围产和新生儿热点.ppt
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参见附件(2717KB)。
围产/新生儿医学的当前热点
上海第二医科大学
新华医院/上海儿童医学中心
朱建幸
热点提要
? 早产儿颅内出血和脑损伤
? 产时窒息时生命和脏器功能评估
? 营养和脑发育
? 富含?-乳清蛋白配方及其多中心研究
? 早产的预防
? 新生儿临床的技术进展和试验
不同胎龄IVH/ICH的发病率
早产儿颅内出血的预防和治疗
? 苯巴比妥对早产儿ICH、IVH 的预防
早产儿颅内出血的预防和治疗
1997年美国多中心临床试验结果
早产儿颅内出血的预防和治疗
? 荟萃分析结论
早产儿颅内出血的预防和治疗
早产儿颅内出血的预防和治疗
Whitelaw A. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000216
产时窒息时生命和脏器功能评估
? 产时窒息的发病率:
国内4～10%左右
产时窒息时生命和脏器功能评估
? 对Apgar评分的重新评估
产时窒息时生命和脏器功能评估
? Apgar评分的重新评估
产时窒息时生命和脏器功能评估
? 生命和脏器功能预后的准确性
产时窒息时生命和脏器功能评估
Apgar评分的规范(国际儿科急救学会)
产时窒息时生命和脏器功能评估
产时窒息预后不良或导致神经系统的损害
高频振荡通气的临床疗效及其安全性
?HFOV的基本特征
吸、呼气均为主动性
潮气量近于甚至小于死腔量
通气量大
高频振荡通气的临床疗效及其安全性
HFOV和CMV的多中心对照试验(美国)
高频振荡通气的临床疗效及其安全性
HFOV和CMV的多中心对照试验(欧洲)
缺氧缺血性脑损伤的治疗
药物性的干预:疗效未经证实
缺氧缺血性脑损伤的治疗
选择性头部亚低温疗法
亚低温治疗HIE的临床试验
? 多中心：美国、加拿大、英国和新西兰
? 样本：亚低温/常温=116/118
Apgar<=6/5min+脐血ph <7.1
临床有HIE+EEG异常
亚低温治疗HIE的临床试验
04-5 最后结果：
? 显著减轻至18月时的神经系统损害
? 降低了后期死亡率
? 对极重度HIBD病例无明显疗效
早产儿RDS的预防
? 产前糖皮质激素疗法：
地塞米松：每次6毫克，2-4次，q12-24h
倍他米松：每次12毫克，1次/日共二次
降低24-34周早产儿RDS发生率接近50%
肺成熟度的实验室诊断
? 卵磷脂/鞘磷脂比(L/S)：
羊水中: L/S < 1：发生RDS危险性100%
L/S > 2：发生RDS危险性<1%
肺成熟度的实验室诊断
? 检测羊水中PS 的含量(荧光旋光法):
PS: 大于、等于55mg/g为成熟
40～54mg/g:介于成熟与不成熟之间
小于、等于39mg/g为不成熟
? SP-A定性检测：
SP-A的cDNAs和特异性的抗体
荟萃分析
肺表面活性物质(PS)治疗
影响疗效的因素: 多中心试验 ( 欧洲)
PS 在其它肺疾病中的应用
PS 100mg 对照
ECMO平均时间107 139
顺应性明显?-
气道内PS-P ? -
并发症18%46%
新生儿氧中毒和监测
高浓度氧疗致氧中毒
? 视网膜眼病(ROP)
早产儿
≤1500g的早产儿为4~65%
≤1000g 的为20~40%
在PaO2 >100mmHg时发生率增高
< 80mmHg(<10.7kPa)时发生率明显减少
? 氧疗时PaO2维持在60~70mmHg(8.0~9.33kPa)
? 逐渐降低氧浓度不突然撤氧
新生儿氧中毒和监测
高浓度氧疗致氧中毒
? 肺损伤和支气管肺发育不全(BPD)
? Fi O2 > 0.5长达数日之久危险率增加
