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胎儿窘迫与胎儿监护
北京协和医院妇产科
胎儿窘迫
定义
* 由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫
* 可发生于产前，亦可发生于产间
* 可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧
病因
1、母体本身疾病：
* 心脏病尤其是有青紫型的心脏病
* 严重的贫血或多量失血的情况
* 呼吸系统的疾病，如：哮喘，肺炎等
* 高热、大量用镇静剂、或麻醉等
病因
1、母体本身疾病：
* 平卧低血压综合征
* 主动或被动吸烟
* 处于高原环境
* 过度紧张
病因
1、母体本身疾病：
* 子宫-胎盘功能不全：
妊娠合并症或并发高血压、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等
病因
2、胎盘异常
* 子宫-胎盘供血异常： 如有强直性或过频的子宫收缩、子宫张力过大如：多胎，羊水过多等导致胎盘供血异常
* 胎盘本身的异常： 胎盘血管瘤、胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积，绒毛膜羊膜炎，胎盘老化，胎盘梗塞等
病因
3、脐带的异常：
* 脐带脱垂
* 脐带绕颈
* 脐带真结
* 单合子双胎脐带相互缠绕
病因
4、胎儿异常
* 染色体异常、先天性心脏病等
5、产程异常
* 如第二产程过长，胎头于盆底受压时间过长
临床表现
* 急性缺氧：
胎心或/和羊水异常，进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡。
临床表现
* 慢性缺氧：
由于胎盘功能不足引起胎儿生长受限，胎动减少，羊水减少，羊水或/和胎心异常，进一步可发生胎儿代谢性酸中毒，胎脑受损，甚至胎死宫内
检查所见
* 听诊异常： 持续FHR>160次/分或<120次/分
* 破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有胎粪污染
检查所见
* 胎心监护：可见有：胎心基线持续高于160次/分或低于120次/分；胎心率无加速存在或有严重的可变减速或晚减速；延长减速；正玄型胎心率存在
诊断
1、急性胎儿窘迫：
* 异常的胎心率或/和异常的羊水；伴有胎儿头皮血气分析异常；PH<7.2
* PO2<20-25mmHg,PCO2>40-45mmHg, BE>-10
诊断
2、慢性胎儿窘迫：
* 胎儿生长受限，为不对称性，特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时，情况严重。
* 胎动减少，当胎动<4次/时为胎动警告征象；
* 胎心率或/和羊水异常；
诊断
2、慢性胎儿窘迫
* 综合生物物理评分<6分；
* 多普勒脐血流测定,收缩期/舒张期血流S/D>3
*胎盘功能测定，24小时雌三醇<10mg
处理-产前期
* 宫内复苏：吸氧；左侧卧位；静脉输液
* 检查原因，针对病因治疗
* 密切监护：无应力试验、宫缩应力试验、超声、脐血流测定S/D、综合生物物理评分等
处理-产前期
* 羊膜腔穿刺：了解胎肺成熟度(震荡试验，卵磷脂/鞘磷脂比值的测定，磷脂酰甘油的测定)
* 刺激胎肺成熟：地塞米松6mg, im 2次/日，共4次(2日)
* 病情可等，有可能从阴道分娩者，可促宫颈成熟，如使用前列腺素栓剂等
* 病情严重，胎儿有存活可能，需及时剖宫产
处理-临产分娩期
* 宫颈开全，立即阴道助产
* 证实胎儿有缺氧引起的代谢性酸中毒，需立即结束分娩
* 无酸中毒存在，可行宫内复苏，若不见好转，也需立即剖宫产结束分娩
* 所有胎儿窘迫的分娩需做好充分的人力、物力的新生儿复苏准备
胎儿监护
胎心的监测的历史
* 1818年：第一次听到胎心。
* 1838年：使用胎儿听诊器
* 19世纪60年代：开始EFM
