肾细胞癌诊治指南南京(2008版).doc
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参见附件(229KB)。
肾细胞癌诊断治疗指南
(2008年版)
分篇主编马建辉中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院
分篇副主编何志嵩北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院
编委(按姓氏拼音排序)
戴玉田南京大学医学院附属鼓楼医院
杜林栋首都医科大学附属北京友谊医院
郭军北京大学附属北京肿瘤医院
胡志全华中科技大学同济医学院附属同济医院
黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院
靳风烁第三军医大学大坪医院
米振国山西省肿瘤医院
万奔卫生部北京医院
周芳坚中山大学肿瘤防治中心
秘书宋毅北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院
目 录
一、 流行病学及病因学
二、 病理
三、 临床表现
四、 诊断
五、 治疗
六、 手术并发症
七、 预后影响因素
八、 遗传性肾癌诊断和治疗
九、 随诊
[名词解释]
无症状肾癌(incidental renal cell carcinomas)：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌。
副瘤综合征(paraneoplastic syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群。
局限性肾癌(localized renal cell carcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。
局部进展性肾癌(locally advanced renal cell carcinoma)：伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期。
转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma)：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。
保留肾单位手术(nephron-sparing surgery，NSS)：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。
微创治疗(minimally invasive treatment)：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。
本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]，以及欧洲泌尿外科协会[2]、和美国国家综合癌症网络 [3]、新加坡泌尿外科协会[4]的肾细胞癌诊治指南，针对肾细胞癌制定，所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平(表Ⅱ-1)。
表Ⅱ-1 循证医学证据分级水平及依据
推荐分级证据水平依据AⅠa相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。Ⅰb至少有一个设计合理的随机对照研究结果BⅡa 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果Ⅱb至少有一个设计合理的单项队列研究Ⅲa病例对照研究的系统综述Ⅲb单项病例对照研究CⅣ系列病例分析及质量较差的病例对照研究DⅤ没有分析评价的专家意见。推荐分级Grade Nature of recommendations
ABased on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trialBBased on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trialsCMade despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality
肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。
一、流行病学及病因学
肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~19972002年肿瘤发病及死亡资料显示：①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；②男女比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍[5,4-6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。
肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物抗高血压治疗[9]等有关(证据水平Ⅱa)；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法(推荐分级B)称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4%[1-3，, 7，810]。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。
二、病理
㈠ 大体
绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及乳头状腺肾细胞癌的患者[810]。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2%~4%[810]。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。
㈡ 分类
肾癌有几种分类标准，以往我国最常采用的是1981年Mostofi分类标准。WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[911]，此分类将肾癌分为透明细胞癌(60%~85%)、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%~2%)和未分类肾细胞癌(证据水平Ⅱa)。取消了传统分类中颗粒细胞癌和未分化癌2种分型。根据形态学的改变乳头状肾细胞癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[102,113]。
2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为高分级的透明细胞癌，对各亚型中的未分化癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[14](推荐分级B)。
㈢ 组织学分级
以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[135]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准[911](推荐分级B)。
㈣ 分期
推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期(clinical stage grouping，cTNM)(表Ⅱ-2、Ⅱ-3)[146](推荐分级B)。2002年AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性，被检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。
表Ⅱ-22002年AJCC肾癌的TNM分期
分期标准原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1肿瘤局限于肾内，最大径≤7cmT1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cmT1b 肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大径≤7cmT2肿瘤局限于肾内，最大径>7cmT3肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和(或)肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4肿瘤浸润超过肾周筋膜区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上区域淋巴结转移远处转移(M)MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移
表Ⅱ-32002年AJCC肾癌临床分期
分期肿瘤情况Ⅰ T1N0M0ⅡT2N0M0ⅢT1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0ⅣT4N0M0 T4N 1M0任何TN2M0任何T任何NM1
三、临床表现
既往经典血尿、腰痛、腹部肿块"肾癌三联征"临床出现率不到15%，这些患者诊断时往往已为晚期[1,1110]。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报道其比例为13.8%~48.9%[157，168]，平均33%，国外报道高达50%[810]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[179]，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
四、诊断
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。
⒈推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐分级C)。
⒉推荐必须包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据(推荐分级A)。
⒊推荐参考选择的影像学检查项目在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者；核素骨扫描：碱性磷酸酶高或、有相应骨症状或临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。
⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声学造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。
⒌不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)，。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查；对影像学诊断有困难难以判定性质的小肾肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查或行保留肾单位手术。，不推荐对能够进行保留肾单位手术的肾肿瘤患者行术前穿刺检查(证据水平Ⅲa)。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。
五、治疗
综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pathological stage grouping，pTNM)评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。
㈠局限性肾癌的治疗
外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术(证据水平Ⅱb，推荐分级A)。
⒈根治性肾切除手术是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法[189-201]。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤<8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[212-235] (证据水平Ⅲa)。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺[246]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[257]。根治性肾切除术的死亡率约为2%[268]，局部复发率1%~2%[278-2930]。不推荐根治性肾切除术前行肾动脉栓塞[31-37](推荐分级B)。
⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)推荐按各种适应证选择实施NSS(推荐分级B)，其疗效同根治性肾切除术 [301-334] (证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.51~1.0cm[345-368] (证据水平Ⅲa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[367-389]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[3940,401]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[412]。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS的死亡率为1%~2%[412]。......（后略) ......