? 肺损伤病变
肺不张、肺水肿、肺泡内出血、肺泡内炎性渗出、纤维素沉着、肺泡膜增厚和透明性变。肺泡上皮细胞，内皮细胞受损后变性或坏死，肺间质增生
? Fi O2 0.80~1.00可以损害气管及支气管纤毛，? Fi O2 < 0.5时，很少引起肺损伤
? 新生儿特别是早产儿应尽量避免吸纯氧
新生儿氧中毒和监测
氧疗时的监测
? SpO2：足月新生儿不>95%
早产儿不>91-93%
? PaO2：不> 70mmHg(9.33kPa)
空气与纯氧复苏
? 随访18-24个月
? 样本：空气/氧气=288/321
早产儿脑损伤
PVL的三个主要病因机制
PVL病理和组织学原因
PVL病理与临床的关系
PVL后的髓鞘形成不良
早产儿脑损伤
营养和脑发育
营养和脑发育
营养和脑发育
营养和脑发育
营养和脑发育
营养和脑发育
早期营养与长期健康
富含α-乳清蛋白配方更接近母乳
不同乳方的睡眠潜伏期
血清蛋白质状况标志物
试验组(n = 98)对照组(n = 95)
nMeanSDnMeanSD p 值*
白蛋白 (g/dL)
试验前853.60.3863.50.30.1045
12周 684.10.3714.10.30.6171
BUN (mg/dL)
试验前886.12.7856.22.30.5368
12周 708.21.9719.31.80.0016
肌酐(mg/dL)
试验前840.340.13800.320.130.4754
12周 670.200.07710.240.070.0054
富含?-乳清蛋白配方的生长、接受性和蛋白质状态的多中心研究
? 进入研究婴儿试验组对照组的体格参数：无显著差别
? 试验配方和对照配方均显示生长良好
? 试验配方的蛋白质摄入合适，改善了蛋
白质效率
? 试验配方的接受性和耐受性更好
喂哺富含?-乳清蛋白配方乳
血浆必须氨基酸的多中心研究
? 血浆必须氨基酸水平 (12种)
? 喂哺富含a -乳清蛋白婴儿配方组在喂乳后血浆必须氨基酸的平均水平较喂哺人乳组的平均水平高或有统计学显著差别
? 生长
? 相似
研究结论
? 高质量的低蛋白配方乳提供了足够的蛋白质
营养
? 血浆必须氨基酸水平较高
? 极好的耐受性
? 与喂哺有关的中止较对照组少
? 胃肠道不良事件的发生与人乳组相似
人加速生长的不利结果
不同奶方对血压的影响
早期营养与远期胰岛素抵抗
早产的预防
? 早产发生率
美国：8，985/周
中国：6%：10，000-12，000/周
? 平均花费$ 58，000/早产儿(美国)
早产的预防
应用黄体酮(17P)早期临床试验
早产的预防
? Keise，Brit J Obstet 1990 (5个试验)
降低早产发生率：
OR=0.50，95% CI：0 . 30-0 . 85
降低LBWI发生率：
OR=0.46，95% CI：0 . 27-0 . 80
早产的预防
NICHD资助MFMU临床试验
早产的预防
早产的预防
早产的预防
新生儿感染和神经损害
新生儿院内感染
革兰氏阳性菌抗体
? 抗体应用-静脉，单、多克隆抗体
? CONS：70%为MRSE
? 金葡菌：MRSA
? 肠球菌：耐氨苄青，VRE
? PK，PD：新生儿安全
革兰氏阳性菌抗体
? Biosynexus：
抗脂质酸单克隆抗体，作用CONS
在新生儿已完成Ⅰ/Ⅱ期，已开始Ⅲ期
No的临床应用
?英国 1997-2001
?中心 37
?样本iNO/NNO=50/53，早产儿
结果： NO(55)NNO(53)
iNOVO 试验：英国结果：
? 与1Y时死亡或严重残疾：
RR=0.99 (95%CI：10.76--1.29； P=0.89)
No的临床应用
? 芝加哥大学儿童医院，单中心
? 目的与假设：CLD发病?
