腹腔镜在泌尿外科肿瘤手术中的应用进展

    孙友文! 综述 诸禹平 审校

    【摘要】 近年来腹腔镜在泌尿外科肿瘤手术中应用广泛， 腹腔镜下已可施行肾癌根治性肾切除、 肾

    上腺肿瘤切除、 前列腺癌根治性手术、 膀胱癌全膀胱切除、 腹膜后淋巴结清扫术等， 具有损伤小、 出血少、 恢复

    快、 住院时间短和并发症少等优点， 但手术时间较长， 远期效果还有待临床观察。本文就其现状及研究进展

    作一综述。

    【关键词】 泌尿系肿瘤； 外科手术， 腹腔镜

    [中图分类号] !"#" [文献标识码] $ [文章编号] %&&%’()*( (+&&() &+’&+%,’&(

    上世纪 *& 年代初期泌尿外科医生应用腹腔镜

    主要进行较简单的手术， 而近年来腹腔镜在泌尿外

    科肿瘤手术中亦开始应用， 如肾癌根治性肾切除、 肾

    上腺肿瘤切除、 前列腺癌根治性手术、 膀胱癌全膀胱

    切除、 腹膜后淋巴结清扫术等， 将手术类型及手术范

    围比以往广泛扩大。本文就其在泌尿外科肿瘤手术

    中的应用进展作一综述。

    % 肾上腺肿瘤切除术

    目前认为， 腹腔镜手术的适应症为 - ,./ 的肾

    上腺良性肿瘤， 包括无功能腺瘤、 原发性醛固酮增多

    症、 皮质醇腺瘤、 嗜铬细胞瘤、 肾上腺偶发瘤等。对

    于柯兴氏综合症 $012 分泌瘤不能切除时 [%]及

    $012非依赖性双侧大结节肾上腺皮质增生 [+] ， 腹

    腔镜可同时切除双侧肾上腺。对于直径 3 ,./ 的腺

    瘤或恶性肿瘤， 因表面血管丰富， 操作困难， 或可导

    致种植转移， 一般不主张行腹腔镜手术。手术径路

    可分经腹腔途径和经腹膜后途径， 后者更为常用， 这

    种径路能直接、 迅速进入手术野， 损伤轻， 对腹腔脏

    器干扰少， 且可避免结核、 感染性积液或肿瘤细胞在

    腹腔内种植播散， 因此是肾脏及肾上腺腹腔镜手术

    安全有效的途径， 尤其可作为肾上腺良性肿瘤腹腔

    镜手术首选途径。腹腔镜手术具有的对组织损伤

    小， 出血少， 术后疼痛轻， 恢复快， 住院时间短和并发

    症少等优点， 在肾上腺手术中体现的尤为明显。

    4/567 [#] 将腹腔镜肾上腺手术与经尿道前列腺电切

    术相提并论， 认为这是肾上腺手术的金标准。48’

