喉罩的临床应用.ppt
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参见附件(166KB)。
喉罩的临床应用
特点
◆与气管内插管相比较，喉罩刺激小，呼吸 机械梗阻少，病人更易于接受。
◆插入和拔出时心血管系统反应小。
◆术后较小发生咽喉痛。
◆无需使用喉镜及肌松剂便可置入。
◆操作简单，易学。初学者经数次训练便可掌握。
◆新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位，无需任何辅助手段，即可快速将插管插入病人气道内。
适用范围
* ◆气管内插管困难的病例。
* ◆颈椎不稳定需维持呼吸道通畅的病例。
* ◆不希望使用气管内插管的病例。
* ◆气管、喉头的检查与气管内异物的清
* 除。
* ◆急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。
喉罩的大小
* 一.基于体重选择：
* 3号 20ml较小成人 30kg-50kg
* 4号 30ml普通成人 50kg-70kg
* 5号 40ml 较大成人 70kg-100kg
* 二. 基于性别选择：
* 女性选择4号
* 男性选择5号
注意
* 喉罩的设计是适应下咽部(近喉部)的，其套囊近端部分应位于下颌骨支和扁桃体水平的尾端，病人张嘴时不应看到套囊。故较合理的方法是先用较大的喉罩，如在口底可见套囊再换较小的喉罩。
喉罩的使用方法
* 排出喉罩里的气体
* 在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂
* 按握笔式夹住喉罩
* 置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部
* 用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入
* 持续沿着头颅方向后压
* 把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止
* 在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位
* 充气喉罩，固定位置，保持通气
按图排出喉罩里的气体
在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂
按握笔式夹住喉罩
置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部
用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入
持续沿着头颅方向后压
把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止
在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位
充气喉罩，固定位置，保持通气
套囊的充气量
* 制造商建议以最小量空气使套囊充气。
* 实际应用很多都以推荐充气量--最大气量充气。
* 存在问题：
* 1.以最大充气量充气可能并不产生最佳的气密性；
* 2. 引起口咽部粘膜缺血；
原因
* 套囊充气至最大时越僵硬，对咽部各种形状的适应性越差，可能出现移位而漏气。
* 套囊充气至最大气量时产生的压力可超过毛细血管压，通过导管背面施加于咽后壁，通过套囊前面施加于舌底，故口咽部最易出现粘膜缺血。
合理可行的方法
* 开始充以10~15ml空气，如果气道压<15cmH2O，喉罩周围有漏气，再增加5~10ml空气。
* 如果误吸危险性较高时，保持气密性的囊内压应>15cmH2O 。
* 在用N2O麻醉期间，间歇抽气以维持最小有效气量。
注意
* ⑴置入LMA应在一定麻醉深度下进行，浅麻醉下，难以将LMA置于恰当位置，且有诱发喉痉挛的可能。
* ⑵防止漏气，除选择适当号型外，应注意有时罩囊注气过多反致漏气，不同于气管内插管防漏概念。加深麻醉亦可改善漏气情况，可能是麻醉加深后喉头周围的组织结构更宜顺势与LMA密切吻合。
* ⑶于LMA法下行IPPV时，肌松应良好，呼吸环路内压不宜超过20cmH2O。否则，气体易流入食管及胃肠道。
* ⑷LMA不影响咳嗽反射，但清除呼吸道分泌物不如气管内插管方便。
* ⑸ LMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代传统的气管内插管。
存在问题和禁忌症
1.插入失败
* 约0.4~6%的解剖位置正常者因远端气囊后卷、会厌后卷、喉罩旋转等原因而发生定位不准，可能与麻醉不当、松弛不够、型号不当及插入技术有关。
* 咽喉局部病变如肿瘤、脓肿、水肿、血肿也会影响LMA的置入，故列为相对禁忌。
2. 呼吸道梗阻
* 气管受压、气管软化及声门下阻塞使肺通气不良者禁忌使用
3.返流与误吸