改善早产儿RDS
?样本：<28wk 早产儿
iNO= ：105 ； 安慰剂：102
?结果：1 、早期低剂量iNO ?CLD
2 、iNO 可能? 严重IVH/PVL
SGA的GH疗法-临床试验
? 指征：生后2-3y内身高持续为-2SD
生长速率在平均水平以下
SGA的GH疗法GH：用还是不用
? 理想的剂量尚未确定
大剂量改善短期身高
大剂量对长期生长不一定有效
早期肾上腺皮质不全时BPD的预防疗法
PROPHET多中心研究(10个中心)
PROPHET多中心研究
? 预初试验：2个中心
? 前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照
? 样本： n=40，BW： 500-999g
? 生后12h内插管，24h内进入试验
? 氢考1mg/kg/dX9d，减量0.5mg/kg/dX3d
PROPHET多中心研究
? 预初试验的主要结果
用氢考组婴儿无BPD存活明显增加
用药/对照=60%/35%(p=0 . 02；OR=12 . 3)
PROPHET多中心研究
? 多中心研究设计：
氢考1mg/kg/d x 12d，减量0.5mg/kg/d X 3d
样本： n=712，BW： 500-999g
谢谢聆听欢迎讨论
联系： 朱建幸
上海第二医科大学新华医院儿内科
Tel：021 65890000-7001，7099
Email：jason@zhu.com.cn
围产/新生儿医学的当前热点
上海第二医科大学
新华医院/上海儿童医学中心
朱建幸
热点提要
? 早产儿颅内出血和脑损伤
? 产时窒息时生命和脏器功能评估
? 营养和脑发育
? 富含?-乳清蛋白配方及其多中心研究
? 早产的预防
? 新生儿临床的技术进展和试验
不同胎龄IVH/ICH的发病率
早产儿颅内出血的预防和治疗
? 苯巴比妥对早产儿ICH、IVH 的预防
早产儿颅内出血的预防和治疗
1997年美国多中心临床试验结果
早产儿颅内出血的预防和治疗
? 荟萃分析结论
早产儿颅内出血的预防和治疗
早产儿颅内出血的预防和治疗
Whitelaw A. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000216
产时窒息时生命和脏器功能评估
? 产时窒息的发病率:
国内4～10%左右
产时窒息时生命和脏器功能评估
? 对Apgar评分的重新评估
产时窒息时生命和脏器功能评估
? Apgar评分的重新评估
产时窒息时生命和脏器功能评估
? 生命和脏器功能预后的准确性
产时窒息时生命和脏器功能评估
Apgar评分的规范(国际儿科急救学会)
产时窒息时生命和脏器功能评估
产时窒息预后不良或导致神经系统的损害
高频振荡通气的临床疗效及其安全性
?HFOV的基本特征
吸、呼气均为主动性
潮气量近于甚至小于死腔量
通气量大
高频振荡通气的临床疗效及其安全性
HFOV和CMV的多中心对照试验(美国)
高频振荡通气的临床疗效及其安全性
HFOV和CMV的多中心对照试验(欧洲)
缺氧缺血性脑损伤的治疗
药物性的干预:疗效未经证实
缺氧缺血性脑损伤的治疗
选择性头部亚低温疗法
亚低温治疗HIE的临床试验
? 多中心：美国、加拿大、英国和新西兰
? 样本：亚低温/常温=116/118
Apgar<=6/5min+脐血ph <7.1
临床有HIE+EEG异常
亚低温治疗HIE的临床试验
04-5 最后结果：
? 显著减轻至18月时的神经系统损害
? 降低了后期死亡率
? 对极重度HIBD病例无明显疗效
早产儿RDS的预防
? 产前糖皮质激素疗法：
地塞米松：每次6毫克，2-4次，q12-24h
倍他米松：每次12毫克，1次/日共二次
降低24-34周早产儿RDS发生率接近50%
肺成熟度的实验室诊断
? 卵磷脂/鞘磷脂比(L/S)：
羊水中: L/S < 1：发生RDS危险性100%
L/S > 2：发生RDS危险性<1%
肺成熟度的实验室诊断
? 检测羊水中PS 的含量(荧光旋光法):
PS: 大于、等于55mg/g为成熟
40～54mg/g:介于成熟与不成熟之间
小于、等于39mg/g为不成熟
? SP-A定性检测：
SP-A的cDNAs和特异性的抗体
荟萃分析
肺表面活性物质(PS)治疗
影响疗效的因素: 多中心试验 ( 欧洲)
PS 在其它肺疾病中的应用
PS 100mg 对照
ECMO平均时间107 139
顺应性明显?-
气道内PS-P ? -
并发症18%46%
新生儿氧中毒和监测
高浓度氧疗致氧中毒
? 视网膜眼病(ROP)
早产儿
≤1500g的早产儿为4~65%
≤1000g 的为20~40%
在PaO2 >100mmHg时发生率增高
< 80mmHg(<10.7kPa)时发生率明显减少
? 氧疗时PaO2维持在60~70mmHg(8.0~9.33kPa)
? 逐渐降低氧浓度不突然撤氧
新生儿氧中毒和监测
高浓度氧疗致氧中毒
? 肺损伤和支气管肺发育不全(BPD)
? Fi O2 > 0.5长达数日之久危险率增加
? 肺损伤病变
肺不张、肺水肿、肺泡内出血、肺泡内炎性渗出、纤维素沉着、肺泡膜增厚和透明性变。肺泡上皮细胞，内皮细胞受损后变性或坏死，肺间质增生