    9:/:;等 [(] 总结 +& 例腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术， 认

    为腹腔镜手术治疗嗜铬细胞瘤疗效肯定， 安全可行，并不增加手术的危险性。

    + 根治性肾切除术

    其指征为体积较小的恶性肾肿瘤， 肿瘤直径应

    - )./， 且影像学检查无血管、 淋巴及周围组织转

    移。但也有文献报道直径 %+./ 和 *./ 的肾肿瘤也

    可行腹腔镜切除。<599 等 [)] 主张对 1% = 1+>&?& 期

    肿瘤均可行腹腔镜手术。经后腹腔路径和经腹腔路

    径均可， 但前者优于后者， 且更适合体积小的肿瘤，多用。为了肾肿瘤的术后分期、 分级、 预后判断及预

    防肿瘤在腹腔、 切口部位等种植， 标本切下后装入特

    制囊袋， 从扩大至 ) = "./ 的肋下操作通道取出。

    @A;;等 [,] 报道 ,& 例腹腔镜根治性肾切除术和 ##

    例开放根治性肾切除术， 两组比较结果表明， 两组术

    中平均失血量为 %"+/9 和 ()%/9， B - &C &&%； 平均住

    院时间分别为 #C(和 )C + 天， B - &C &&%； 术后镇痛剂

    用量分别为 +DC&/E 和 "DC #/E， B - &C &&%； 术后恢复

    正常活动时间为 #C , 周和 DC % 周， B - &C &&%。腹腔

    镜组除在手术时间及住院费用方面高于开放组外，其它方面均优于后者。肿瘤直径 ( = %&./ 与 - (./

    的患者， 行腹腔镜手术均可得到同样的疗效。腹腔

    镜组术后未发现穿刺腔道或腹腔内种植转移者。因

    此对局限性直径 - %&./ 的肾肿瘤行腹腔镜根治性

    肾切除术可替代开放手术。至少 + 年内对 1% 和 1+

    期肿瘤具有相同的疗效。>F9G:; 等 ["] 比较 ++ 例手

    , % + 国外医学泌尿系统分册 HI:9:EJ 8;K ;FB7I:9:EJ L?4， ?8I.7 +&&(， M:9 C+( >NC+! +#&&&%合肥， 安徽省立医院泌尿外科 万方数据助腹腔镜根治性肾切除术和 !" 例标准腹腔镜根治

    性肾切除术， 前者具有明显缩短手术时间， 无需标本

    粉碎及手术野可直接手拉的优点， 适用于开展根治

    术早期、 标本大或病人有合并症需尽快结束手术等

    情况。

    # 肾部分切除术

    适用于孤立肾肿瘤、 小肾癌 ( $ #% &’() [)] 的患

    者。一组 &*例肾肿瘤患者行腹腔镜肾部分切除术，所有手术均成功， 手术平均时间 #小时， 平均失血量

    +,*%-(.， 平均住院时间 +%+天。#例 (#/) 发生严重

    并发症。平均随访 ,% + 个月， 无局部或穿刺部位复

    发、 转移发生。结果表明， 腹腔镜肾部分切除术对选

    择性肾肿瘤病人是切实可行的 [0] 。腹腔镜肾部分切

    除术的主要挑战是术中出血， 它使腹腔镜肾部分切

    除术比腹腔镜根治性肾切除术更具风险性。目前使

    用的止血器械和方法有 [) 1 !!] ： 电凝刀、 微波刀、 双极

    电凝、 超声刀、 氩激光刀、 高压水刀、 射频探针、 生物

    胶、 “领结状” 止血带及钛夹缝合器等。23.. 建议使

    用一种新颖襻的肾实质止血带， 可在不阻断肾蒂条

    件下于止血带外作肾部分切除， 以减少因阻断肾蒂

    及术中降温所引起的缺血性肾衰。45673(89: [)] 用微

    波电凝器行腹腔镜肾部分切除， 出血很少， 并发症

    轻， 可以耐受， 肾功能无明显减退。

    - 肾、 输尿管全切除术;.:<(:=于 !00!年首次采用腹腔镜技术治疗肾

    盂移行细胞癌。腹腔镜肾、 输尿管全切除术适合于

    肾盂、 输尿管内早期低级移行细胞癌 [!+] 。术前需于

    膀胱镜下置输尿管导管， 协助游离， 切除远端输尿

    管， 闭合膀胱切口。再游离中、 上段输尿管， 上至肾

    门， 然后游离整个肾脏， 予以切除。术后肿瘤标本从

    扩大的操作通道完整取出， 以作病理分期。腹腔镜

    肾、 输尿管联合切除术具有微创、 术后恢复快、 住院

    时间短等优点。国外对照!!例手助腹腔镜肾、 输尿

    管全切除术同 !! 例开放性手术的结果： 在手术时

    间， 切除标本的重量、 大小， 复发的危险性等方面二

    者无差异； 而在出血量、 康复快慢、 麻醉药用量及住

    院时间缩短等方面腹腔镜组有明显优势 [!+] 。>7:.?

    7:@等 [!#] 比较 +& 例腹腔镜肾输尿管切除术和 !, 例

    开放手术患者， 前者手术时间较长， 但术后止痛剂用

    量减少 ,-/， 住院时间缩短 "#/， 术后完全恢复时

    间减少 ,+/， 平均随访 + 年， 继发膀胱移行细胞癌

    的发病率两者相似， 未见穿刺部位或腹腔内种植。

    & 根治性膀胱切除术

    自!00&年 >:=’7AB首次报道腹腔镜根治性全膀

    胱切除术以来， 此手术文献报道不多， 尚处于尝试时

    期。23..等 [!-] 报道 +例腹腔镜根治性全膀胱切除 C

    控制性原位回肠代膀胱术， 手术时间分别是 )% & 小

    时和 !*%&小时， 失血量 +** 1 -**(. 之间， 住院时间

    是& 1 !+ 天， 膀胱标本切缘阴性 ......