* 1980：近半数以上的产妇在分娩中采用连续电子胎心监护(CEFM)。
胎心监护的目标
证实有胎儿窘迫及时采取措施，以逆转对胎儿产生永久性的损伤或死亡
胎心监护方法 - 听诊
胎心听诊：
潜伏期：1次/1-2h，活跃期：1次/30分，异常-频繁听诊，持续1分钟
胎心监护方法 - 听诊
间隔连续听诊5秒：
子宫放松时听诊；
连续2分或至下次UC开始；
潜伏期1次/30-60分；
活跃期1次/15-30分；
二程1次/5-10分；
听2-3次UC，如有异常?次数，所得FHR结果乘12，记录，连线即成为胎心听诊图
胎心监护方法 -听诊
*胎动时连续听30秒，加速?15次/分，持续?15秒正常
*UC高峰后听30秒观察减速，持续存在为OCT阳性
胎心监护方法-胎心监护仪
间接法：
胎心：超声换能器发射超声波，穿透组织至活动物体(胎心)表面。再为组织表面反射回至换能器，变为电子信号，以图形展示出胎心率
胎心监护方法-胎心监护仪
宫缩：
换能器为压敏装置，宫缩时腹壁压力改变，传至压力换能器，压力变化转为电子信号，描绘为图
胎心监护方法-胎心监护仪
直接法：
胎心：经宫颈(宫口开大，破膜)将螺旋电极直接置于胎儿先露部检测来源于胎心的电子信号，二次QRS复合波的间期时间(秒)，以60秒除以，则得出FHR，结果绘制于图，反应出短期可变性
胎心监护方法-胎心监护仪
宫缩：
以宫内压导管(IUPC)破膜后置羊膜腔，宫内压通过羊水的传导至充满水宫内压导管?压力换能器，转换压力测量为电子信号，将连续压力读数显示在子宫活动的图纸上
图形解释-评估子宫活动
* 正常频率：40-60秒/2-3分，多为40-60秒/5-6分
* 收缩过频：10分内?6次宫缩，持续2个10分钟。
* 宫缩过长：持续时间>90秒或为成对宫缩
图形解释-评估子宫活动
* 高张收缩：
宫缩间基础张力?20mmHg(正常为10)，正常的宫内压为30-80mmHg，二程有时可大于80mmHg
产前试验
目标：
1、证实胎儿处于危险中，防止永久性损伤或死亡
2、证实为健康的胎儿。避免不必要的干预
开始时间
* 从32-34周
* 32W前开始可能防止更多胎儿死亡，但32W前胎儿死于胎盘功能不全并不多见
* 因假阳性率高，过早开始，有?不必要干涉的可能， ?医源性早产发生
胎动计数
* 延长缺乏胎动可为胎死的征兆
* 1h/日，10次/h，<10次/h，再测1h，连续<10次/h，需进一步评估
* 30分/2-3次/日，<4次/30分，进一步评估
* 经济、可靠、方便
宫缩应力试验 - CST
机制：
胎盘功能不足，宫缩应力下FHR发生LD
解释：
* 阴性-10分钟3次UC无LD ；
* 不满意- ?3次UC或不能显示好FHR；
* 可疑-如有延长减速或VD或LD发生少于一半的宫缩；上述二种情况需重复试验至少10分钟。
* 阳性-一半以上有LD
宫缩应力试验 - CST
* 试验的优点：敏感
* 缺点：可疑结果率高，常需重复，增加花费及时间
* 试验的禁忌：早产；前置胎盘；血管前置；宫颈机能不全；多胎；前次剖宫产史；子宫疤痕
无应力试验 -NST
胎动伴有FHR加速是NST的基础
有反应型：10-20分有二次加速，?15bpm ? 15秒
Boehm1986：NST减少胎儿死亡率3倍
Freeman1982：1542例，每周一次，假阳性率1.9/1000
无应力试验-NST
Manning 1983：总结9个临床试验，NST平均假阴性率6.4/1000
在评估NST时除看有无反应外，FHR其他表现如：基线，可变性，减速等的评估，可改善试验敏感性
"可变性减少，无加速并自然宫缩后有LD是不良的征象"
无应力试验-NST
Ohelan 1984：239例过期妊娠
* 33%VD，有反应型NST伴有VD时，羊水粪染，因胎窘CS同于无反应型者。NST有FHR减速不管为有无反应型，均应考虑分娩
* FGR羊水少伴有NST有减速时，胎儿死亡率高，需及时分娩
无应力试验-NST
1999美国妇产科学会：
* 伴VD不重复，<30秒不表明胎儿受损，也不需产科干预
* 重复出现VD(20分至少3次)-CS?
