是血中儿茶

    酚胺、TXA等缩血管物质增多。

    休克的分型

    ②高排低阻型,即高心排血量、低外

    周血管阻力,又称高动力型或暖休

    克。最常见于革兰阳性球菌感染性

    休克。高动力型的原因尚不完全清

    楚,可能与血中某些扩血管物质增

    多,肾上腺素β受体兴奋导致微循

    环动静脉短路开放等有关。

    临床表现 (1)

    休克代偿期

    相当于休克早期,为病理上的缺

    血期。病人表现为烦躁不安、面

    色苍白、尿量正常或减少。心率、呼吸加快,收缩压正常或稍高,舒张压由于血管收缩而增高,脉

    压差缩小, CVP正常。

    临床表现 (2)

    休克失代偿期

    临床上病人由烦躁转向反应淡漠、迟

    钝、 嗜睡,甚至昏迷。

    皮肤更加苍白,出冷汗,口唇紫绀,脉搏细速,呼吸困难。

    血压下降,收缩压< 70- 90mmHg ,尿量减少或无尿。

    临床表现 (3)

    创口、皮肤、消化道、泌尿道多处出血。

    早期有l~2个器官功能衰竭,继而发生MOF,出现昏迷,脉搏不能触知,血压测不出,无尿,呼吸微弱或不规则,直至呼吸心跳停止。

    诊断标准要点如下

    1、 ①脉搏细速(>100次/分)或不能触

    知;②外周微循环灌流不足表现, 如面

    色苍白、皮肤粘膜紫绀、肢冷、外周静

    脉塌陷、神志障碍、尿少等; ③尿量<

    30ml/小时。

    2、 ①血压<10.6kPa;②血压> 10.6

    kPa,但脉压<2.7kPa。

    如1有2项,2有1项以上,则可诊断休克。

    休克的血流动力学分型

    * 低排高阻型

    * 神志:烦躁,淡漠,嗜睡或昏迷

    * 皮肤:色泽苍白,紫组或花斑样紫绀

    * 皮肤温度:湿冷或冷汗

    * 毛细血管充盈时间:延长

    * 脉搏:细速

    * 脉压(kPa):<4

    * 尿量:<25ml/小时

    休克的血流动力学分型

    * 高排低阻型

    * 神志:清醒

    * 皮肤:淡红或潮红

    * 皮肤温度:温暖、干燥

    * 毛细血管充盈时间:1-2秒

    * 脉搏:有力、较慢

    * 脉压>4 kPa

    * 尿量: >30ml/小时

    休克的轻中重

    轻度: 稍有烦躁不安,皮肤苍白、发凉、青

    中带红,脉搏稍快,尿量少等。

    中度: 淡漠,脉搏100次/分以上,血压低

    于90mmHg,尿量明显少(oliguria) ......

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