? Fi O2 0.80~1.00可以损害气管及支气管纤毛，? Fi O2 < 0.5时，很少引起肺损伤
? 新生儿特别是早产儿应尽量避免吸纯氧
新生儿氧中毒和监测
氧疗时的监测
? SpO2：足月新生儿不>95%
早产儿不>91-93%
? PaO2：不> 70mmHg(9.33kPa)
空气与纯氧复苏
? 随访18-24个月
? 样本：空气/氧气=288/321
早产儿脑损伤
PVL的三个主要病因机制
PVL病理和组织学原因
PVL病理与临床的关系
PVL后的髓鞘形成不良
早产儿脑损伤
营养和脑发育
营养和脑发育
营养和脑发育
营养和脑发育
营养和脑发育
营养和脑发育
早期营养与长期健康
富含α-乳清蛋白配方更接近母乳
不同乳方的睡眠潜伏期
血清蛋白质状况标志物
试验组(n = 98)对照组(n = 95)
nMeanSDnMeanSD p 值*
白蛋白 (g/dL)
试验前853.60.3863.50.30.1045
12周 684.10.3714.10.30.6171
BUN (mg/dL)
试验前886.12.7856.22.30.5368
12周 708.21.9719.31.80.0016
肌酐(mg/dL)
试验前840.340.13800.320.130.4754
12周 670.200.07710.240.070.0054
富含?-乳清蛋白配方的生长、接受性和蛋白质状态的多中心研究
? 进入研究婴儿试验组对照组的体格参数：无显著差别
? 试验配方和对照配方均显示生长良好
? 试验配方的蛋白质摄入合适，改善了蛋
白质效率
? 试验配方的接受性和耐受性更好
喂哺富含?-乳清蛋白配方乳
血浆必须氨基酸的多中心研究
? 血浆必须氨基酸水平 (12种)
? 喂哺富含a -乳清蛋白婴儿配方组在喂乳后血浆必须氨基酸的平均水平较喂哺人乳组的平均水平高或有统计学显著差别
? 生长
? 相似
研究结论
? 高质量的低蛋白配方乳提供了足够的蛋白质
营养
? 血浆必须氨基酸水平较高
? 极好的耐受性
? 与喂哺有关的中止较对照组少
? 胃肠道不良事件的发生与人乳组相似
人加速生长的不利结果
不同奶方对血压的影响
早期营养与远期胰岛素抵抗
早产的预防
? 早产发生率
美国：8，985/周
中国：6%：10，000-12，000/周
? 平均花费$ 58，000/早产儿(美国)
早产的预防
应用黄体酮(17P)早期临床试验
早产的预防
? Keise，Brit J Obstet 1990 (5个试验)
降低早产发生率：
OR=0.50，95% CI：0 . 30-0 . 85
降低LBWI发生率：
OR=0.46，95% CI：0 . 27-0 . 80
早产的预防
NICHD资助MFMU临床试验
早产的预防
早产的预防
早产的预防
新生儿感染和神经损害
新生儿院内感染
革兰氏阳性菌抗体
? 抗体应用-静脉，单、多克隆抗体
? CONS：70%为MRSE
? 金葡菌：MRSA
? 肠球菌：耐氨苄青，VRE
? PK，PD：新生儿安全
革兰氏阳性菌抗体
? Biosynexus：
抗脂质酸单克隆抗体，作用CONS
在新生儿已完成Ⅰ/Ⅱ期，已开始Ⅲ期
No的临床应用
?英国 1997-2001
?中心 37
?样本iNO/NNO=50/53，早产儿
结果： NO(55)NNO(53)
iNOVO 试验：英国结果：
? 与1Y时死亡或严重残疾：
RR=0.99 (95%CI：10.76--1.29； P=0.89)
No的临床应用
? 芝加哥大学儿童医院，单中心
? 目的与假设：CLD发病?
改善早产儿RDS
?样本：<28wk 早产儿
iNO= ：105 ； 安慰剂：102
?结果：1 、早期低剂量iNO ?CLD
2 、iNO 可能? 严重IVH/PVL
SGA的GH疗法-临床试验
? 指征：生后2-3y内身高持续为-2SD
生长速率在平均水平以下
SGA的GH疗法GH：用还是不用
? 理想的剂量尚未确定
大剂量改善短期身高
大剂量对长期生长不一定有效
早期肾上腺皮质不全时BPD的预防疗法
PROPHET多中心研究(10个中心)
PROPHET多中心研究
? 预初试验：2个中心
? 前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照
? 样本： n=40，BW： 500-999g
? 生后12h内插管，24h内进入试验
? 氢考1mg/kg/dX9d，减量0.5mg/kg/dX3d
PROPHET多中心研究
? 预初试验的主要结果
用氢考组婴儿无BPD存活明显增加
用药/对照=60%/35%(p=0 . 02；OR=12 . 3)
PROPHET多中心研究
? 多中心研究设计：
氢考1mg/kg/d x 12d，减量0.5mg/kg/d X 3d
样本： n=712，BW： 500-999g
谢谢聆听欢迎讨论
联系： 朱建幸
上海第二医科大学新华医院儿内科
Tel：021 65890000-7001，7099
Email：jason@zhu.com.cn
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