抗感染药物及其临床应用1.ppt
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参见附件(2456KB)。
抗感染药物及其临床应用
中国医科大学第一临床医院感染科
被错误引导的狂热者的肖像
在 1969 年，美国外科医生William H Stewart基于对抗伤寒，霍乱和天花的成功的狂热，断言......
合理应用抗感染药物
? 选择抗菌药物时应考虑的因素
抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
? 抗菌药物的给药方式-药效学/动力学
? 考虑病人病理生理状态以及生理状态
肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全
? 选择抗菌药物时应考虑的其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服
? 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量
合理应用抗感染药物
? 抗菌谱
? 组织穿透性-依赖于抗菌药物的特性
脂溶性/分子量/组织特性(血运/炎症)
急性感染/慢性感染
细胞内病原体
体内特殊生理屏障
? 耐药性
? 安全性
? 费用
Gram-Positive Aerobes
COCCI
葡萄球菌
肺炎链球菌
A群和草绿色链球菌
肠球菌
BACILLI
芽胞杆菌属
棒状杆菌属
单核细胞性李斯特菌
奴卡菌属
Gram-Negative Aerobes
COCCI
卡它莫拉菌
淋病奈瑟菌
脑膜炎奈瑟菌
流感嗜血杆菌
BACILLI
大肠杆菌, 肠杆菌属.
枸橼酸杆菌属,克雷伯菌属.
变形杆菌属, 沙雷菌属
沙门菌属, 志贺菌属
不动杆菌属, 螺杆菌属
铜绿假单胞菌*
厌氧菌
"Above Diaphragm"
消化球菌属
消化链球菌属
普雷沃尔菌属
韦荣菌属
放线菌属
"Below Diaphragm"
? 产气梭状芽胞杆菌
破伤风梭状芽孢杆菌
难辨梭状芽胞杆菌
? 脆弱类杆菌群
? 梭形杆菌属
其它病原体
* 非典型病原体
" 嗜肺军团军
" 肺炎支原体
" 肺炎衣原体或沙眼衣原体
* 螺旋体
" Treponema pallidum (syphilis)
" Borrelia burgdorferi (Lyme)
不同感染部位的常见感染性病原体
* 某些病原体易于造成某些部位的感染
* 可以在培养结果回报之前依据某些基本信息选择抗感染药物
" 感染部位和可能病原体的关系
" Gram染色结果 (与上述病原体是否符合？)
Bacteria by Site of Infection
合理应用抗感染药物
? 抗菌谱
? 组织穿透性-依赖于抗菌药物的特性
脂溶性/分子量/组织特性(血运/炎症)
急性感染/慢性感染
细胞内病原体
体内特殊生理屏障
? 耐药性
? 安全性
? 费用
血脑屏障：
? 多数抗菌药物脑脊液浓度很低，? 脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑；
? 炎症时血脑屏障通透性可增加。
胎盘屏障：
? 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环
? 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物
-氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等
骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素，克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。
前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。
浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布
至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁
厚者，需腔内局部注入药物。
合理应用抗感染药物
抗菌谱
组织穿透性-依赖于抗菌药物的特性
脂溶性/分子量/组织特性(血运/炎症)
急性感染/慢性感染
细胞内病原体
体内特殊生理屏障
耐药性
安全性
效益/费用
合理应用抗感染药物
? 选择抗菌药物时应考虑的因素
抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
? 抗菌药物的给药方式-药效学/动力学
? 考虑病人病理生理状态以及生理状态
肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全
? 选择抗菌药物时应考虑的其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服
? 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量
抗生素后效应
(post antibiotic effect，PAE)
细菌短暂暴露于抗生素后，生长受抑制的现象。
PAE
T>MIC
? 指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。
? 时间依赖性药物T>MIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。
Cmax/MIC
氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物
-Cmax/MIC在8～10之间
-AUC/MIC在100～125之间
临床能达到较高有效率。
时间依赖性且
抗菌活性持续时间较长的抗菌药物
? 大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。
? 主要评价指标：
AUC/MIC
T>MIC
T1/2?