* 据统计约0~7%的患者食道暴露于LMA边缘，因此伴有返流/误吸危险性及呼吸道大出血的病人也是使用LMA的相对禁忌。
* 呼吸道分泌物多的病人，因不易经喉罩清理分泌物，也尽量不选用LMA。
4.正压通气
* 报道表明：当气道压由15→20→25→30cmH2O逐步上升时，LMA的漏气率由0.13→0.27，返流率由2%→35%。因此在肺顺应性差/气道阻力高的患者，如严重肥胖及慢性呼吸道疾病患者，应列为相对禁忌。
* 确要使用：需密切倾听呼吸音，以便及时发现返流误吸，或改用新型LMA-Proceal，以保证安全。
5.使用时间
* 尽管目前还没有关于LMA使用时间长短与其并发症发生率相关性的确切结论，对于长时间使用LMA对咽喉部粘膜的损伤仍有不同报道，因此建议尽量不要长时间使用LMA。
* 当确需长时间使用时，在使用过程中应注意监测气囊压力并关注有关返流误吸问题。
LMA的进展
1.插管型LMA
* 1997年，Brain介绍了新型LMA(LMA-Fastrach)，其更适用于盲探气管插管或在纤维光镜引导下插管，是一种很好的通气和气管内插管的通道。
2.便捷-盲插喉罩(LMA-Proceal)
* 除了普通喉罩的作用与特点以外，LMA-Proceal更适用于全方面的 麻醉过程。封闭性更好，又与食道相连接。
* 作为最新型LMA，LMA-Proceal增加了第二个通道，双管设置提供更有效的气道通气排出胃液和补充营养的通道，可有效防止返流、误吸。
* 改进的后部气囊加强了喉周的密封性。
* 双管设计有助于固定喉罩位置，更好地进行PPV正压通气。
喉罩在心肺复苏中的应用
* 优点：操作快捷，简便，容易掌握，效果可靠，为进一步抢救赢得时间，并且不影响心脏按压。可用于不适合气管内插管的急救病人，短时间的人工通气。
* 缺点：喉罩维持通气的密闭性不如气管内插管，对饱食、呕血等病人有误吸的可能，体位变化或长时间通气可能出现通气不良现象。
* 喉罩适合于心肺复苏早期气道的建立，虽然气管内插管可以建立人工气道，但形成插管困难的因素较多，技术操作要求高，根据报道：非麻醉医生分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较，其结果喉罩一次试插成功率为94%，气管内插管的成功率为51%。建立通气所需时间，其喉罩为38.6 s，气管内插管为88.3s。日本横滨市急救中心在急救医疗中使用喉罩的占96.4% 。
临床体会
* 曾经应用于气管严重狭窄患者气管内支架置入术的麻醉，效果满意
* 在插管困难时置入喉罩缓解缺氧争取时间再次插管印象深刻
喉罩的临床应用
特点
◆与气管内插管相比较，喉罩刺激小，呼吸 机械梗阻少，病人更易于接受。
◆插入和拔出时心血管系统反应小。
◆术后较小发生咽喉痛。
◆无需使用喉镜及肌松剂便可置入。
◆操作简单，易学。初学者经数次训练便可掌握。
◆新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位，无需任何辅助手段，即可快速将插管插入病人气道内。
适用范围
* ◆气管内插管困难的病例。
* ◆颈椎不稳定需维持呼吸道通畅的病例。
* ◆不希望使用气管内插管的病例。
* ◆气管、喉头的检查与气管内异物的清
* 除。
* ◆急诊科、ICU及各科室急救复苏之用。
喉罩的大小
* 一.基于体重选择：
* 3号 20ml较小成人 30kg-50kg
* 4号 30ml普通成人 50kg-70kg
* 5号 40ml 较大成人 70kg-100kg
* 二. 基于性别选择：
* 女性选择4号
* 男性选择5号
注意
* 喉罩的设计是适应下咽部(近喉部)的，其套囊近端部分应位于下颌骨支和扁桃体水平的尾端，病人张嘴时不应看到套囊。故较合理的方法是先用较大的喉罩，如在口底可见套囊再换较小的喉罩。
喉罩的使用方法
* 排出喉罩里的气体
* 在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂
* 按握笔式夹住喉罩
* 置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部
* 用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入
* 持续沿着头颅方向后压
* 把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止
* 在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位
* 充气喉罩，固定位置，保持通气
按图排出喉罩里的气体
在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂
按握笔式夹住喉罩
置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部
用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入
