ACEI在心血管病中应用中国专家共识.doc
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参见附件(62kb)。
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识
中华医学会血管病学分会 中华血管病杂志编辑委员会
引 言
过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心管病的价值。ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写人国内外指南之中。但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。在指南明确列为I类适应证的情况下，ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量不足。本专家共识的编写目的，在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。
本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识，经充分讨论，达成共识后编写的。
为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。
推荐内容的分类:I类:己证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中IIa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，IIb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。
证据水平的分级:A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析，B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究，C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。
药理学
一、定义
ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶(ACE)而发挥作用的一类药物。ACE是一种非特异的酶，除可使血管紧张素I(AngI)转换成血管紧张素II(AngII)外，还催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。因此，在ACE的作用下，循环和组织中的AngII浓度增高、缓激肽水平降低。
AngII的作用非常广泛，包括收缩血管，刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1和促肾上腺皮质激素等的释放，增加交感神经活性，刺激血小板黏附和聚集，增加黏附分子(如P-选择素)、趋化蛋白、细胞因子(如白细胞介素-6)和纤溶酶原激活剂抑制物-l(PAI-1)的表达，抑制内皮细胞的一氧化氮合酶，促进心肌细胞肥大，刺激血管平滑肌细胞移行和增生，增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成，增加多种生长因子的生成，加速动脉粥样硬化等。
二、分类
ACET可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基类、羧基类和膦酸基类等三类(表1)。
三、药代动力学特点
各种ACEI的吸收率变化很大(25%-75%)，食物不影响吸收，或可减慢吸收速率、但不影响吸收；口服后血药浓度达峰时间为1-lOh。大多数ACEI及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时(肌酐清除率≤3Oml/min)需要调小剂量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地经肝和肾排泄，肾功能异常时一般无需调整剂量。表1中的半衰期数据仅供参考，因为文献中有不同报道，且ACEI吸收后与组织ACE结合，以后又可逐渐脱离出来，形成较长的终末相半衰期。
四、作用机制
ACEI能竞争性地阻断AneI转化为AngII，从而降低循环和局部的AngII水平。ACEI可增高缓激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E，)的释放。APET还能阻断血管紧张素1-7的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素1-7受体，迸一步起到扩张血管及抗增生作用。
各种ACEI制剂的作用机制相同，故在总体上可能具有类效应。但是各种制剂与组织中ACE结合的亲和力不同、药代动力学特性也有差别，因此有人认为会导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。但是，这些差异的临床相关性还没有得到证实，对ACEI制剂的选择和剂量应当以临床试验结果为基础。
表1 常用ACEI的药理学特性
药物半衰期
(h)经肾排泄
(%)剂量及标准给药方法肾功能衰竭时的
剂量及标准给药方法a巯基类
卡托普利
佐芬普利
羧基类
贝那普利
西拉普利
依那普利
咪达普利
赖诺普利
培垛普利
喹那普利
雷米普利
螺普利
群多普利
膦酸基类
福辛普利
2
4.5
11
10
11
8
12
3-10
2-4
13-17
1.6
16-24
12
95
60
88
80
88
70
75
75
60
50
33
50
12.5-100mg，3次/日
7.5-30 mg，2次/日
5-40 mg，1次/日b
1.25-5 mg，1次/日
5-40 mg，1次/日b
2.5-10 mg，1次/日
5-40 mg，1次/日
4-8 mg，1次/日
10-40 mg，1次/日b
2.5-10 mg，1次/日b
3-6 mg，1次/日
1-4 mg，1次/日b
10-40 mg，1次/日
6.25-12.5 mg，3次/日
7.5-30 mg，2次/日
2.5-20 mg，1次/日b
0.5-2.5 mg，1次/日
2.5-20 mg，1次/日b
1.25-5 mg，1次/日
2.5-20 mg，1次/日
1-2 mg，1次/日
2.5-5 mg，1次/日b
1.25-5 mg，1次/日b
3-6 mg，1次/日
0.5-1 mg，1次/日b
10-40mg，1次/日 注: a肌酐清除率(CrCl)＝10-30ml/min时；b也可将每日剂量等分成2次服用
五、ACET的作用
1.血液动力学作用:ACEI降低总体外周血管阻力，促进尿钠排泄，但是对心率几乎无影响。在血压正常人群和无慢性心力衰竭的高血压患者中，ACEI对心排血量或肺毛细血管楔压几乎没有影响。ACEI能逆转高血压患者的心脏肥厚，改善血压正常的冠心病患者、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能异常。
在慢性心力衰竭患者中，ACEI可诱导静脉和动脉的血管舒张。静脉舒张可增加外周静脉容量 ......
