急症手外科处理进展(上海).doc
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急诊手外科处理进展(摘要)
程国良
手部开放性损伤约占我国一般医院急诊创伤病人的20～30%。我国手外科发生率明显高于西方发达国家。手部开放性损伤的治疗原则是清创，矫正畸形，恢复组织结构的连续性，闭合伤口，制动及功能练习。随着显微外科技术的应用和发展，使手部开放性损伤的急诊处理有了新的发展和提高。
我国陈中伟、钱允庆等1963年为一例前臂远端完全离断获再植成功并恢复了功能，这是里程碑的贡献，推动了国际及我国再植外科技术的发展和提高。1964年王澍寰等在放大镜协助下，首先完成了兔耳再植实验研究，同年为一例儿童手指完全离断进行再植获得成功以来，随着显微外科技术的不断发展和进步，促进了断指再植的发展。年龄由刚出生一天婴儿到79岁老人手指离断的再植，由手指远节到指尖各种平面离断的再植，手指各种撕脱性离断的再植，十指离断的再植，一指多节段离断再植，手指离断组织缺损的足趾组织节段桥接再植均获得了成功；对外伤性截指丧失再植条件急症施行足趾组织移植拇、手指再造，足趾及复合组织移植急症手再造，利用本应遗弃的废指前臂残断指异位再植重建部分 手功能，利用废弃足部组织进行移植桥接与再造等，使断指再植与组织移植结合起来，使再植与再造结合起来，使急诊手外科处理获得新发展、新提高。
手部皮肤套状撕脱治疗最为棘手。显微外科技术的应用为这类损伤提供了新的手术方法，以采用坶趾甲皮瓣包绕拇指，二块游离皮瓣包绕2～5指；采用双侧带足背皮瓣的第二趾及第二、三趾移植再造拇指和中、环指，使手术一期成功，获得了较好的临床效果；显微外科技术的应用和发展，为前臂及手部急诊创伤的修复与重建提供了新方法、新途径，对指端缺损，手指手背背侧及指腹缺损、手指洞穿性组织缺损，手掌部骨、肌腱、皮肤的缺损，前臂深部复合组织及大面积皮肤缺损，采用相应足趾复合组织移植，各种带蒂皮瓣、游离皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣及大段骨、血管、神经等移植一期施行修复与重建，提高了急症手外科处置水平，使临床截肢(指)，丧失功能的手，获得了新生，并恢复了功能，促进了手外科的发展。
急诊手外科处理进展
程国良
手部开放性损伤在我国一般医院约占急诊创伤病人的20～30%，有手外科专业的医院这一比例还要高一些，基于我国国情手外伤发生率仍明显高于西方发达国家，从文献报道看西方发展国家急诊手外伤报道较少，而在我国仍属于大众报道内容。所以"急诊手外科处理进展"以反映我国为主。众所周知手部开放性损伤的治疗原则是清创，矫正畸形，恢复组织结构的连续性，闭合伤口，制动及功能练习。随着显微外科技术应用和发展，为了最大限度保留手功能，使手部开放性损伤的急诊处理有了新的发展和提高，为手外伤病人带来了福音。也促进了手外科事业的发展。现就断肢断指再植；急症手、拇手指再造；全手皮肤套状撕脱伤的治疗及前臂与手复合组织缺损急症修复与重建的急诊手外科处理进展作一简要回顾。
一、 断肢与断指再植
1、断肢再植：断肢再植的动物实验最早由H?pfner(1903)尝试，取得了短