* 减速?1分钟预后差
无应力试验-NST
* NST的假阳性率平均为50%
* NST
优点：方便，省钱及省时
缺点：假阳性率高，较高的假阴性率
声音刺激试验-VAS
* 可改变胎儿的状况,从安静睡眠期到活跃睡眠期
* 可缩短NST的时间
* 使NST的无反应型从12.6%降至6.1% (回顾性),14%降至9%(前瞻性)
声音刺激试验
* 1986 Smith提出
* 方法：
用电子人工喉在1米80赫兹频率的空气中, 产生声压82分贝，置于母腹部以胎儿头部1-3秒
声音刺激试验
结果：
* VAS后 FHR加速表明胎儿良好
* 在VAS后仍无反应,↑围产预后差；易发生产时胎儿窘迫；
低Apgar评分； FGR
声音刺激试验
人工电子喉是否会有损胎儿的听力?
分娩时宫内基线声音水平达88分贝，羊水减弱声音的振动及其强度,VAS 产生90分贝的声压到胎耳仅40分贝
头皮刺激试验
* 1984Clark：刺激胎儿头皮FHR加速，pH?7.19
* 无加速反应，39%Ph<7.19
综合生物物理评分(BPP)
*1980，1985Manning提出，评估5项指标NST，FM，FT，FR，AF
* 8-10分为正常，6分可疑，次日重复，<6分，增加围产病率及死亡率
* 12，620例中，假阴性率0.6/1000
综合生物物理评分
生物物理变数正常(2分)异常(0分)------------------------------
呼吸运动 30分至少一次>30秒R 30分缺乏>30秒的R------------------------------
大胎动30分至少3次身体运动 30分钟最多2次运动------------------------------
张力 至少一次肢体或躯干伸曲 缺乏胎动或很慢的肢体
手的握,松或躯干伸曲手的握,松------------------------------
NST有反应 30分钟至少2次30分钟<2次加速或加速小
加速 ，大于15次/分于15次/分-----------------------------
羊水定量 至少?2公分 无羊水或<2公分
综合生物物理评分
* 优点：敏感，假阴性率低
* 限制：超声技术，费时
多普勒测脐血流
* 测量S/D血流比率及阻力指数来评估A血流
* 至少需评估3~5个波形
* 严重FGR舒张期血流缺乏或逆转
* 围产死亡率:舒张期血流缺乏-死亡率10%，逆转-死亡率33%
* 不能替代传统的胎儿监测方法
其他方法 -经皮脐血穿刺(cordocentesis)
超声指引下，靠胎盘2cm脐带穿刺取血、换血、评估用药水平或直接用药、查抗体等
其他方法-羊水穿刺
* 早孕：遗传核型
* 晚孕：胎肺成熟度-表面活性物质
L/S?2 RDS发生低；1.5-1.9过度阶段；<1.0不成熟
PG：磷脂酰甘油>3%肺成熟
产间胎儿监护
连续胎儿电子监护的指征
* 产妇临产需行30分钟入室试验
* 连续监护见以下指征： 高血压；糖尿病；心脏病；血红蛋白病；严重的贫血 ；甲亢；自身免疫病；肾脏疾病；引产或加强宫缩；产程延长；阻滞麻醉，尤其是刚给药及最大剂量用药时；宫缩异常
连续胎儿电子监护的指征
胎儿原因：
*多胎妊娠
*宫内发育受限
*早产(小于37周)
*臀位
* Rh同种免疫
*羊水粪染
胎心率基线
* 正常为120-160bpm
* 早孕160/分，孕周?FHR?(约1bpm/w)
* 基线需持续10分钟，观察2个10分
胎心率基线
心动过缓：FHR<120/分......（后略) ......
