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    肝硬化腹水病人的处理 — 美国肝病学会实践指南

    作者单位:复旦大学附属中山医院消化科,上海 200032

    E2 mail : jiyao - wang@hotmail . com

    【文章编号 】 1005 - 2194 (2007) 08 - 0563 - 03

    肝硬化腹水诊治指南评价

    王吉耀

    【中图分类号 】 R5 【文献标志码 】 A

    王吉耀 ,女 ,内科学教

    授、 博士生及博士后导师。

    现任复旦大学上海医学院

    内科学系主任 ,复旦大学

    附属中山医院消化科主

    任;兼任中华医学会临床

    流行病学会主任委员、 上

    海分会主任委员 ,中华医

    学会消化学会上海分会副

    主任委员、 中华医学会消

    化学会委员肝胆协作组副

    组长 ,国际肝病学会会员。

    【关键词 】 肝硬化;腹水;美国肝病学会

    Keywords L iver cirrhosis ; Ascites ; American Ass ocia2

    ti on of Hepat opathy

    随着现代医学的发展 ,对疾病的诊断和治疗已经不再

    是临床医生的个人经验所决定的 ,而是要有经过正确评价

    的科学证据的支持。临床指南 ( clinical guideline)集中了新

    近最佳临床科学研究和专家意见 ,制订出对某一疾病的诊

    疗常规 ,为对于某一疾病诊断试验的应用和不同治疗手段

    的有效性提供明确清晰的推荐意见 ,可供世界各地医师应

    用。其通过降低临床实践的不一致性 ,减少不必要的诊断

    试验和防止采用无效的治疗手段 ,从而成为提高医疗质量

    的有用工具。

    由于临床指南的重要性和实用性 ,其科学性就显得更

    为重要 ,错误的指南会导致错误的临床行为 ,因此临床指南

    的质量尤其重要。临床指南的制订应以循证医学 ( EMB)

    为基础 ,在全世界范围内 ,对特定疾病的特定诊疗方案进行

    大样本对照试验或系统综述 ,把其中最新、 最真实可靠并有

    临床价值的研究结果筛选出来。一项好的临床指南应具有

    真实性 ( validity)、 可靠性 ( reliability)和可重复性 ( rep r oduc2

    ibility)。

    《肝硬化腹水病人的处理 — 美国肝病学会实践指南 》 ,发表在 2004 年 Hepat ol ogy上 , 是 Runyon

    [ 1 ]

    在检索了

    1966—2002年世界几个顶级杂志发表的综述、 论著的基础

    上 ,根据美国内科学院和美国肝病学会制定的临床实践指

    南和其本人 22年来的临床与实验室经验综合成 27条推荐

    处理意见[ 2 - 3 ]。笔者在综合文献时应用了 EMB对文献即

    证据的分级标准 (见表 1)

    [ 4 ]。阅读后认为其科学性强 ,论

    证证据充分 ,很有临床指导价值。因此对其要点进行翻译

    与解读 ,供我国临床医师参考应用。

    表 1 推荐意见所基于证据的分级

    分 级 定 义

    Ⅰ 随机对照试验

    Ⅱ2 1 非随机的对照试验

    Ⅱ2 2 队列或病例对照研究

    Ⅱ2 3 系列报告、 非对照试验

    Ⅲ 专家意见或描述性流行病报告

    1 腹水诊断的指南

    (1)对于住院和门诊病人中第 1次出现腹水者 ,均应

    作腹腔穿刺 ,即抽腹水检查 (证据 Ⅱ2 3,以下括号内省略证

    据 2字 ,均表示表 1中“ 证据 ” 的级别 )。

    (2)由于出血并不常见 ,因此并不推荐在腹穿前给予

    新鲜血浆和血小板进行预防。 (Ⅲ)

    (3)腹水的实验室检查 ,包括腹水血细胞计数分类、 腹

    水总蛋白、 血清腹水白蛋白梯度 ( S AAG)。 (Ⅱ2 2)

    (4)怀疑腹水感染时 ,应在床旁将腹水注入血培养瓶

    中进行细菌培养。(Ⅱ2 2)

    (5)根据病人不同情况还可选择不同试验。 (Ⅲ)

    解 读

    上述第 (3)点与以前诊断的根据腹水中蛋白及相对密

    度分为渗出液与漏出液的概念有不同处。前瞻性研究已证

    实 ,测定 S AAG优于将腹水分为渗出液与漏出液的标准。

    S AAG > 11 g/L (同一天测定患者血清及腹水的白蛋白值 ,其差值为 S AAG)可诊断为门脉高压 (准确性达 97% ) ,如

    果病人在门脉高压基础上发生了自发性细菌性腹膜炎

    ( S BP) , S AAG仍 > 11 g/L。因此测定 S AAG已作为指南的

    诊断标准 ,证据级别也较高。

    上述第 (4)点与以前不同处是在 S BP病人当腹水白细

    胞 > 0125 × 10

    9

    /L时 ,用老方法 (无菌试管 )时 ,细菌培养阳

    · 365 · 中国实用内科杂志 2007年 4月 第 27卷 第 8期

    ? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net性率仅 50% ,而如果在床旁将抽到的腹水 20 mL注入血培

    养瓶中 ,阳性率可提高到 80%。

    第 (5)点是要根据病人在腹水检查前的可能存在疾病

    情况进行相应检查 ,如怀疑胰性腹水应查腹水淀粉酶;怀疑

    腹膜癌病时应做 3次细胞学检查。1次检查阳性率为

    82% , 2次为 9313% , 3次达 9617%。怀疑结核应做腹腔镜

    和活检及结核菌培养。

    2 腹水治疗指南的推荐意见

    (1)酒精性肝硬化有腹水时首先应戒酒。 (Ⅱ2 2)

    (2)肝硬化腹水病人一线治疗包括限钠 ( 88 mmol /d)

    和利尿剂 (口服螺内酯和速尿 )。 (Ⅰ)

    (3)不需限水 ,除非当血钠 < 125 mmol /L时。 (Ⅲ)

    (4)张力性腹水者先抽腹水 ,然后开始上述一线治疗。

    (Ⅲ2 3)

    (5)利尿剂敏感病人应采用上述一线治疗手段 ,并不

    是连续放腹水治疗 ......