期成活，以后Lapchinski、王志先(1960)、屠开元(1962)不断改进与探索，使断肢再植的动物实验获得成功。在临床上陈中伟、钱允庆等1963年为一例前臂远端完全离断进行再植获得成功并恢复良好功能，使人们认识到在条件许可下离断肢体再植是可以获得成功并恢复功能。从此断肢再植作为一种新技术受到外科界广泛重视，而积极开展并在临床上收到明显的效果，除单肢再植外，尚有上肢移位再植，双侧断掌、断腕、断肢再植及四肢离断再植成功的报道，推动了再植外科的发展。这里不能否认由于对断肢再植适应证认识，再植技术及术后功能康复的重视的差异，使部分病人术后功能恢复较佳，部分较差，部分病人却毫无功能而成了累赘，个别病人甚至付出了生命代价。断肢再植的目的是为了保留并恢复肢体与手的功能，所以正确掌握适应证，分秒必争精确无误地实施再植，术后及时开展康复治疗仍是每一个外科医师应重视的环节。上肢完全性离断再植术后功能恢复与离断平面有关，平面越高，功能越差，平面越低，功能越好。
2、断指再植：断肢再植成功后，人们自然联想到手指离断的再植。1964年王澍寰、卢家泽在放大镜协助下首先完成了兔耳再植实验研究，同年为一例儿童手指完全离断进行再植获得成功，开创了断指再植先例(1)。相继Komatsu和Tamai(1965)，陈中伟(1966)获得断指再植成功的报告。随着手术显微镜研制的问世，显微外科手术器械和缝合材料的出现及显微外科技术的进步，促进了断指再植的发展，使断指再植成活率由50%提高90%以上，断指离断平面由近节推至末节甚至指尖；不仅实施了对各年龄段成人及儿童的断指再植，甚至接活了出生一天的婴儿断指，笔者对26例45个小儿断指再植术后经9～15年随访，获100%优良率(2)；过去曾被列为禁忌证的手指撕脱性离断，Pho(1979)(3)和笔者(1982)(4)先后采用邻指血管、神经和肌腱移位的方法施行再植，成功率分别为60%和93%，改禁忌证为适应证；刘毅(1989)为3例4指呈8段离断实施再植成活3指6段(5)，为手指多节段离断开创了先例；魏福全(1982)为一例10指指完全离断经再植成活7指(6)，笔者(1983)为一例10指离断再植9指全部成活(7)，为十指离断再植积累了经验，自1986年1月葛竞等报导世界首例10指离断全部再植成活以来(8)，国内外先后已有23例10指离断全植全活的报告(见附表)，其中同一医院再植三例的有郑州解放军153医院及北京积水潭医院，再植二例的有韩国Inie大学医学院及韩国大学医学院Guro医院，以上23例中19例均由中国人完成再植，体现中华民族的伟绩。郑州解放军153医院先后仅用9h25min、6h45min及7h25min分别为三例10指离断全部再植成活是上述报道中再植速度最快的一组；手指离断后常因皮肤及中节缺损而放弃再植，王东(1986)(9)采用微型静脉皮瓣桥接，方光荣(1996)(10)采用第二趾节接和笔者(1999)(11)采用髂骨及坶趾腓侧C形皮瓣移植桥接，为各种类型断指的皮肤及中间节段组织缺损提供了新的再植方法。笔者新近提出手指部分缺损的修饰性修复与重建使断指再植与组织移植结合起来，使修复与重建结合起来，使再植与再造结合起来，使断指再植向高层次发展，体现了断指再植的新水平。
二、急诊拇、手指再造与手再造
1、急诊拇、手指再造：1966年杨东岳教授首先选用第二趾移植为拇手指缺损施行择期再造开拓了手外科史上的里程碑。当拇手指因外伤性截指又丧失再植条件，为了减轻病人多次手术痛苦和经济负担，笔者于1979～1983年在急诊时为13例上述病人采用足趾组织移植拇手指再造成功12例(12)，Morrison(1980)为一例拇指皮肤套状撕脱病人首先采用坶趾甲皮瓣包绕拇指移植获再造成功(13)，使急诊拇、手指再造在临床上获得广泛应用，无锡手外科医院在急诊及亚急诊拇、手指再造方面做了大量临床工作积累了丰富经验(14)。大量病例随访证明急诊拇手指再造术后功能恢复均优于择期再造。