持续沿着头颅方向后压
把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止
在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位
充气喉罩，固定位置，保持通气
套囊的充气量
* 制造商建议以最小量空气使套囊充气。
* 实际应用很多都以推荐充气量--最大气量充气。
* 存在问题：
* 1.以最大充气量充气可能并不产生最佳的气密性；
* 2. 引起口咽部粘膜缺血；
原因
* 套囊充气至最大时越僵硬，对咽部各种形状的适应性越差，可能出现移位而漏气。
* 套囊充气至最大气量时产生的压力可超过毛细血管压，通过导管背面施加于咽后壁，通过套囊前面施加于舌底，故口咽部最易出现粘膜缺血。
合理可行的方法
* 开始充以10~15ml空气，如果气道压<15cmH2O，喉罩周围有漏气，再增加5~10ml空气。
* 如果误吸危险性较高时，保持气密性的囊内压应>15cmH2O 。
* 在用N2O麻醉期间，间歇抽气以维持最小有效气量。
注意
* ⑴置入LMA应在一定麻醉深度下进行，浅麻醉下，难以将LMA置于恰当位置，且有诱发喉痉挛的可能。
* ⑵防止漏气，除选择适当号型外，应注意有时罩囊注气过多反致漏气，不同于气管内插管防漏概念。加深麻醉亦可改善漏气情况，可能是麻醉加深后喉头周围的组织结构更宜顺势与LMA密切吻合。
* ⑶于LMA法下行IPPV时，肌松应良好，呼吸环路内压不宜超过20cmH2O。否则，气体易流入食管及胃肠道。
* ⑷LMA不影响咳嗽反射，但清除呼吸道分泌物不如气管内插管方便。
* ⑸ LMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代传统的气管内插管。
存在问题和禁忌症
1.插入失败
* 约0.4~6%的解剖位置正常者因远端气囊后卷、会厌后卷、喉罩旋转等原因而发生定位不准，可能与麻醉不当、松弛不够、型号不当及插入技术有关。
* 咽喉局部病变如肿瘤、脓肿、水肿、血肿也会影响LMA的置入，故列为相对禁忌。
2. 呼吸道梗阻
* 气管受压、气管软化及声门下阻塞使肺通气不良者禁忌使用
3.返流与误吸
* 据统计约0~7%的患者食道暴露于LMA边缘，因此伴有返流/误吸危险性及呼吸道大出血的病人也是使用LMA的相对禁忌。
* 呼吸道分泌物多的病人，因不易经喉罩清理分泌物，也尽量不选用LMA。
4.正压通气
* 报道表明：当气道压由15→20→25→30cmH2O逐步上升时，LMA的漏气率由0.13→0.27，返流率由2%→35%。因此在肺顺应性差/气道阻力高的患者，如严重肥胖及慢性呼吸道疾病患者，应列为相对禁忌。
* 确要使用：需密切倾听呼吸音，以便及时发现返流误吸，或改用新型LMA-Proceal，以保证安全。
5.使用时间
* 尽管目前还没有关于LMA使用时间长短与其并发症发生率相关性的确切结论，对于长时间使用LMA对咽喉部粘膜的损伤仍有不同报道，因此建议尽量不要长时间使用LMA。
* 当确需长时间使用时，在使用过程中应注意监测气囊压力并关注有关返流误吸问题。
LMA的进展
1.插管型LMA
* 1997年，Brain介绍了新型LMA(LMA-Fastrach)，其更适用于盲探气管插管或在纤维光镜引导下插管，是一种很好的通气和气管内插管的通道。
2.便捷-盲插喉罩(LMA-Proceal)
* 除了普通喉罩的作用与特点以外，LMA-Proceal更适用于全方面的 麻醉过程。封闭性更好，又与食道相连接。
* 作为最新型LMA，LMA-Proceal增加了第二个通道，双管设置提供更有效的气道通气排出胃液和补充营养的通道，可有效防止返流、误吸。
* 改进的后部气囊加强了喉周的密封性。
* 双管设计有助于固定喉罩位置，更好地进行PPV正压通气。
喉罩在心肺复苏中的应用
* 优点：操作快捷，简便，容易掌握，效果可靠，为进一步抢救赢得时间，并且不影响心脏按压。可用于不适合气管内插管的急救病人，短时间的人工通气。
* 缺点：喉罩维持通气的密闭性不如气管内插管，对饱食、呕血等病人有误吸的可能，体位变化或长时间通气可能出现通气不良现象。
* 喉罩适合于心肺复苏早期气道的建立，虽然气管内插管可以建立人工气道，但形成插管困难的因素较多，技术操作要求高，根据报道：非麻醉医生分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较，其结果喉罩一次试插成功率为94%，气管内插管的成功率为51%。建立通气所需时间，其喉罩为38.6 s，气管内插管为88.3s。日本横滨市急救中心在急救医疗中使用喉罩的占96.4% 。
临床体会
* 曾经应用于气管严重狭窄患者气管内支架置入术的麻醉，效果满意
* 在插管困难时置入喉罩缓解缺氧争取时间再次插管印象深刻
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