007侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).pdf
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参见附件(499kb)。
. 标 准与讨论 ·
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则( 草案)
中华内科杂志编辑委员会
近年来由于造血干细胞移植( H S C T ) 、 实体器官移植的
广泛开展、 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及
各种导管的体内介人、 留置等, 临床上侵袭性肺部真菌感染
( i n v a s i v e p u l m o n a r y f u n g a l i n f e c t i o n s , I P F I ) 的发病率明显上
升。I P F I 也日 益成为导致器官移植受者、 恶性血液病和恶性
肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。I P F I 的诊
断标准与治疗原则至 今尚 未统一[ 1 1 。 为了 规范我国I P F I 的
诊断与治疗, 中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国 家的相关诊断与治疗指南[ 2 - 7 1 , 结合中国国 情, 制
订出我国I P F I 的诊断标准和治疗原则( 草案) , 供国内同道
在临床实践中借鉴。
诊断标准
或2 项次要临床特征( 附录2 ) 及1 项微生物学检查依据( 附
录3 ) 。
四、 拟诊I P F I
至少符合1 项宿主因素( 附录1 ) , 肺部感染的1 项主要
或2 项次要临床特征( 附录2 ) o I P F I 的各自诊断标准可简
要概括为表1 。
表1 I P F I 的诊断标准
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
+
十
十
确诊
临床诊断
拟诊
十△
十
一、 定义
I P F I 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌
感染, 分为原发性和继发性2 种类型。引起I P F I 常见的真
菌主要是念珠菌属、 曲霉属、 隐球菌属、 接合菌( 主要指毛
霉) 和肺抱子菌等。I P F I 的诊断由宿主因素、 临床特征、 微生
物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断I P F I 时要充
分结合宿主因素, 除外其他病原体所致的肺部感染或非感染
性疾病。诊断I P F I 分确诊、 临床诊断及拟诊3 个级别。
二、 确诊I P F I
至少符合1 项宿主因素( 附录1 ) , 肺部感染的1 项主要
或2 项次要临床特征( 附录2 ) 及下列1 项微生物学或组织
病理学依据。
1 . 霉菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌
丝或球形体( 非酵母菌的丝状真菌) , 并发现伴有相应的肺
组织损害。肺组织标本、 胸液或血液霉菌培养阳性, 但血液
中的曲霉菌属和青霉属( 除外马尼菲青霉) 真菌培养阳性时
需结合临床, 要排除标本污染。
2 . 酵母菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出
酵母菌细胞和( 或) 假菌丝。肺组织标本、 胸液或血液酵母
菌培养阳性, 或经镜检发现隐球菌。
3 . 肺抱子菌: 肺组织标本染色、 支气管肺泡灌洗液或痰
液中发现肺抱子菌包囊、 滋养体或囊内小体。
三、 I 庙床诊断I P F I
至少符合1 项宿主因素( 附录1 ) , 肺部感染的1 项主要
注: . 原发性者可无宿主因素, △ 肺组织、 胸液、 血液真菌培养阳
性( 除外肺抱子菌)
临床处理程序与策略
一、 I P F I 的临床处理程序
原发性I P F I 多见于社区获得性感染, 宿主可以没有真
菌感染的危险因素, 临床过程相对缓和, 凶险程度较低, 临床
处理要求尽可能确诊后选择治疗( 确诊治疗) 。继发性I P F I
大多为医院获得性感染, 宿主存在比较明确的真菌感染高危
因素, 临床过程急骤和凶险, 需综合分析和判断, 及时行拟诊
治疗( 经验治疗) 或临床诊断治疗。根据危险因素、 病情严
重程度与缓急推荐处理程序见图t o
临床和胸部影像学征象
疑似I P F I
高 危 险 因 素丫 / 低 ( 或无) 危险因素
急性、重症 亚急性或慢性、轻中症
抗 原 、 丫/
D N A & M 有创性诊断技术
真
菌
监
测
按拟诊治疗或
按临床诊断治疗
徽生物学诊断
杏
价
. 解 人 角
/ ‘
通信作者: 周新, 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 有效 无效 按确诊治疗
2 0 0 0 8 0 , E m a i l : x z h o u 5 3 @ 1 6 3 . c o m 继续治疗 调整治疗
何礼贤, 复旦大学附属中山医院肺科, 上海, 2 0 0 0 3 2 , E m a i l ;
l i x i a n h e @ y a h o o . c o m . c n 图1 I P F I S床处理程序