2、足趾及复合组织移植急症手再造：随着急诊足趾组织移植拇手指再造的临床应用，逐渐发展到对部分严重手毁损者采用急诊一期足趾组织组合移植的手再造。祝建中等(1992)将2个足趾与一块游离皮瓣及一个坶趾甲瓣两块游离皮瓣移植施行手再造(15)；郭永明等(2001)采用组合坶趾甲瓣及第二趾或双足第二趾移植采用血管串联及并联吻合重建血液循环，使急诊手再造获得成功(16)。
3、前臂残端断指异位再植重建部分手功能：对于前臂下1/3至腕掌部组织挫灭或毁损，尚保留几个手指者，既往按外科常规予以截肢处理。笔者于1981年对上述病例首先采用把本属遗弃的废指异位再植于前臂残端，将一指植于桡骨，另一指或两指植于尺骨，应用显微外科技术修复神经重建血液循环，重建部分手功能-急症手再造-获得了成功(17)，达到预计的目的，为手部分功能重建开创了新思路。
三、 皮肤套状撕脱伤的治疗
部皮肤套状撕脱治疗较棘手，因伤情不同，治疗方法也不同，难以作肯定评
价。按传统方法对1～2个手指皮肤撕脱伤的病例采用皮管或腹部超薄皮瓣治疗，两者中后者效果较好；坶趾甲瓣皮瓣移植为治疗拇指或单指皮肤套状撕脱伤提供了有效的治疗方法，Khouri(1992)(18)侯瑞兴1999(19)采用第二趾趾甲瓣移植治疗手指皮肤套状撕脱伤获得了较好的临床效果；3～4个手指皮肤撕脱伤的病例除采用腹部超薄皮瓣外，腹部S形真皮下血管网皮瓣(20)及下腹部双叶真皮下血管网皮瓣(21)治疗可获得较好的临床效果。Hirase等(22)(1991)采用以颞浅血管颞浅筋膜及颞深筋膜瓣移植覆盖掌背侧创面外加游离植皮获得较好的临床效果。有的作者采用截除环、小指仅保留示中指选用前臂逆行岛状皮瓣或一块游离皮瓣移植修复，获得较好的临床效果。马显杰等(1995)(23)采用以腹壁下浅及旋髂浅血管为蒂的下腹部双叶真皮下血管网皮瓣取得了较好的临床效果。
全手皮肤套状撕脱治疗最为棘手。传统方法：经清创保留手指一节半，采用腹部袋状皮瓣埋藏，6周后取出并分指，用整张中厚皮片戳孔通过分指覆盖掌背侧创面，手指用皮片包裹获得一定的外形与功能。随着显微外科技术的发展和应用，在治疗全手皮肤套状撕脱伤涌现了不少手术方法，取得了不同的临床效果，为改善外形，增进功能作出了努力。黄富国等(1995)(24)采用吻合静脉的皮肤回植，曾林如等(2001)(25)采用通过重建手指动脉、静脉，并吻合脱套皮肤和前臂皮肤深浅静脉，建立静脉回流，均获得较好的临床效果。寿奎水(1999)(26)对21例采用两块皮瓣瓦合包绕全手；坶甲皮瓣再造拇指，两块皮瓣覆盖2～5指；坶甲皮瓣再造拇指，一块皮瓣修复手掌背侧创面，一个第二趾再造手指及二个足趾再造手指；坶甲皮瓣再造拇指，两块皮瓣修复手掌背侧创面，两个足趾移植再造两个手指的6种方法获全部成功，经1～12年随访获71.4%优良率，并认为坶甲瓣包绕拇指，二块皮瓣包绕2～5指及手掌背侧创面的方法最佳；丛海波(2000)(27)年对36例采用坶甲皮瓣再造拇指，两块皮瓣覆盖掌背侧创面；坶甲瓣再造拇指，切除中、小指，用两块分叶皮瓣覆盖示、环指及掌背侧创面；带足背皮瓣的坶甲瓣再造拇指修复桡侧创面，切除示、小指，一块皮瓣包绕中环指并覆盖其他创面；坶趾甲瓣再造拇指，股前外侧皮瓣覆盖掌背侧创面，第二、三趾再造示、中指；第二趾再造拇指，对侧第二、三趾再造示、中指，两块皮瓣修复掌背侧创面等九种方法获得成功，经1～15年随访获89%的优良率，并认为采用坶甲瓣包绕拇指，切除中、小指，两块分叶皮瓣包绕示环指及掌背侧创面的方法效果最好。