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识
中华医学会血管病学分会 中华血管病杂志编辑委员会
引 言
过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心管病的价值。ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写人国内外指南之中。但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。在指南明确列为I类适应证的情况下，ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量不足。本专家共识的编写目的，在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。
本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识，经充分讨论，达成共识后编写的。
为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。
推荐内容的分类:I类:己证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中IIa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，IIb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。
证据水平的分级:A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析，B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究，C级为专家共识和(或)证据来自小型研究。
药理学
一、定义
ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶(ACE)而发挥作用的一类药物。ACE是一种非特异的酶，除可使血管紧张素I(AngI)转换成血管紧张素II(AngII)外，还催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。因此，在ACE的作用下，循环和组织中的AngII浓度增高、缓激肽水平降低。
AngII的作用非常广泛，包括收缩血管，刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1和促肾上腺皮质激素等的释放，增加交感神经活性，刺激血小板黏附和聚集，增加黏附分子(如P-选择素)、趋化蛋白、细胞因子(如白细胞介素-6)和纤溶酶原激活剂抑制物-l(PAI-1)的表达，抑制内皮细胞的一氧化氮合酶，促进心肌细胞肥大，刺激血管平滑肌细胞移行和增生，增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成，增加多种生长因子的生成，加速动脉粥样硬化等。
二、分类
ACET可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基类、羧基类和膦酸基类等三类(表1)。
三、药代动力学特点
各种ACEI的吸收率变化很大(25%-75%)，食物不影响吸收，或可减慢吸收速率、但不影响吸收；口服后血药浓度达峰时间为1-lOh。大多数ACEI及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时(肌酐清除率≤3Oml/min)需要调小剂量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地经肝和肾排泄，肾功能异常时一般无需调整剂量。表1中的半衰期数据仅供参考，因为文献中有不同报道，且ACEI吸收后与组织ACE结合，以后又可逐渐脱离出来，形成较长的终末相半衰期。
四、作用机制
ACEI能竞争性地阻断AneI转化为AngII，从而降低循环和局部的AngII水平。ACEI可增高缓激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E，)的释放。APET还能阻断血管紧张素1-7的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素1-7受体，迸一步起到扩张血管及抗增生作用。
各种ACEI制剂的作用机制相同，故在总体上可能具有类效应。但是各种制剂与组织中ACE结合的亲和力不同、药代动力学特性也有差别，因此有人认为会导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。但是，这些差异的临床相关性还没有得到证实，对ACEI制剂的选择和剂量应当以临床试验结果为基础。
表1 常用ACEI的药理学特性
药物半衰期
(h)经肾排泄
(%)剂量及标准给药方法肾功能衰竭时的
剂量及标准给药方法a巯基类
卡托普利
佐芬普利
羧基类
贝那普利
西拉普利
依那普利
咪达普利
赖诺普利
培垛普利
喹那普利
雷米普利
螺普利
群多普利
膦酸基类
福辛普利
2
4.5
11
10
11
8
12
3-10
2-4
13-17
1.6
16-24
12
95
60
88
80
88
70
75
75
60
50
33
50
12.5-100mg，3次/日
7.5-30 mg，2次/日
5-40 mg，1次/日b
1.25-5 mg，1次/日
5-40 mg，1次/日b
2.5-10 mg，1次/日
5-40 mg，1次/日
4-8 mg，1次/日
10-40 mg，1次/日b
2.5-10 mg，1次/日b
3-6 mg，1次/日
1-4 mg，1次/日b
10-40 mg，1次/日
6.25-12.5 mg，3次/日
7.5-30 mg，2次/日
2.5-20 mg，1次/日b
0.5-2.5 mg，1次/日
2.5-20 mg，1次/日b
1.25-5 mg，1次/日
2.5-20 mg，1次/日
1-2 mg，1次/日
2.5-5 mg，1次/日b
1.25-5 mg，1次/日b
3-6 mg，1次/日
0.5-1 mg，1次/日b
10-40mg，1次/日 注: a肌酐清除率(CrCl)＝10-30ml/min时；b也可将每日剂量等分成2次服用
五、ACET的作用
1.血液动力学作用:ACEI降低总体外周血管阻力，促进尿钠排泄，但是对心率几乎无影响。在血压正常人群和无慢性心力衰竭的高血压患者中，ACEI对心排血量或肺毛细血管楔压几乎没有影响。ACEI能逆转高血压患者的心脏肥厚，改善血压正常的冠心病患者、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能异常。
在慢性心力衰竭患者中，ACEI可诱导静脉和动脉的血管舒张。静脉舒张可增加外周静脉容量 ......
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