胎儿窘迫与胎儿监护
北京协和医院妇产科
胎儿窘迫
定义
* 由于胎儿缺氧对其健康甚至生命产生威胁的情况为胎儿窘迫
* 可发生于产前，亦可发生于产间
* 可能为急性缺氧亦可能为慢性缺氧
病因
1、母体本身疾病：
* 心脏病尤其是有青紫型的心脏病
* 严重的贫血或多量失血的情况
* 呼吸系统的疾病，如：哮喘，肺炎等
* 高热、大量用镇静剂、或麻醉等
病因
1、母体本身疾病：
* 平卧低血压综合征
* 主动或被动吸烟
* 处于高原环境
* 过度紧张
病因
1、母体本身疾病：
* 子宫-胎盘功能不全：
妊娠合并症或并发高血压、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、糖尿病、妊娠合并肾脏疾病等
病因
2、胎盘异常
* 子宫-胎盘供血异常： 如有强直性或过频的子宫收缩、子宫张力过大如：多胎，羊水过多等导致胎盘供血异常
* 胎盘本身的异常： 胎盘血管瘤、胎盘囊肿减少胎盘的血流交换面积，绒毛膜羊膜炎，胎盘老化，胎盘梗塞等
病因
3、脐带的异常：
* 脐带脱垂
* 脐带绕颈
* 脐带真结
* 单合子双胎脐带相互缠绕
病因
4、胎儿异常
* 染色体异常、先天性心脏病等
5、产程异常
* 如第二产程过长，胎头于盆底受压时间过长
临床表现
* 急性缺氧：
胎心或/和羊水异常，进一步发展至严重的情况可导致胎儿死亡。
临床表现
* 慢性缺氧：
由于胎盘功能不足引起胎儿生长受限，胎动减少，羊水减少，羊水或/和胎心异常，进一步可发生胎儿代谢性酸中毒，胎脑受损，甚至胎死宫内
检查所见
* 听诊异常： 持续FHR>160次/分或<120次/分
* 破膜或用羊膜镜检查发现羊水中有胎粪污染
检查所见
* 胎心监护：可见有：胎心基线持续高于160次/分或低于120次/分；胎心率无加速存在或有严重的可变减速或晚减速；延长减速；正玄型胎心率存在
诊断
1、急性胎儿窘迫：
* 异常的胎心率或/和异常的羊水；伴有胎儿头皮血气分析异常；PH<7.2
* PO2<20-25mmHg,PCO2>40-45mmHg, BE>-10
诊断
2、慢性胎儿窘迫：
* 胎儿生长受限，为不对称性，特别是伴有羊水过少或胎心监护有自发减速时，情况严重。
* 胎动减少，当胎动<4次/时为胎动警告征象；
* 胎心率或/和羊水异常；
诊断
2、慢性胎儿窘迫
* 综合生物物理评分<6分；
* 多普勒脐血流测定,收缩期/舒张期血流S/D>3
*胎盘功能测定，24小时雌三醇<10mg
处理-产前期
* 宫内复苏：吸氧；左侧卧位；静脉输液
* 检查原因，针对病因治疗
* 密切监护：无应力试验、宫缩应力试验、超声、脐血流测定S/D、综合生物物理评分等
处理-产前期
* 羊膜腔穿刺：了解胎肺成熟度(震荡试验，卵磷脂/鞘磷脂比值的测定，磷脂酰甘油的测定)
* 刺激胎肺成熟：地塞米松6mg, im 2次/日，共4次(2日)
* 病情可等，有可能从阴道分娩者，可促宫颈成熟，如使用前列腺素栓剂等
* 病情严重，胎儿有存活可能，需及时剖宫产
处理-临产分娩期
* 宫颈开全，立即阴道助产
* 证实胎儿有缺氧引起的代谢性酸中毒，需立即结束分娩
* 无酸中毒存在，可行宫内复苏，若不见好转，也需立即剖宫产结束分娩
* 所有胎儿窘迫的分娩需做好充分的人力、物力的新生儿复苏准备
胎儿监护
胎心的监测的历史
* 1818年：第一次听到胎心。
* 1838年：使用胎儿听诊器
* 19世纪60年代：开始EFM
* 1980：近半数以上的产妇在分娩中采用连续电子胎心监护(CEFM)。
胎心监护的目标
证实有胎儿窘迫及时采取措施，以逆转对胎儿产生永久性的损伤或死亡
胎心监护方法 - 听诊
胎心听诊：
潜伏期：1次/1-2h，活跃期：1次/30分，异常-频繁听诊，持续1分钟
胎心监护方法 - 听诊