刘茂文等(2001)(28)采用双侧带足趾趾蹼的足背皮瓣移植再造拇指和中环指并修复掌背侧皮肤6例获全部成功并获满意的外形与功能；上述应用显微外科技术采用多块游离组织组合移植，采用血管并联、串联及Y形静脉移植重建血液循环的方法，治疗全手套状撕脱，仅限于显微外科技术力量较强的医疗单位，手术有一定风险。选用足趾组织移植再造拇、手指功能与外形肯定，足背皮瓣较薄覆盖掌背侧创面效果较好。如果是一名肥胖者选用股前外侧皮瓣及胸脐皮瓣修复掌背侧创面将形成难以接受臃肿的手掌，且影响手指对捏功能，选择适应证时应慎重。
四、 前臂及手复合组织缺损的急症修复与重建
显微外科技术应用和发展，为前臂及手部急症创伤的修复与重建提供了新方
法，新途径，明显地提高了治疗效果，这是手外科二十世纪末一大进步展。本文虽不陈述传统的治疗方法，但它仍是手外科治疗基础，应该融会贯通，才能获较好的临床效果。
1、指端缺损。新近以指动脉逆行岛状瓣为主要治疗方法，对损伤平面已超过甲弧影线的病例，凡有要求者，可施行坶趾或第二趾末节移植趾尖再造(29)。
2、手指末节背侧缺损。为保留手指长度与指甲，可施行坶趾或第二趾背侧甲瓣采用吻合趾-指血管移植修复，可获得较佳的外形与功能。
3、指腹缺损。从长期随访证明选用坶趾腓侧或第二趾趾腹皮瓣移植修复者，指腹饱满、有罗纹，出汗及两点分辨觉均优于其它方法。
4、手指任何部位复合组织缺损。为了重建功能，选用相应足趾组织移植采用吻合趾-指动脉重建血液循环修复可获得较好临床效果。造成2～3个手指背侧或掌侧皮肤缺损并深部组织外露，采用带足背动脉的双叶或三叶皮瓣移植是一种有效的治疗方法(30)。
5、指间关节或掌指关节部组织缺损及复合组织洞穿性缺损的修复。为了保留指体长度与功能，选用带皮肤、肌腱、神经及血管的第二趾趾间或跖趾关节移植桥接修复，可获得满意的治疗效果。
6、手掌、背侧皮肤及深部组织外露与缺损的修复。造成多发掌骨缺损可选带髂腹股皮瓣的髂骨或带肩胛皮瓣的肩胛骨移植修复较有理想。若取整块髂骨移植以选骨间背动脉或尺动脉腕上支皮瓣移植较为安全；上述损伤伴多发性肌腱缺损，以取带肌腱的足背皮瓣移植修复为佳；上述损伤伴掌背侧皮肤洞穿性缺损，宜选前臂哑铃状逆行岛状皮瓣或哑铃状游离皮瓣移植修复为上策；若造成单纯深部组织外露，选前臂逆行筋膜瓣外加皮片移植方案最佳。
7、前臂深部组织外露伴大面积皮肤缺损的修复与重建。各种原因致尺桡骨、腕骨及掌指骨骨折伴肌腱、神经、血管损伤，在对上述组织作整复固定及修复后，除采用腹部任意皮瓣覆盖外，采用带血管蒂的背阔肌肌皮瓣，胸脐皮瓣或髂腹股沟皮瓣移植修复，较为安全；根据伤情也可采用各种游离皮瓣移植修复。
8、前臂深部组织缺损伴大面积皮肤缺损的修复与重建。在条件允许下，以一期修复为原则。若造成长段尺桡骨缺损以选用带小腿外侧皮瓣的腓骨移植，采用腓血管桥接在前臂血管间，既保留受区知名血管连续性，又重建了远端血液循环并覆盖创面，是一举两得的治疗方法；在上述损伤同时伴伸侧或屈侧肌肉肌腱缺损，可利用协同肌移位修复伸、屈肌功能；无条件作肌肉移位修复者，可选带蒂背阔肌肌皮瓣移位重建伸或屈肌功能，并修复创面；在上述损伤同时伴大段神经缺损，根据缺损长度作神经移植或移位修复；在上述损伤同时导致肢体知名动、静脉缺损，采用血管移植修复重建肢体血液循环。由于涉及骨骼、肌腱、神经、血管的缺损，施行一期修复与重建，为便于术后制动，可选各种游离皮瓣移植覆盖创面。同一病人若有另一肢体毁损又无条件再植与修复重建，可利用对侧废弃肢体部分正常组织移植修复是一种废物利用最佳的手术方案。......（后略) ......
