手部先天畸形矫治失误与处理.doc
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参见附件(29KB)。
手部先天畸形矫治失误与处理
(一)并指畸形矫治失误：
⑴并指间作纵形切口分指。术后将造成皮肤线状瘢痕挛缩，而形成手指屈曲畸形。正确处理：掌背侧皮肤应作相反锯齿状切口，指蹼处作矩形或三角瓣形成指蹼，皮肤缺损处行全厚皮片移植。
⑵多指并指畸形。为防手指坏死及过多皮肤移植造成新的继发畸形，应分期手术。
⑶末节指骨处置失当。对末节指骨相并融合者，分指后指骨外露，为覆盖骨面，于末节掌背侧各设计一相反的三角形皮瓣转移覆盖创面，外露软组织创面采用全厚皮片移植。
⑷指蹼过长。造成术后指蹼过长的原因是手术设计失误。正确处理：术前应对照正常手指指蹼的长度设计手术切口。设计原则：指蹼缘皮肤位于手指近节中段为宜。
⑸损伤血管神经束。小儿手指细小，而家长要求分指心切，若过早施行分指往往易误伤血管神经束，严重者导致手指部分坏死。为获得手术一次成功，年龄偏小者不应急于手术，并指导家长经常帮小儿做并指分指动作，以拉松并指间皮肤，增宽指距，以利分指，且可避免血管神经损伤发生。
⑹ 示指并指畸形处置失误。拇示指并指畸形在分指的同时需作虎口形成，虎口部不宜采用皮片移植，应采用局部皮瓣转位或采用带血管及神经蒂岛状皮瓣转移形成。
(二)多指畸形矫治失误
多指畸形是常见手部先天性畸形，类型复杂多变，术者应根据年龄，畸形类型及功能预后，制定正确方案，以获理想的手术效果，如考虑不周设计不当，可造成手术失误。常见失误有：
(1) 手术时机选择不当。小儿多指畸形一般家长均要求早日手术矫治。由于小儿手指细小，手术时组织又难以辩认，过早手术不仅难以彻底矫治，且易形成继发畸形，甚至造成误伤。为此，耐心地与家长取得沟通，在取得他们理解的情况下，推迟手术年龄，一般以3-5岁为妥。
(2) 骨骺残留。由于小儿骨化核尚未显现，骨骺均系软骨，手术时只把畸形指切除而残留了骨骺，随年龄的增大，骨化核出现而在局部形成骨隆起影响外观。为此在一期手术时，应尽高位把畸形指基部较硬的组织一并切除，以防骨骺残留。
(3) 忽视关节囊、侧副韧带及内在肌止点重建。这一失误常发生于一般非手外专科医师所谓。就认为单纯切除就行了，却忽略了这些小结构的修复。所以遇关节型的多指畸形切除畸形指的同时，应把基部切开的关节囊及侧副韧带及拇短屈肌止点及时修复，必要时用克氏针制动。
拇指多指畸形往往需切除的是桡侧畸形指，而该畸形指基底桡侧又是拇短展肌之止点，为此当切除该畸形指的同时，应把拇短展肌之止点从基部切下保留，待畸形指切除，关节囊修复后，把该腱止部再缝回，以恢复拇指的外展功能。
掌腱膜挛缩症手术失误
掌腱膜挛缩症是手部掌腱膜增殖性纤维变性，使掌腱膜呈索条状或结节样改变，并累及表层皮肤导致掌指关节或指间关节屈曲挛缩的疾病。对病程长且症状轻，无明显功能障碍者，可不必手术治疗；出现掌指关节及指间关节屈曲畸形，并有功能障碍者应尽早手术治疗。治疗中可出现以下失误：
1、切口选择错误。掌腱膜挛缩大部分系纵向挛缩而致，所以当切除增生挛缩组织后，应作多个皮肤"Z"字改形切口，以获得充分松解。当术中出现皮肤缺损时，应用全厚皮片移植术中不允许皮肤做纵形缝合或张力下缝合，否则又将继发形成皮肤瘢痕挛缩或皮肤坏死的严重并发症。
2、 松解不彻底。部分术者顾虑切除后皮肤缺损，手术时持保守态度，仍保留了部分挛缩皮肤，而这部分皮肤因长期挛缩角化，局部血供差，缝合后又导致不愈合或局部皮肤坏死。凡形成关节屈曲挛缩者大部分系纵形纤维挛缩所致，术中应彻底切断挛缩带，使掌指关节及指间关节充分被动伸直；为达彻底松解除切除纵形纤维外，也应彻底切除挛缩之垂直纤维，使掌侧皮肤获充分松解，对造成皮肤缺损处用全厚皮片移植之。
3、皮肤坏死。造成皮肤坏死的主要原因是皮肤掀起过薄，"Z"字改形三角形皮瓣角度过小，松解不彻底及皮下血肿所致。为此当切除挛缩增生的组织后应从正常的掌腱膜下掀起皮肤，保留掌部正常的皮肤厚度，当行皮肤改形时，三角形皮瓣角度应为60-70o。手术应在严格止血带下进行，彻底止血，在皮肤缝合前应松开止血带，观察皮肤供血情况及再次止血，无活动性出血后方可缝合皮肤。术后局部应适当加压包扎并置引流条，以防术后血肿形成或发生感染。