PAE
? 如氟康唑，AUC/MIC=20可获得较好疗效 。
合理应用抗感染药物
? 选择抗菌药物时应考虑的因素
抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
? 抗菌药物的给药方式-药效学/动力学
? 考虑病人病理生理状态以及生理状态
肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全
? 选择抗菌药物时应考虑的其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服
? 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量
合理应用抗感染药物
? 选择抗菌药物时应考虑的因素
抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
? 抗菌药物的给药方式-药效学/动力学
? 考虑病人病理生理状态以及生理状态
肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全
? 选择抗菌药物时应考虑的其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程
Site of Action
Beta-Lactam Structure
?-Lactam Characteristics
* 作用机制: 抑制细胞壁合成
* 杀菌剂 (对肠球菌除外; 时间依赖性杀菌剂
* 半衰期短
* 主要经肾脏排泄(除外奈呋西林,苯唑西林,头孢曲松, 头孢哌酮)
* 交叉过敏- 氨曲南除外
ALL ?-lactams
? 作用机制
> 与青霉素结合蛋白(PBPs)结合干扰细胞壁合成
> 抑制PBPs导致肽聚糖合成受抑
> 杀菌
ALL ?-lactams
? 耐药机制
> 产生β-内酰胺酶
* 最重要和最常见
* 水解β-内酰胺环导致失活
> PBPs改变导致结合的亲和力下降
> 外面改变导致细胞内穿透性下降
Antimicrobial Spectrum of Activity
? 该类抗生素杀灭或抑制的细菌
- 源于早期临床验证
- 需要评估区域性、地方性和国家性药敏监测结果; 抗生素的活性会存在差别
? 如有可能，应该对每个细菌进行个体化的敏感性测定
天然青霉素
(penicillin G, penicillin VK)
Gram-positive Gram-negative
青霉素敏感金葡菌奈瑟菌属
青霉素敏感肺炎链球菌
A群链球菌 Anaerobes
草绿色链球菌 隔肌以上
肠球菌 梭菌属
Other
梅毒螺旋体
耐青霉素酶的青霉素
(奈呋西林, 苯唑西林, 甲氧西林)
解决了金葡菌产生的青霉素酶
Gram-positive
甲氧西林敏感的金葡菌
链球菌群
草绿色链球菌
氨基青霉素
(氨卞西林, 阿莫西林)
增加了抗G-需氧菌的活性
Gram-positiveGram-negative
青霉素敏感的金葡菌变形杆菌
链球菌群沙门氏菌, 志贺菌属
草绿色链球菌某些大肠杆菌
肠球菌属 ?-内酰胺酶(-)流感嗜血杆菌
单核细胞性李斯特菌
羧基青霉素
(carbenicillin, ticarcillin)
进一步增加了抗耐药G-需氧菌活性
Gram-positiveGram-negative
边缘性变形杆菌
沙门氏菌, 志贺菌属
某些大肠杆菌
?-内酰胺酶(-)流感嗜血杆菌
肠杆菌属
铜绿假单胞菌
脲基青霉素
(piperacillin, azlocillin)
增加了抗耐药革兰阴性需氧菌的活性
Gram-positiveGram-negative
草绿色链球菌变形杆菌
链球菌群沙门菌属,志贺菌属
某些肠球菌大肠杆菌
?-内酰胺酶(-)流感嗜血杆菌
Anaerobes 肠杆菌属
活性较好铜绿假单胞菌
粘质沙雷菌
某些克雷伯菌
?-内酰胺酶抑制剂复合制剂