急诊手外科处理进展(摘要)
程国良
手部开放性损伤约占我国一般医院急诊创伤病人的20～30%。我国手外科发生率明显高于西方发达国家。手部开放性损伤的治疗原则是清创，矫正畸形，恢复组织结构的连续性，闭合伤口，制动及功能练习。随着显微外科技术的应用和发展，使手部开放性损伤的急诊处理有了新的发展和提高。
我国陈中伟、钱允庆等1963年为一例前臂远端完全离断获再植成功并恢复了功能，这是里程碑的贡献，推动了国际及我国再植外科技术的发展和提高。1964年王澍寰等在放大镜协助下，首先完成了兔耳再植实验研究，同年为一例儿童手指完全离断进行再植获得成功以来，随着显微外科技术的不断发展和进步，促进了断指再植的发展。年龄由刚出生一天婴儿到79岁老人手指离断的再植，由手指远节到指尖各种平面离断的再植，手指各种撕脱性离断的再植，十指离断的再植，一指多节段离断再植，手指离断组织缺损的足趾组织节段桥接再植均获得了成功；对外伤性截指丧失再植条件急症施行足趾组织移植拇、手指再造，足趾及复合组织移植急症手再造，利用本应遗弃的废指前臂残断指异位再植重建部分 手功能，利用废弃足部组织进行移植桥接与再造等，使断指再植与组织移植结合起来，使再植与再造结合起来，使急诊手外科处理获得新发展、新提高。
手部皮肤套状撕脱治疗最为棘手。显微外科技术的应用为这类损伤提供了新的手术方法，以采用坶趾甲皮瓣包绕拇指，二块游离皮瓣包绕2～5指；采用双侧带足背皮瓣的第二趾及第二、三趾移植再造拇指和中、环指，使手术一期成功，获得了较好的临床效果；显微外科技术的应用和发展，为前臂及手部急诊创伤的修复与重建提供了新方法、新途径，对指端缺损，手指手背背侧及指腹缺损、手指洞穿性组织缺损，手掌部骨、肌腱、皮肤的缺损，前臂深部复合组织及大面积皮肤缺损，采用相应足趾复合组织移植，各种带蒂皮瓣、游离皮瓣、肌皮瓣、骨皮瓣及大段骨、血管、神经等移植一期施行修复与重建，提高了急症手外科处置水平，使临床截肢(指)，丧失功能的手，获得了新生，并恢复了功能，促进了手外科的发展。
急诊手外科处理进展
程国良
手部开放性损伤在我国一般医院约占急诊创伤病人的20～30%，有手外科专业的医院这一比例还要高一些，基于我国国情手外伤发生率仍明显高于西方发达国家，从文献报道看西方发展国家急诊手外伤报道较少，而在我国仍属于大众报道内容。所以"急诊手外科处理进展"以反映我国为主。众所周知手部开放性损伤的治疗原则是清创，矫正畸形，恢复组织结构的连续性，闭合伤口，制动及功能练习。随着显微外科技术应用和发展，为了最大限度保留手功能，使手部开放性损伤的急诊处理有了新的发展和提高，为手外伤病人带来了福音。也促进了手外科事业的发展。现就断肢断指再植；急症手、拇手指再造；全手皮肤套状撕脱伤的治疗及前臂与手复合组织缺损急症修复与重建的急诊手外科处理进展作一简要回顾。
一、 断肢与断指再植
1、断肢再植：断肢再植的动物实验最早由H?pfner(1903)尝试，取得了短
期成活，以后Lapchinski、王志先(1960)、屠开元(1962)不断改进与探索，使断肢再植的动物实验获得成功。在临床上陈中伟、钱允庆等1963年为一例前臂远端完全离断进行再植获得成功并恢复良好功能，使人们认识到在条件许可下离断肢体再植是可以获得成功并恢复功能。从此断肢再植作为一种新技术受到外科界广泛重视，而积极开展并在临床上收到明显的效果，除单肢再植外，尚有上肢移位再植，双侧断掌、断腕、断肢再植及四肢离断再植成功的报道，推动了再植外科的发展。这里不能否认由于对断肢再植适应证认识，再植技术及术后功能康复的重视的差异，使部分病人术后功能恢复较佳，部分较差，部分病人却毫无功能而成了累赘，个别病人甚至付出了生命代价。断肢再植的目的是为了保留并恢复肢体与手的功能，所以正确掌握适应证，分秒必争精确无误地实施再植，术后及时开展康复治疗仍是每一个外科医师应重视的环节。上肢完全性离断再植术后功能恢复与离断平面有关，平面越高，功能越差，平面越低，功能越好。
