糖尿病足的诊断和治疗

    常宝成， 潘从清综述 曾淑范审校

    (天津医科大学代谢病医院， 天津 !"""#")

    摘要： 糖尿病足的发病率逐年升高， 通过 $%&尼龙丝及神经传导速度测定能早期发现神经病变。循环障碍检查

    包括经皮氧分压测定、 激光血流计及血管造影等； 另外， 跖骨头参数及足底压力测定也有助于该病的早期诊断。高

    压氧、 血管再造术、 皮瓣移植、 细胞因子等是近年开展的针对缺血性足溃疡的治疗手段。神经性足溃疡的治疗包括

    塑型鞋、 水化纤维、 活性人皮肤类似物、 液体硅酮注射等。抗感染、 粒细胞集落刺激因子、 绝缘辐射热绷带等是治疗

    糖尿病足合并感染的有效手段。

    关键词： 糖尿病足； 神经性足溃疡； 缺血性足溃疡； 感染

    中图分类号： ’()#*+", 文献标识码： - 文章编号： .""! / (,!( (+""+) ". / ""+( / ",糖尿病足是导致糖尿病患者致残致死的严重慢

    性并发症之一。.000年， 世界卫生组织 (&12) 对糖

    尿病足的定义是： 糖尿病患者由于合并神经病变及

    各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、 溃疡

    形成和 (或) 深部组织的破坏 [.] 。! 流行病学

    据报道， 全球约 .* ( 亿糖尿病患者中 .(3以上

    将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽 [+] 。因糖

    尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的 .( 倍， 每年的

    截肢患者中约 ("3是糖尿病患者， 而后者 )(3以上

    是因足部溃疡恶化造成深部感染或坏疽所致 [!] 。英

    国住院糖尿病患者 ("3以上是因足部病变， 印度报

    道糖尿病足的发病率为 ."3。

    " 糖尿病足的发病原因

    与糖尿病足发病有关的因素很多， 包括皮肤病

    变如干皮症、 嵌甲等； 生活习惯如吸烟、 鞋袜及鞋垫

    不适、 不注意足部卫生等； 长期站立作业； 糖尿病教

    育缺乏及对足部病变缺乏及时有效的诊治等， 这些

    危险因素在糖尿病足病变的不同阶段起着不同程度

    的作用， 而最主要的原因则是大、 小、 微血管病变， 神

    经病变及机械性损伤合并感染所致， 因此， 临床有所

    谓的 “神经足 (神经性溃疡) ” 和 “血管足 ( 缺血性溃

    疡) ” 之分。

    # 糖尿病足的分级

    与传统的 &45678 分级相比， 97:4; 大学分级更

    具有临床意义。有研究表明， 97:4; 大学分级系统结

    合了分级和分期， 与 &45678 系统相比， 更有描述性，作者简介： 常宝成 (.0#" / ) ， 男， 天津静海人， 主治医师， 硕

    士。研究方向： 糖尿病及糖尿病足。

    且与截肢的危险性及预测预后更相关， 因此， 97:4;

    大学分级系统可能是一个预测临床预后更好的

    指标 [,] 。

    $ 糖尿病足的预防性检查

    ,<. 神经检查 除了传统的温觉、 痛觉、 震动觉及

    神经传导速度测定以外， $%& 尼龙丝 ($=>>7; &7=6%;?7=67 >@6@A=B4>76?) 检查是目前国际通用的评价手

    段。使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足

    部， 判断接触部位有无感觉。对于那些对 C@(* "#

    (压力 ." 5) 细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧

    失， 应及时给以必要的预防治疗 [(] 。

    ,<+ 循环障碍检查 血压指数 [踝肱比 (-DE) ] 和超

    声彩色多普勒检查是近年来开展的无创性、 准确性

    较高的检查方法， 已广泛应用于临床。除此之外， 下

    列检查手段对早期发现循环障碍也有很大帮助： (.)