(Unasyn, Augmentin, Timentin, Zosyn)
加强了抗产?- 内酰胺酶细菌活性
Gram-positiveGram-negative
金葡菌流感嗜血杆菌
大肠杆菌
Anaerobes变形菌属
脆弱类杆菌属克雷伯菌属
淋病奈瑟菌属 卡它莫拉菌
头孢菌素分类和抗菌活性
? 分成4代
? 依据
> 抗菌活性
> 对beta-内酰胺酶的稳定性
一代头孢菌素
抗革兰阳性需氧菌活性强
抗少数革兰阴性需氧杆菌活性
Gram-positive Gram-negative
MSSA 大肠杆菌
PSSP 肺炎克雷伯杆菌
链球菌组 变形杆菌
草绿色链球菌
二代头孢菌素
? 包括某些头霉素和卡巴配能
? 抗革兰阳性需氧菌活性略降低,抗革兰阴性需氧菌活性增强
? 几种二代头孢菌素也具有抗厌氧菌活性
Second Generation Cephalosporins
Spectrum of Activity
Gram-positiveGram-negative
MSSA大肠杆菌
PSSP肺炎克雷伯杆菌
链球菌组变形杆菌
草绿色链球菌流感嗜血杆菌
卡它莫拉菌
奈瑟菌属
Second Generation Cephalosporins
Spectrum of Activity
头霉素(头孢西丁,头孢替坦,头孢咪唑)是二代头孢菌素中具有抗厌氧菌活性
脆弱类杆菌
脆弱类杆菌组
三代头孢菌素
Spectrum of Activity
? 总体上抗革兰阳性需氧菌活性弱,抗革兰阴性需氧菌活性强
? 头孢曲松和头孢塞肟抗革兰阳性活性最强, 包括PRSP
? 有些是ESBL的强诱导剂
Third Generation Cephalosporins
Spectrum of Activity
Gram-negative aerobes
大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,变形杆菌
流感杆菌,卡它莫拉菌,淋病奈瑟菌(包括产beta-内酰胺酶者);脑膜炎奈瑟菌
枸橼酸杆菌属,肠杆菌属,不动杆菌属
摩根摩根菌,粘质沙雷菌,普罗文登菌
铜绿假单胞菌(头孢他啶、头孢哌酮)
四代头孢菌素
? 两个特点
> 抗菌谱扩大
* 抗阳性菌活性:与头孢曲松相似
* 抗阴性菌活性:与头孢他啶相似,包括铜绿假单胞菌;也包括产beta-内酰胺酶的肠杆菌属细菌......（后略) ......
抗感染药物及其临床应用
中国医科大学第一临床医院感染科
被错误引导的狂热者的肖像
在 1969 年，美国外科医生William H Stewart基于对抗伤寒，霍乱和天花的成功的狂热，断言......
合理应用抗感染药物
? 选择抗菌药物时应考虑的因素
抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
? 抗菌药物的给药方式-药效学/动力学
? 考虑病人病理生理状态以及生理状态
肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全
? 选择抗菌药物时应考虑的其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服
? 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量
合理应用抗感染药物
? 抗菌谱
? 组织穿透性-依赖于抗菌药物的特性
脂溶性/分子量/组织特性(血运/炎症)
急性感染/慢性感染
细胞内病原体
体内特殊生理屏障
? 耐药性
? 安全性
? 费用
Gram-Positive Aerobes
COCCI
葡萄球菌
肺炎链球菌
A群和草绿色链球菌
肠球菌
BACILLI
芽胞杆菌属
棒状杆菌属
单核细胞性李斯特菌
奴卡菌属
Gram-Negative Aerobes
COCCI
卡它莫拉菌
淋病奈瑟菌
脑膜炎奈瑟菌
流感嗜血杆菌
BACILLI
大肠杆菌, 肠杆菌属.
枸橼酸杆菌属,克雷伯菌属.