2、断指再植：断肢再植成功后，人们自然联想到手指离断的再植。1964年王澍寰、卢家泽在放大镜协助下首先完成了兔耳再植实验研究，同年为一例儿童手指完全离断进行再植获得成功，开创了断指再植先例(1)。相继Komatsu和Tamai(1965)，陈中伟(1966)获得断指再植成功的报告。随着手术显微镜研制的问世，显微外科手术器械和缝合材料的出现及显微外科技术的进步，促进了断指再植的发展，使断指再植成活率由50%提高90%以上，断指离断平面由近节推至末节甚至指尖；不仅实施了对各年龄段成人及儿童的断指再植，甚至接活了出生一天的婴儿断指，笔者对26例45个小儿断指再植术后经9～15年随访，获100%优良率(2)；过去曾被列为禁忌证的手指撕脱性离断，Pho(1979)(3)和笔者(1982)(4)先后采用邻指血管、神经和肌腱移位的方法施行再植，成功率分别为60%和93%，改禁忌证为适应证；刘毅(1989)为3例4指呈8段离断实施再植成活3指6段(5)，为手指多节段离断开创了先例；魏福全(1982)为一例10指指完全离断经再植成活7指(6)，笔者(1983)为一例10指离断再植9指全部成活(7)，为十指离断再植积累了经验，自1986年1月葛竞等报导世界首例10指离断全部再植成活以来(8)，国内外先后已有23例10指离断全植全活的报告(见附表)，其中同一医院再植三例的有郑州解放军153医院及北京积水潭医院，再植二例的有韩国Inie大学医学院及韩国大学医学院Guro医院，以上23例中19例均由中国人完成再植，体现中华民族的伟绩。郑州解放军153医院先后仅用9h25min、6h45min及7h25min分别为三例10指离断全部再植成活是上述报道中再植速度最快的一组；手指离断后常因皮肤及中节缺损而放弃再植，王东(1986)(9)采用微型静脉皮瓣桥接，方光荣(1996)(10)采用第二趾节接和笔者(1999)(11)采用髂骨及坶趾腓侧C形皮瓣移植桥接，为各种类型断指的皮肤及中间节段组织缺损提供了新的再植方法。笔者新近提出手指部分缺损的修饰性修复与重建使断指再植与组织移植结合起来，使修复与重建结合起来，使再植与再造结合起来，使断指再植向高层次发展，体现了断指再植的新水平。
二、急诊拇、手指再造与手再造
1、急诊拇、手指再造：1966年杨东岳教授首先选用第二趾移植为拇手指缺损施行择期再造开拓了手外科史上的里程碑。当拇手指因外伤性截指又丧失再植条件，为了减轻病人多次手术痛苦和经济负担，笔者于1979～1983年在急诊时为13例上述病人采用足趾组织移植拇手指再造成功12例(12)，Morrison(1980)为一例拇指皮肤套状撕脱病人首先采用坶趾甲皮瓣包绕拇指移植获再造成功(13)，使急诊拇、手指再造在临床上获得广泛应用，无锡手外科医院在急诊及亚急诊拇、手指再造方面做了大量临床工作积累了丰富经验(14)。大量病例随访证明急诊拇手指再造术后功能恢复均优于择期再造。