    经皮氧分压测定： 通过有内在电热装置的电极植入

    皮肤， 使皮肤温度升至 ,, 度， 测定扩张血管的氧含

    量。足背部经皮氧分压小于 (* !" FD4 者存在微循

    环障碍。 (+) 激光血流计： 用于皮肤表浅毛细血管内

    红细胞移动状态的评价， 借以判断有无神经损害、 微

    循环障碍。 (!) 核磁共振血管造影： 通过核磁共振对

    不同部位的动脉进行扫描检查， 能清晰地显示出动

    脉阻塞部位和程度， 精确度仅次于选择性血管造影。

    (,) 选择性血管造影： 多用于截肢平面术前定位或血

    管重建手术及介入放射学治疗术前检查， 能准确反

    映血管腔内各种病变， 但因属于有创检查， 且造影后

    可能引起血管痉挛， 从而加重肢体缺血。

    ,
    位的足骨压及接触时间来计算压力时间分数 (D9E) 。

    ( + 国外医学内分泌学分册+""+年.月第++卷第.期施于跖骨头的 !"#与施于大趾的 !"# 比率增加是发

    生足溃疡的危险因素 [$] 。 (%) 足底压测定鉴别糖尿

    病前足溃疡的部位： 应用鞋内压力分析系统测定足

    底&个压力点能明显区别出前足溃疡的常见部位，准确率可达’%(’)。 (*) +线检查： 可发现肢端骨质

    疏松、 脱钙、 骨髓炎、 骨质破坏、 骨关节病及动脉硬

    化， 也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化， 对肢

    端坏疽有重要诊断意义。! 糖尿病足的治疗

    糖尿病足从脚癣到足坏疽， 临床表现不一， 其治

    疗也需要内科、 外科、 血管外科、 整形外科、 放射科及

    康复科等多学科的密切合作。

    &,- 一般治疗 (-) 支持对症治疗： 包括限制活动，减少体重负荷， 抬高患肢， 以利于下肢血液回流。

    (%) 严格控制血糖， 积极纠正酮症酸中毒、 低蛋白血

    症、 心、 脑、 肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良

    因素。

    &,% 缺血性足溃疡的治疗 除了传统的应用扩血

    管药物如前列腺素 .-、 西洛他唑、 $&/0% 及活血化瘀

    中药如灯盏花素、 参脉等药物治疗外， 有人还在尝试

    其他能改善缺血的治疗手段。

    &,%,- 高压氧治疗 高压氧能提高肢体经皮氧分

    压， 且在治疗后数小时仍保持较高水平。高浓度的

    组织氧可抑制厌氧菌的生长及毒素产生， 并通过维

    持氧分压大于/ 1!2， 使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性

    得以发挥。临床实验证明： 伤口局部的高浓度氧有

    利于控制感染， 促进伤口组织重建和愈合； 另外， 高

    压氧能明显增加伤口局部一氧化氮 (34) 浓度， 而

    34对于伤口的愈合是必不可少的。研究表明， 在长

    期不愈的糖尿病溃疡创面， 其 34 浓度明显降低。

    而且局部生长因子也是在局部内源性 34 达到一定

    浓度后才发挥作用， 因此， 高压氧和局部生长因子的

    联合应用可促进伤口愈合 [’] 。

    &,%,% 血管再造术 目前主要有经皮气囊血管成

    形术 (!"5) 和分流术 (67!) ， 另外还包括血管搭桥

    术、 动脉内膜切除术等。在有威胁肢体的缺血患者

    血管再造和坏疽清创后 - 月和 %/ 月保存肢体的机

    率分别为 8&)和 9&)， 患者存活率为 98)和 $/)；

    而不能做血管再造的患者的肢体保存机率仅为

    *&)和 -’)， 患者存活率为 $/)和 -$)。对于高危

    糖尿病患者， 如不适合行动脉分流术， 可应用呼吸足

    设施作辅助治疗 [’] 。

    &,%,* 血管重建和游离皮瓣移植联合手术 适用

    于糖尿病周围血管病变造成的大面积软组织缺损伴

    骨骼、 肌腱暴露者。该手术的优点在于： !通过移植

    正常组织的有效缓冲， 为早期救治赢得了时间。"

    血液丰富的正常组织利于控制感染扩散 ......