变形杆菌属, 沙雷菌属
沙门菌属, 志贺菌属
不动杆菌属, 螺杆菌属
铜绿假单胞菌*
厌氧菌
"Above Diaphragm"
消化球菌属
消化链球菌属
普雷沃尔菌属
韦荣菌属
放线菌属
"Below Diaphragm"
? 产气梭状芽胞杆菌
破伤风梭状芽孢杆菌
难辨梭状芽胞杆菌
? 脆弱类杆菌群
? 梭形杆菌属
其它病原体
* 非典型病原体
" 嗜肺军团军
" 肺炎支原体
" 肺炎衣原体或沙眼衣原体
* 螺旋体
" Treponema pallidum (syphilis)
" Borrelia burgdorferi (Lyme)
不同感染部位的常见感染性病原体
* 某些病原体易于造成某些部位的感染
* 可以在培养结果回报之前依据某些基本信息选择抗感染药物
" 感染部位和可能病原体的关系
" Gram染色结果 (与上述病原体是否符合？)
Bacteria by Site of Infection
合理应用抗感染药物
? 抗菌谱
? 组织穿透性-依赖于抗菌药物的特性
脂溶性/分子量/组织特性(血运/炎症)
急性感染/慢性感染
细胞内病原体
体内特殊生理屏障
? 耐药性
? 安全性
? 费用
血脑屏障：
? 多数抗菌药物脑脊液浓度很低，? 脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑；
? 炎症时血脑屏障通透性可增加。
胎盘屏障：
? 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环
? 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物
-氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等
骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素，克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。
前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。
浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布
至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁
厚者，需腔内局部注入药物。
合理应用抗感染药物
抗菌谱
组织穿透性-依赖于抗菌药物的特性
脂溶性/分子量/组织特性(血运/炎症)
急性感染/慢性感染
细胞内病原体
体内特殊生理屏障
耐药性
安全性
效益/费用
合理应用抗感染药物
? 选择抗菌药物时应考虑的因素
抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
? 抗菌药物的给药方式-药效学/动力学
? 考虑病人病理生理状态以及生理状态
肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全
? 选择抗菌药物时应考虑的其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服
? 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量
抗生素后效应
(post antibiotic effect，PAE)
细菌短暂暴露于抗生素后，生长受抑制的现象。
PAE
T>MIC
? 指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。
? 时间依赖性药物T>MIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。
Cmax/MIC
氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物
-Cmax/MIC在8～10之间
-AUC/MIC在100～125之间
临床能达到较高有效率。
时间依赖性且
抗菌活性持续时间较长的抗菌药物
? 大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。
? 主要评价指标：
AUC/MIC
T>MIC
T1/2?
PAE
? 如氟康唑，AUC/MIC=20可获得较好疗效 。
合理应用抗感染药物
? 选择抗菌药物时应考虑的因素
抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
? 抗菌药物的给药方式-药效学/动力学
? 考虑病人病理生理状态以及生理状态
肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全
? 选择抗菌药物时应考虑的其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服
? 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量
合理应用抗感染药物
? 选择抗菌药物时应考虑的因素
抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用
? 抗菌药物的给药方式-药效学/动力学