2、足趾及复合组织移植急症手再造：随着急诊足趾组织移植拇手指再造的临床应用，逐渐发展到对部分严重手毁损者采用急诊一期足趾组织组合移植的手再造。祝建中等(1992)将2个足趾与一块游离皮瓣及一个坶趾甲瓣两块游离皮瓣移植施行手再造(15)；郭永明等(2001)采用组合坶趾甲瓣及第二趾或双足第二趾移植采用血管串联及并联吻合重建血液循环，使急诊手再造获得成功(16)。
3、前臂残端断指异位再植重建部分手功能：对于前臂下1/3至腕掌部组织挫灭或毁损，尚保留几个手指者，既往按外科常规予以截肢处理。笔者于1981年对上述病例首先采用把本属遗弃的废指异位再植于前臂残端，将一指植于桡骨，另一指或两指植于尺骨，应用显微外科技术修复神经重建血液循环，重建部分手功能-急症手再造-获得了成功(17)，达到预计的目的，为手部分功能重建开创了新思路。
三、 皮肤套状撕脱伤的治疗
部皮肤套状撕脱治疗较棘手，因伤情不同，治疗方法也不同，难以作肯定评
价。按传统方法对1～2个手指皮肤撕脱伤的病例采用皮管或腹部超薄皮瓣治疗，两者中后者效果较好；坶趾甲瓣皮瓣移植为治疗拇指或单指皮肤套状撕脱伤提供了有效的治疗方法，Khouri(1992)(18)侯瑞兴1999(19)采用第二趾趾甲瓣移植治疗手指皮肤套状撕脱伤获得了较好的临床效果；3～4个手指皮肤撕脱伤的病例除采用腹部超薄皮瓣外，腹部S形真皮下血管网皮瓣(20)及下腹部双叶真皮下血管网皮瓣(21)治疗可获得较好的临床效果。Hirase等(22)(1991)采用以颞浅血管颞浅筋膜及颞深筋膜瓣移植覆盖掌背侧创面外加游离植皮获得较好的临床效果。有的作者采用截除环、小指仅保留示中指选用前臂逆行岛状皮瓣或一块游离皮瓣移植修复，获得较好的临床效果。马显杰等(1995)(23)采用以腹壁下浅及旋髂浅血管为蒂的下腹部双叶真皮下血管网皮瓣取得了较好的临床效果。
全手皮肤套状撕脱治疗最为棘手。传统方法：经清创保留手指一节半，采用腹部袋状皮瓣埋藏，6周后取出并分指，用整张中厚皮片戳孔通过分指覆盖掌背侧创面，手指用皮片包裹获得一定的外形与功能。随着显微外科技术的发展和应用，在治疗全手皮肤套状撕脱伤涌现了不少手术方法，取得了不同的临床效果，为改善外形，增进功能作出了努力。黄富国等(1995)(24)采用吻合静脉的皮肤回植，曾林如等(2001)(25)采用通过重建手指动脉、静脉，并吻合脱套皮肤和前臂皮肤深浅静脉，建立静脉回流，均获得较好的临床效果。寿奎水(1999)(26)对21例采用两块皮瓣瓦合包绕全手；坶甲皮瓣再造拇指，两块皮瓣覆盖2～5指；坶甲皮瓣再造拇指，一块皮瓣修复手掌背侧创面，一个第二趾再造手指及二个足趾再造手指；坶甲皮瓣再造拇指，两块皮瓣修复手掌背侧创面，两个足趾移植再造两个手指的6种方法获全部成功，经1～12年随访获71.4%优良率，并认为坶甲瓣包绕拇指，二块皮瓣包绕2～5指及手掌背侧创面的方法最佳；丛海波(2000)(27)年对36例采用坶甲皮瓣再造拇指，两块皮瓣覆盖掌背侧创面；坶甲瓣再造拇指，切除中、小指，用两块分叶皮瓣覆盖示、环指及掌背侧创面；带足背皮瓣的坶甲瓣再造拇指修复桡侧创面，切除示、小指，一块皮瓣包绕中环指并覆盖其他创面；坶趾甲瓣再造拇指，股前外侧皮瓣覆盖掌背侧创面，第二、三趾再造示、中指；第二趾再造拇指，对侧第二、三趾再造示、中指，两块皮瓣修复掌背侧创面等九种方法获得成功，经1～15年随访获89%的优良率，并认为采用坶甲瓣包绕拇指，切除中、小指，两块分叶皮瓣包绕示环指及掌背侧创面的方法效果最好。刘茂文等(2001)(28)采用双侧带足趾趾蹼的足背皮瓣移植再造拇指和中环指并修复掌背侧皮肤6例获全部成功并获满意的外形与功能；上述应用显微外科技术采用多块游离组织组合移植，采用血管并联、串联及Y形静脉移植重建血液循环的方法，治疗全手套状撕脱，仅限于显微外科技术力量较强的医疗单位，手术有一定风险。选用足趾组织移植再造拇、手指功能与外形肯定，足背皮瓣较薄覆盖掌背侧创面效果较好。如果是一名肥胖者选用股前外侧皮瓣及胸脐皮瓣修复掌背侧创面将形成难以接受臃肿的手掌，且影响手指对捏功能，选择适应证时应慎重。