手部先天畸形矫治失误与处理
(一)并指畸形矫治失误：
⑴并指间作纵形切口分指。术后将造成皮肤线状瘢痕挛缩，而形成手指屈曲畸形。正确处理：掌背侧皮肤应作相反锯齿状切口，指蹼处作矩形或三角瓣形成指蹼，皮肤缺损处行全厚皮片移植。
⑵多指并指畸形。为防手指坏死及过多皮肤移植造成新的继发畸形，应分期手术。
⑶末节指骨处置失当。对末节指骨相并融合者，分指后指骨外露，为覆盖骨面，于末节掌背侧各设计一相反的三角形皮瓣转移覆盖创面，外露软组织创面采用全厚皮片移植。
⑷指蹼过长。造成术后指蹼过长的原因是手术设计失误。正确处理：术前应对照正常手指指蹼的长度设计手术切口。设计原则：指蹼缘皮肤位于手指近节中段为宜。
⑸损伤血管神经束。小儿手指细小，而家长要求分指心切，若过早施行分指往往易误伤血管神经束，严重者导致手指部分坏死。为获得手术一次成功，年龄偏小者不应急于手术，并指导家长经常帮小儿做并指分指动作，以拉松并指间皮肤，增宽指距，以利分指，且可避免血管神经损伤发生。
⑹ 示指并指畸形处置失误。拇示指并指畸形在分指的同时需作虎口形成，虎口部不宜采用皮片移植，应采用局部皮瓣转位或采用带血管及神经蒂岛状皮瓣转移形成。
(二)多指畸形矫治失误
多指畸形是常见手部先天性畸形，类型复杂多变，术者应根据年龄，畸形类型及功能预后，制定正确方案，以获理想的手术效果，如考虑不周设计不当，可造成手术失误。常见失误有：
(1) 手术时机选择不当。小儿多指畸形一般家长均要求早日手术矫治。由于小儿手指细小，手术时组织又难以辩认，过早手术不仅难以彻底矫治，且易形成继发畸形，甚至造成误伤。为此，耐心地与家长取得沟通，在取得他们理解的情况下，推迟手术年龄，一般以3-5岁为妥。
(2) 骨骺残留。由于小儿骨化核尚未显现，骨骺均系软骨，手术时只把畸形指切除而残留了骨骺，随年龄的增大，骨化核出现而在局部形成骨隆起影响外观。为此在一期手术时，应尽高位把畸形指基部较硬的组织一并切除，以防骨骺残留。
(3) 忽视关节囊、侧副韧带及内在肌止点重建。这一失误常发生于一般非手外专科医师所谓。就认为单纯切除就行了，却忽略了这些小结构的修复。所以遇关节型的多指畸形切除畸形指的同时，应把基部切开的关节囊及侧副韧带及拇短屈肌止点及时修复，必要时用克氏针制动。
拇指多指畸形往往需切除的是桡侧畸形指，而该畸形指基底桡侧又是拇短展肌之止点，为此当切除该畸形指的同时，应把拇短展肌之止点从基部切下保留，待畸形指切除，关节囊修复后，把该腱止部再缝回，以恢复拇指的外展功能。
掌腱膜挛缩症手术失误
掌腱膜挛缩症是手部掌腱膜增殖性纤维变性，使掌腱膜呈索条状或结节样改变，并累及表层皮肤导致掌指关节或指间关节屈曲挛缩的疾病。对病程长且症状轻，无明显功能障碍者，可不必手术治疗；出现掌指关节及指间关节屈曲畸形，并有功能障碍者应尽早手术治疗。治疗中可出现以下失误：
1、切口选择错误。掌腱膜挛缩大部分系纵向挛缩而致，所以当切除增生挛缩组织后，应作多个皮肤"Z"字改形切口，以获得充分松解。当术中出现皮肤缺损时，应用全厚皮片移植术中不允许皮肤做纵形缝合或张力下缝合，否则又将继发形成皮肤瘢痕挛缩或皮肤坏死的严重并发症。
2、 松解不彻底。部分术者顾虑切除后皮肤缺损，手术时持保守态度，仍保留了部分挛缩皮肤，而这部分皮肤因长期挛缩角化，局部血供差，缝合后又导致不愈合或局部皮肤坏死。凡形成关节屈曲挛缩者大部分系纵形纤维挛缩所致，术中应彻底切断挛缩带，使掌指关节及指间关节充分被动伸直；为达彻底松解除切除纵形纤维外，也应彻底切除挛缩之垂直纤维，使掌侧皮肤获充分松解，对造成皮肤缺损处用全厚皮片移植之。
3、皮肤坏死。造成皮肤坏死的主要原因是皮肤掀起过薄，"Z"字改形三角形皮瓣角度过小，松解不彻底及皮下血肿所致。为此当切除挛缩增生的组织后应从正常的掌腱膜下掀起皮肤，保留掌部正常的皮肤厚度，当行皮肤改形时，三角形皮瓣角度应为60-70o。手术应在严格止血带下进行，彻底止血，在皮肤缝合前应松开止血带，观察皮肤供血情况及再次止血，无活动性出血后方可缝合皮肤。术后局部应适当加压包扎并置引流条，以防术后血肿形成或发生感染。
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