? 考虑病人病理生理状态以及生理状态
肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全
? 选择抗菌药物时应考虑的其它因素
杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程
Site of Action
Beta-Lactam Structure
?-Lactam Characteristics
* 作用机制: 抑制细胞壁合成
* 杀菌剂 (对肠球菌除外; 时间依赖性杀菌剂
* 半衰期短
* 主要经肾脏排泄(除外奈呋西林,苯唑西林,头孢曲松, 头孢哌酮)
* 交叉过敏- 氨曲南除外
ALL ?-lactams
? 作用机制
> 与青霉素结合蛋白(PBPs)结合干扰细胞壁合成
> 抑制PBPs导致肽聚糖合成受抑
> 杀菌
ALL ?-lactams
? 耐药机制
> 产生β-内酰胺酶
* 最重要和最常见
* 水解β-内酰胺环导致失活
> PBPs改变导致结合的亲和力下降
> 外面改变导致细胞内穿透性下降
Antimicrobial Spectrum of Activity
? 该类抗生素杀灭或抑制的细菌
- 源于早期临床验证
- 需要评估区域性、地方性和国家性药敏监测结果; 抗生素的活性会存在差别
? 如有可能，应该对每个细菌进行个体化的敏感性测定
天然青霉素
(penicillin G, penicillin VK)
Gram-positive Gram-negative
青霉素敏感金葡菌奈瑟菌属
青霉素敏感肺炎链球菌
A群链球菌 Anaerobes
草绿色链球菌 隔肌以上
肠球菌 梭菌属
Other
梅毒螺旋体
耐青霉素酶的青霉素
(奈呋西林, 苯唑西林, 甲氧西林)
解决了金葡菌产生的青霉素酶
Gram-positive
甲氧西林敏感的金葡菌
链球菌群
草绿色链球菌
氨基青霉素
(氨卞西林, 阿莫西林)
增加了抗G-需氧菌的活性
Gram-positiveGram-negative
青霉素敏感的金葡菌变形杆菌
链球菌群沙门氏菌, 志贺菌属
草绿色链球菌某些大肠杆菌
肠球菌属 ?-内酰胺酶(-)流感嗜血杆菌
单核细胞性李斯特菌
羧基青霉素
(carbenicillin, ticarcillin)
进一步增加了抗耐药G-需氧菌活性
Gram-positiveGram-negative
边缘性变形杆菌
沙门氏菌, 志贺菌属
某些大肠杆菌
?-内酰胺酶(-)流感嗜血杆菌
肠杆菌属
铜绿假单胞菌
脲基青霉素
(piperacillin, azlocillin)
增加了抗耐药革兰阴性需氧菌的活性
Gram-positiveGram-negative
草绿色链球菌变形杆菌
链球菌群沙门菌属,志贺菌属
某些肠球菌大肠杆菌
?-内酰胺酶(-)流感嗜血杆菌
Anaerobes 肠杆菌属
活性较好铜绿假单胞菌
粘质沙雷菌
某些克雷伯菌
?-内酰胺酶抑制剂复合制剂
(Unasyn, Augmentin, Timentin, Zosyn)
加强了抗产?- 内酰胺酶细菌活性
Gram-positiveGram-negative
金葡菌流感嗜血杆菌
大肠杆菌
Anaerobes变形菌属
脆弱类杆菌属克雷伯菌属
淋病奈瑟菌属 卡它莫拉菌
头孢菌素分类和抗菌活性
? 分成4代
? 依据
> 抗菌活性
> 对beta-内酰胺酶的稳定性
一代头孢菌素
抗革兰阳性需氧菌活性强
抗少数革兰阴性需氧杆菌活性
Gram-positive Gram-negative
MSSA 大肠杆菌
PSSP 肺炎克雷伯杆菌
链球菌组 变形杆菌
草绿色链球菌
二代头孢菌素
? 包括某些头霉素和卡巴配能
? 抗革兰阳性需氧菌活性略降低,抗革兰阴性需氧菌活性增强
? 几种二代头孢菌素也具有抗厌氧菌活性
Second Generation Cephalosporins
Spectrum of Activity
Gram-positiveGram-negative
MSSA大肠杆菌
PSSP肺炎克雷伯杆菌
链球菌组变形杆菌
草绿色链球菌流感嗜血杆菌
卡它莫拉菌
奈瑟菌属
Second Generation Cephalosporins
Spectrum of Activity
头霉素(头孢西丁,头孢替坦,头孢咪唑)是二代头孢菌素中具有抗厌氧菌活性
脆弱类杆菌
脆弱类杆菌组
三代头孢菌素
Spectrum of Activity
? 总体上抗革兰阳性需氧菌活性弱,抗革兰阴性需氧菌活性强
? 头孢曲松和头孢塞肟抗革兰阳性活性最强, 包括PRSP
? 有些是ESBL的强诱导剂
Third Generation Cephalosporins
Spectrum of Activity
Gram-negative aerobes
大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,变形杆菌
流感杆菌,卡它莫拉菌,淋病奈瑟菌(包括产beta-内酰胺酶者);脑膜炎奈瑟菌
枸橼酸杆菌属,肠杆菌属,不动杆菌属
摩根摩根菌,粘质沙雷菌,普罗文登菌
铜绿假单胞菌(头孢他啶、头孢哌酮)
四代头孢菌素
? 两个特点
> 抗菌谱扩大
* 抗阳性菌活性:与头孢曲松相似
* 抗阴性菌活性:与头孢他啶相似,包括铜绿假单胞菌;也包括产beta-内酰胺酶的肠杆菌属细菌......（后略) ......
附件资料：
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