间隔连续听诊5秒：
子宫放松时听诊；
连续2分或至下次UC开始；
潜伏期1次/30-60分；
活跃期1次/15-30分；
二程1次/5-10分；
听2-3次UC，如有异常?次数，所得FHR结果乘12，记录，连线即成为胎心听诊图
胎心监护方法 -听诊
*胎动时连续听30秒，加速?15次/分，持续?15秒正常
*UC高峰后听30秒观察减速，持续存在为OCT阳性
胎心监护方法-胎心监护仪
间接法：
胎心：超声换能器发射超声波，穿透组织至活动物体(胎心)表面。再为组织表面反射回至换能器，变为电子信号，以图形展示出胎心率
胎心监护方法-胎心监护仪
宫缩：
换能器为压敏装置，宫缩时腹壁压力改变，传至压力换能器，压力变化转为电子信号，描绘为图
胎心监护方法-胎心监护仪
直接法：
胎心：经宫颈(宫口开大，破膜)将螺旋电极直接置于胎儿先露部检测来源于胎心的电子信号，二次QRS复合波的间期时间(秒)，以60秒除以，则得出FHR，结果绘制于图，反应出短期可变性
胎心监护方法-胎心监护仪
宫缩：
以宫内压导管(IUPC)破膜后置羊膜腔，宫内压通过羊水的传导至充满水宫内压导管?压力换能器，转换压力测量为电子信号，将连续压力读数显示在子宫活动的图纸上
图形解释-评估子宫活动
* 正常频率：40-60秒/2-3分，多为40-60秒/5-6分
* 收缩过频：10分内?6次宫缩，持续2个10分钟。
* 宫缩过长：持续时间>90秒或为成对宫缩
图形解释-评估子宫活动
* 高张收缩：
宫缩间基础张力?20mmHg(正常为10)，正常的宫内压为30-80mmHg，二程有时可大于80mmHg
产前试验
目标：
1、证实胎儿处于危险中，防止永久性损伤或死亡
2、证实为健康的胎儿。避免不必要的干预
开始时间
* 从32-34周
* 32W前开始可能防止更多胎儿死亡，但32W前胎儿死于胎盘功能不全并不多见
* 因假阳性率高，过早开始，有?不必要干涉的可能， ?医源性早产发生
胎动计数
* 延长缺乏胎动可为胎死的征兆
* 1h/日，10次/h，<10次/h，再测1h，连续<10次/h，需进一步评估
* 30分/2-3次/日，<4次/30分，进一步评估
* 经济、可靠、方便
宫缩应力试验 - CST
机制：
胎盘功能不足，宫缩应力下FHR发生LD
解释：
* 阴性-10分钟3次UC无LD ；
* 不满意- ?3次UC或不能显示好FHR；
* 可疑-如有延长减速或VD或LD发生少于一半的宫缩；上述二种情况需重复试验至少10分钟。
* 阳性-一半以上有LD
宫缩应力试验 - CST
* 试验的优点：敏感
* 缺点：可疑结果率高，常需重复，增加花费及时间
* 试验的禁忌：早产；前置胎盘；血管前置；宫颈机能不全；多胎；前次剖宫产史；子宫疤痕
无应力试验 -NST
胎动伴有FHR加速是NST的基础
有反应型：10-20分有二次加速，?15bpm ? 15秒
Boehm1986：NST减少胎儿死亡率3倍
Freeman1982：1542例，每周一次，假阳性率1.9/1000
无应力试验-NST
Manning 1983：总结9个临床试验，NST平均假阴性率6.4/1000
在评估NST时除看有无反应外，FHR其他表现如：基线，可变性，减速等的评估，可改善试验敏感性
"可变性减少，无加速并自然宫缩后有LD是不良的征象"
无应力试验-NST
Ohelan 1984：239例过期妊娠
* 33%VD，有反应型NST伴有VD时，羊水粪染，因胎窘CS同于无反应型者。NST有FHR减速不管为有无反应型，均应考虑分娩
* FGR羊水少伴有NST有减速时，胎儿死亡率高，需及时分娩
无应力试验-NST
1999美国妇产科学会：
* 伴VD不重复，<30秒不表明胎儿受损，也不需产科干预
* 重复出现VD(20分至少3次)-CS?