四、 前臂及手复合组织缺损的急症修复与重建
显微外科技术应用和发展，为前臂及手部急症创伤的修复与重建提供了新方
法，新途径，明显地提高了治疗效果，这是手外科二十世纪末一大进步展。本文虽不陈述传统的治疗方法，但它仍是手外科治疗基础，应该融会贯通，才能获较好的临床效果。
1、指端缺损。新近以指动脉逆行岛状瓣为主要治疗方法，对损伤平面已超过甲弧影线的病例，凡有要求者，可施行坶趾或第二趾末节移植趾尖再造(29)。
2、手指末节背侧缺损。为保留手指长度与指甲，可施行坶趾或第二趾背侧甲瓣采用吻合趾-指血管移植修复，可获得较佳的外形与功能。
3、指腹缺损。从长期随访证明选用坶趾腓侧或第二趾趾腹皮瓣移植修复者，指腹饱满、有罗纹，出汗及两点分辨觉均优于其它方法。
4、手指任何部位复合组织缺损。为了重建功能，选用相应足趾组织移植采用吻合趾-指动脉重建血液循环修复可获得较好临床效果。造成2～3个手指背侧或掌侧皮肤缺损并深部组织外露，采用带足背动脉的双叶或三叶皮瓣移植是一种有效的治疗方法(30)。
5、指间关节或掌指关节部组织缺损及复合组织洞穿性缺损的修复。为了保留指体长度与功能，选用带皮肤、肌腱、神经及血管的第二趾趾间或跖趾关节移植桥接修复，可获得满意的治疗效果。
6、手掌、背侧皮肤及深部组织外露与缺损的修复。造成多发掌骨缺损可选带髂腹股皮瓣的髂骨或带肩胛皮瓣的肩胛骨移植修复较有理想。若取整块髂骨移植以选骨间背动脉或尺动脉腕上支皮瓣移植较为安全；上述损伤伴多发性肌腱缺损，以取带肌腱的足背皮瓣移植修复为佳；上述损伤伴掌背侧皮肤洞穿性缺损，宜选前臂哑铃状逆行岛状皮瓣或哑铃状游离皮瓣移植修复为上策；若造成单纯深部组织外露，选前臂逆行筋膜瓣外加皮片移植方案最佳。
7、前臂深部组织外露伴大面积皮肤缺损的修复与重建。各种原因致尺桡骨、腕骨及掌指骨骨折伴肌腱、神经、血管损伤，在对上述组织作整复固定及修复后，除采用腹部任意皮瓣覆盖外，采用带血管蒂的背阔肌肌皮瓣，胸脐皮瓣或髂腹股沟皮瓣移植修复，较为安全；根据伤情也可采用各种游离皮瓣移植修复。
8、前臂深部组织缺损伴大面积皮肤缺损的修复与重建。在条件允许下，以一期修复为原则。若造成长段尺桡骨缺损以选用带小腿外侧皮瓣的腓骨移植，采用腓血管桥接在前臂血管间，既保留受区知名血管连续性，又重建了远端血液循环并覆盖创面，是一举两得的治疗方法；在上述损伤同时伴伸侧或屈侧肌肉肌腱缺损，可利用协同肌移位修复伸、屈肌功能；无条件作肌肉移位修复者，可选带蒂背阔肌肌皮瓣移位重建伸或屈肌功能，并修复创面；在上述损伤同时伴大段神经缺损，根据缺损长度作神经移植或移位修复；在上述损伤同时导致肢体知名动、静脉缺损，采用血管移植修复重建肢体血液循环。由于涉及骨骼、肌腱、神经、血管的缺损，施行一期修复与重建，为便于术后制动，可选各种游离皮瓣移植覆盖创面。同一病人若有另一肢体毁损又无条件再植与修复重建，可利用对侧废弃肢体部分正常组织移植修复是一种废物利用最佳的手术方案。......（后略) ......
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