万方数据 二、 I P F I 防治策略
1 一 般预防: 有宿主因素特别是H S C T者, 防止曲霉抱
子经呼吸道吸人是预防I P F I 的重要环节。无发病时应注意
保护环境( 有条件时应入住层流室) , 及时处理漏水、 溢水,湿式清洁病房, 不用布饰家具与地毯, 不布置花卉与观赏植
物。当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时, 应佩戴高
保护性口罩。一旦有I P F I 发病时应加强监测, 评价和改进
保护性环境, 消毒污染物包括房间墙壁, 清除感染源。除非
出现医院感染暴发流行病例, 不主张使用抗真菌药物预防。
2 . 靶向预防: 当艾滋病患者外周血C D ; < 2 0 0 / w l 或出
现口咽部念珠菌病时, 应用复方磺胺甲9 ( S M Z - T M P ) 预防
肺抱子菌肺炎。推荐方案: 口服S M Z - T M P 2 片( 每片含S M Z
4 0 0 m g , T M P 8 0 m g ) , 1 次/ d 。疗程持续至外周血C D <>
2 0 0 / 闪后3 个月。当外周血C D 4 < 5 0 / 闪时亦可用氟康哩
或伊曲康哩口 服预防隐球菌病。对异体或自 体H S C T 受者,推荐口服S M Z - T M P 2片, 1 次/ d , 预防性用药。于移植前
2 一 3 周开始服药, 至植人后6 个月; 若持续接受免疫抑制剂
或慢性移植物抗宿主病患者, 预防用药应予继续。对实体器
官移植受者, 术后可用氟康哩1 0 0 m g / d , 或伊曲康哇口服液
2 0 0 m 岁d, 预防真菌感染, 疗程视病情而定。
3 . 拟诊治疗: 即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广
谱、 有效、 安全和效价比等因素选择抗真菌药物, 参考附
录4 0
4 . 临床诊断治疗: 亦称先发治疗( p re - e m p t i v e t h e r a p y ) 。
对在有宿主因素的患者开展系统性连续监测, 包括每周2次
胸部摄片或C T扫描或真菌培养, 或真菌抗原检测。如发现
阳性结果, 按临床诊断I P F I , 立即开始抗真菌治疗。药物选
择参考所检测到的真菌种类而定。
5 . 确诊治疗: 即靶向治疗。针对真菌种类进行特异性抗
真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、 药理学特点、 真菌
种类、 临床病情和患者耐受性等因素后选定 ......
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则( 草案)
中华内科杂志编辑委员会
近年来由于造血干细胞移植( H S C T ) 、 实体器官移植的
广泛开展、 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及
各种导管的体内介人、 留置等, 临床上侵袭性肺部真菌感染
( i n v a s i v e p u l m o n a r y f u n g a l i n f e c t i o n s , I P F I ) 的发病率明显上
升。I P F I 也日 益成为导致器官移植受者、 恶性血液病和恶性
肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。I P F I 的诊
断标准与治疗原则至 今尚 未统一[ 1 1 。 为了 规范我国I P F I 的
诊断与治疗, 中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国 家的相关诊断与治疗指南[ 2 - 7 1 , 结合中国国 情, 制
订出我国I P F I 的诊断标准和治疗原则( 草案) , 供国内同道
在临床实践中借鉴。
诊断标准
或2 项次要临床特征( 附录2 ) 及1 项微生物学检查依据( 附
录3 ) 。
四、 拟诊I P F I
至少符合1 项宿主因素( 附录1 ) , 肺部感染的1 项主要
或2 项次要临床特征( 附录2 ) o I P F I 的各自诊断标准可简
要概括为表1 。
表1 I P F I 的诊断标准
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
+
十
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确诊
临床诊断
拟诊
十△
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一、 定义
I P F I 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌
感染, 分为原发性和继发性2 种类型。引起I P F I 常见的真
菌主要是念珠菌属、 曲霉属、 隐球菌属、 接合菌( 主要指毛
霉) 和肺抱子菌等。I P F I 的诊断由宿主因素、 临床特征、 微生
物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断I P F I 时要充
分结合宿主因素, 除外其他病原体所致的肺部感染或非感染
性疾病。诊断I P F I 分确诊、 临床诊断及拟诊3 个级别。
二、 确诊I P F I