* 减速?1分钟预后差
无应力试验-NST
* NST的假阳性率平均为50%
* NST
优点：方便，省钱及省时
缺点：假阳性率高，较高的假阴性率
声音刺激试验-VAS
* 可改变胎儿的状况,从安静睡眠期到活跃睡眠期
* 可缩短NST的时间
* 使NST的无反应型从12.6%降至6.1% (回顾性),14%降至9%(前瞻性)
声音刺激试验
* 1986 Smith提出
* 方法：
用电子人工喉在1米80赫兹频率的空气中, 产生声压82分贝，置于母腹部以胎儿头部1-3秒
声音刺激试验
结果：
* VAS后 FHR加速表明胎儿良好
* 在VAS后仍无反应,↑围产预后差；易发生产时胎儿窘迫；
低Apgar评分； FGR
声音刺激试验
人工电子喉是否会有损胎儿的听力?
分娩时宫内基线声音水平达88分贝，羊水减弱声音的振动及其强度,VAS 产生90分贝的声压到胎耳仅40分贝
头皮刺激试验
* 1984Clark：刺激胎儿头皮FHR加速，pH?7.19
* 无加速反应，39%Ph<7.19
综合生物物理评分(BPP)
*1980，1985Manning提出，评估5项指标NST，FM，FT，FR，AF
* 8-10分为正常，6分可疑，次日重复，<6分，增加围产病率及死亡率
* 12，620例中，假阴性率0.6/1000
综合生物物理评分
生物物理变数正常(2分)异常(0分)------------------------------
呼吸运动 30分至少一次>30秒R 30分缺乏>30秒的R------------------------------
大胎动30分至少3次身体运动 30分钟最多2次运动------------------------------
张力 至少一次肢体或躯干伸曲 缺乏胎动或很慢的肢体
手的握,松或躯干伸曲手的握,松------------------------------
NST有反应 30分钟至少2次30分钟<2次加速或加速小
加速 ，大于15次/分于15次/分-----------------------------
羊水定量 至少?2公分 无羊水或<2公分
综合生物物理评分
* 优点：敏感，假阴性率低
* 限制：超声技术，费时
多普勒测脐血流
* 测量S/D血流比率及阻力指数来评估A血流
* 至少需评估3~5个波形
* 严重FGR舒张期血流缺乏或逆转
* 围产死亡率:舒张期血流缺乏-死亡率10%，逆转-死亡率33%
* 不能替代传统的胎儿监测方法
其他方法 -经皮脐血穿刺(cordocentesis)
超声指引下，靠胎盘2cm脐带穿刺取血、换血、评估用药水平或直接用药、查抗体等
其他方法-羊水穿刺
* 早孕：遗传核型
* 晚孕：胎肺成熟度-表面活性物质
L/S?2 RDS发生低；1.5-1.9过度阶段；<1.0不成熟
PG：磷脂酰甘油>3%肺成熟
产间胎儿监护
连续胎儿电子监护的指征
* 产妇临产需行30分钟入室试验
* 连续监护见以下指征： 高血压；糖尿病；心脏病；血红蛋白病；严重的贫血 ；甲亢；自身免疫病；肾脏疾病；引产或加强宫缩；产程延长；阻滞麻醉，尤其是刚给药及最大剂量用药时；宫缩异常
连续胎儿电子监护的指征
胎儿原因：
*多胎妊娠
*宫内发育受限
*早产(小于37周)
*臀位
* Rh同种免疫
*羊水粪染
胎心率基线
* 正常为120-160bpm
* 早孕160/分，孕周?FHR?(约1bpm/w)
* 基线需持续10分钟，观察2个10分
胎心率基线
心动过缓：FHR<120/分......（后略) ......
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