肾细胞癌诊断治疗指南
(2008年版)
分篇主编马建辉中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院
分篇副主编何志嵩北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院
编委(按姓氏拼音排序)
戴玉田南京大学医学院附属鼓楼医院
杜林栋首都医科大学附属北京友谊医院
郭军北京大学附属北京肿瘤医院
胡志全华中科技大学同济医学院附属同济医院
黄翼然上海交通大学医学院附属仁济医院
靳风烁第三军医大学大坪医院
米振国山西省肿瘤医院
万奔卫生部北京医院
周芳坚中山大学肿瘤防治中心
秘书宋毅北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院
目 录
一、 流行病学及病因学
二、 病理
三、 临床表现
四、 诊断
五、 治疗
六、 手术并发症
七、 预后影响因素
八、 遗传性肾癌诊断和治疗
九、 随诊
[名词解释]
无症状肾癌(incidental renal cell carcinomas)：无临床症状或体征，由B超或CT检查发现的肾癌。
副瘤综合征(paraneoplastic syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群。
局限性肾癌(localized renal cell carcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。
局部进展性肾癌(locally advanced renal cell carcinoma)：伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为Ⅲ期。
转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma)：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。
保留肾单位手术(nephron-sparing surgery，NSS)：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。
微创治疗(minimally invasive treatment)：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。
本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]，以及欧洲泌尿外科协会[2]、和美国国家综合癌症网络 [3]、新加坡泌尿外科协会[4]的肾细胞癌诊治指南，针对肾细胞癌制定，所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平(表Ⅱ-1)。
表Ⅱ-1 循证医学证据分级水平及依据
推荐分级证据水平依据AⅠa相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。Ⅰb至少有一个设计合理的随机对照研究结果BⅡa 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果Ⅱb至少有一个设计合理的单项队列研究Ⅲa病例对照研究的系统综述Ⅲb单项病例对照研究CⅣ系列病例分析及质量较差的病例对照研究DⅤ没有分析评价的专家意见。推荐分级Grade Nature of recommendations
ABased on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trialBBased on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trialsCMade despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality
肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。
一、流行病学及病因学
肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~19972002年肿瘤发病及死亡资料显示：①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；②男女比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍[5,4-6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。
肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物抗高血压治疗[9]等有关(证据水平Ⅱa)；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法(推荐分级B)称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4%[1-3，, 7，810]。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。
二、病理
㈠ 大体
绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及乳头状腺肾细胞癌的患者[810]。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2%~4%[810]。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。
㈡ 分类
肾癌有几种分类标准，以往我国最常采用的是1981年Mostofi分类标准。WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[911]，此分类将肾癌分为透明细胞癌(60%~85%)、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、集合管癌(1%~2%)和未分类肾细胞癌(证据水平Ⅱa)。取消了传统分类中颗粒细胞癌和未分化癌2种分型。根据形态学的改变乳头状肾细胞癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[102,113]。
2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为高分级的透明细胞癌，对各亚型中的未分化癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[14](推荐分级B)。
㈢ 组织学分级
以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[135]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准[911](推荐分级B)。
㈣ 分期
推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期(clinical stage grouping，cTNM)(表Ⅱ-2、Ⅱ-3)[146](推荐分级B)。2002年AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有1个阳性，被检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。
表Ⅱ-22002年AJCC肾癌的TNM分期
分期标准原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1肿瘤局限于肾内，最大径≤7cmT1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤4cmT1b 肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大径≤7cmT2肿瘤局限于肾内，最大径>7cmT3肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和(或)肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4肿瘤浸润超过肾周筋膜区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上区域淋巴结转移远处转移(M)MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移
表Ⅱ-32002年AJCC肾癌临床分期
分期肿瘤情况Ⅰ T1N0M0ⅡT2N0M0ⅢT1N1M0T2N1M0T3N1M0T3aN0M0T3aN1M0T3bN0M0T3bN1M0T3cN0M0T3cN1M0ⅣT4N0M0 T4N 1M0任何TN2M0任何T任何NM1
三、临床表现
既往经典血尿、腰痛、腹部肿块"肾癌三联征"临床出现率不到15%，这些患者诊断时往往已为晚期[1,1110]。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报道其比例为13.8%~48.9%[157，168]，平均33%，国外报道高达50%[810]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[179]，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
四、诊断
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。
⒈推荐必须包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐分级C)。
⒉推荐必须包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据(推荐分级A)。
⒊推荐参考选择的影像学检查项目在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者；核素骨扫描：碱性磷酸酶高或、有相应骨症状或临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。
⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声学造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。
⒌不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)，。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查；对影像学诊断有困难难以判定性质的小肾肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期(1~3个月)随诊检查或行保留肾单位手术。，不推荐对能够进行保留肾单位手术的肾肿瘤患者行术前穿刺检查(证据水平Ⅲa)。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。
五、治疗
综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pathological stage grouping，pTNM)评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。
㈠局限性肾癌的治疗
外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术(证据水平Ⅱb，推荐分级A)。
⒈根治性肾切除手术是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法[189-201]。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤<8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[212-235] (证据水平Ⅲa)。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺[246]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[257]。根治性肾切除术的死亡率约为2%[268]，局部复发率1%~2%[278-2930]。不推荐根治性肾切除术前行肾动脉栓塞[31-37](推荐分级B)。
⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)推荐按各种适应证选择实施NSS(推荐分级B)，其疗效同根治性肾切除术 [301-334] (证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.51~1.0cm[345-368] (证据水平Ⅲa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[367-389]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[3940,401]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[412]。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS的死亡率为1%~2%[412]。......（后略) ......
相关资料1：