至少符合1 项宿主因素( 附录1 ) , 肺部感染的1 项主要
或2 项次要临床特征( 附录2 ) 及下列1 项微生物学或组织
病理学依据。
1 . 霉菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌
丝或球形体( 非酵母菌的丝状真菌) , 并发现伴有相应的肺
组织损害。肺组织标本、 胸液或血液霉菌培养阳性, 但血液
中的曲霉菌属和青霉属( 除外马尼菲青霉) 真菌培养阳性时
需结合临床, 要排除标本污染。
2 . 酵母菌: 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出
酵母菌细胞和( 或) 假菌丝。肺组织标本、 胸液或血液酵母
菌培养阳性, 或经镜检发现隐球菌。
3 . 肺抱子菌: 肺组织标本染色、 支气管肺泡灌洗液或痰
液中发现肺抱子菌包囊、 滋养体或囊内小体。
三、 I 庙床诊断I P F I
至少符合1 项宿主因素( 附录1 ) , 肺部感染的1 项主要
注: . 原发性者可无宿主因素, △ 肺组织、 胸液、 血液真菌培养阳
性( 除外肺抱子菌)
临床处理程序与策略
一、 I P F I 的临床处理程序
原发性I P F I 多见于社区获得性感染, 宿主可以没有真
菌感染的危险因素, 临床过程相对缓和, 凶险程度较低, 临床
处理要求尽可能确诊后选择治疗( 确诊治疗) 。继发性I P F I
大多为医院获得性感染, 宿主存在比较明确的真菌感染高危
因素, 临床过程急骤和凶险, 需综合分析和判断, 及时行拟诊
治疗( 经验治疗) 或临床诊断治疗。根据危险因素、 病情严
重程度与缓急推荐处理程序见图t o
临床和胸部影像学征象
疑似I P F I
高 危 险 因 素丫 / 低 ( 或无) 危险因素
急性、重症 亚急性或慢性、轻中症
抗 原 、 丫/
D N A & M 有创性诊断技术
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测
按拟诊治疗或
按临床诊断治疗
徽生物学诊断
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通信作者: 周新, 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 有效 无效 按确诊治疗
2 0 0 0 8 0 , E m a i l : x z h o u 5 3 @ 1 6 3 . c o m 继续治疗 调整治疗
何礼贤, 复旦大学附属中山医院肺科, 上海, 2 0 0 0 3 2 , E m a i l ;
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万方数据 二、 I P F I 防治策略
1 一 般预防: 有宿主因素特别是H S C T者, 防止曲霉抱
子经呼吸道吸人是预防I P F I 的重要环节。无发病时应注意
保护环境( 有条件时应入住层流室) , 及时处理漏水、 溢水,湿式清洁病房, 不用布饰家具与地毯, 不布置花卉与观赏植
物。当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时, 应佩戴高
保护性口罩。一旦有I P F I 发病时应加强监测, 评价和改进
保护性环境, 消毒污染物包括房间墙壁, 清除感染源。除非
出现医院感染暴发流行病例, 不主张使用抗真菌药物预防。
2 . 靶向预防: 当艾滋病患者外周血C D ; < 2 0 0 / w l 或出
现口咽部念珠菌病时, 应用复方磺胺甲9 ( S M Z - T M P ) 预防
肺抱子菌肺炎。推荐方案: 口服S M Z - T M P 2 片( 每片含S M Z
4 0 0 m g , T M P 8 0 m g ) , 1 次/ d 。疗程持续至外周血C D <>
2 0 0 / 闪后3 个月。当外周血C D 4 < 5 0 / 闪时亦可用氟康哩
或伊曲康哩口 服预防隐球菌病。对异体或自 体H S C T 受者,推荐口服S M Z - T M P 2片, 1 次/ d , 预防性用药。于移植前
2 一 3 周开始服药, 至植人后6 个月; 若持续接受免疫抑制剂
或慢性移植物抗宿主病患者, 预防用药应予继续。对实体器
官移植受者, 术后可用氟康哩1 0 0 m g / d , 或伊曲康哇口服液
2 0 0 m 岁d, 预防真菌感染, 疗程视病情而定。
3 . 拟诊治疗: 即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广
谱、 有效、 安全和效价比等因素选择抗真菌药物, 参考附
录4 0
4 . 临床诊断治疗: 亦称先发治疗( p re - e m p t i v e t h e r a p y ) 。
对在有宿主因素的患者开展系统性连续监测, 包括每周2次
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择参考所检测到的真菌种类而定。
5 . 确诊治疗: 即靶向治疗。针对真菌种类进行特异性抗
真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、 药理学特点、 真菌
种类、 临床病情和患者耐受性等因素后选定 ......
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