冠心病人非心脏手术的麻醉进展.doc
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参见附件(27KB)。
冠心病人非心脏手术的麻醉进展
冠心病的发病率逐年上升，合并冠心病接受非心脏手术的病例也在增加。据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心脏病，其中16.4%在围术期发生心脏并发症。因此，围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。本文介绍冠心病病人非心脏手术麻醉处理的一些进展和临床经验。
1麻醉前评估
1.1重点了解冠心病类型、严重程度和心功能状态。详细掌握病史、各项检查结果、心绞痛发作史、有无心肌梗死史、药物治疗情况、是否装有起搏器以及对其依赖的程度。术前有必要对心脏危险因素进行预测，判断病情属高危、中危或低危的程度，不同手术类型的危险性，体能情况和心肺功能代偿情况，以判断手术的危险性和决定麻醉实施方案。合并冠心病病人施行手术的死亡率一般比心脏正常病人高2～3倍，常见的死亡原因是围术期心肌梗死，严重心律失常和心力衰竭。平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50%的病人，其平静期心电图正常者可达15%。术前有心肌梗死史而无并发症(低危)的病人，一年内的自然死亡率为2%；如果系广泛心肌梗死(高危)、射血分数<35%者，一年内的自然死亡率>25%。以往认为心肌梗死后6个月内不宜行非心脏手术，主要原因是围术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死亡率可高达50%。但近年的临床资料发现，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加。
1.2一般认为心肌梗死后，如果合并下列情况者，提示问题较严重①多次心肌梗死；②存在心力衰竭症状与体征；③左室舒张末压>2.4kPa(18mmHg)；④心脏指数<2.2L/(min·m2)；⑤心室射血分数<40%；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍；⑦体能差。鉴于目前对急性心肌梗死的治疗有了显著发展，可即时施行紧急溶栓、支架置入或冠脉血管成型术。因此，以往提出心脏再梗死危险性评估，似乎已经不再适用于没有上述严重问题的大多数病人；同样心肌梗死后的择期普通外科手术尽可以延迟至梗死后6个月进行；对于急诊普外科手术，如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测，尽量维持循环动力稳定，缓和应激反应和保持心肌氧供需平衡；对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术；如果属高危程度病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先做经皮冠状动脉成型术，或同期做冠状动脉主动脉旁路吻合术的决定。
1.3围术期再发心梗的危险因素包括①心肌梗死与手术的间隔时间：近年统计表明心肌梗死后0～3个月手术的病人，再发心梗率为5.7%，3～6个月者降至2.3%，这与目前对急性心肌梗死后急性溶栓和支架植入、围术期创伤性监测的普遍应用、血液动力学调控手段增多等因素有关。因此，对近期心梗的病人，只要其心脏能够耐受，而且具备积极的监测手段等条件，耐受体腔外的急诊手术是可以的。2002年的ACC/AHA指导认为，择期手术应在心梗4～6周后施行；②心梗的部位：后壁心梗多因右冠脉闭塞引起，可影响窦房结和房室结血流的供应，因此常伴有心律失常；③年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见，大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者高10倍；④手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术的再梗塞率显著增高；⑤麻醉：麻醉方式、所用麻醉药物以及麻醉管理可能影响再梗塞率；⑥术中血液动力学稳定状况：剧烈的血压波动和低氧血症应尽量避免，采取防血栓形成措施；⑦经皮冠脉介入治疗后，至少有2周的恢复时间，然后再施行非心脏手术，理想的间隔时间为4～6周。
2麻醉前用药
首选吗啡和东莨菪碱。对于特别紧张的病人可适量加用安定或咪唑安定，但对80岁以上老年人宜尽量避用东莨菪碱，因可能引起烦燥而加重心肌氧耗。对心功能极差的病人可暂先不用术前药，待进入手术室后在严密监测下使用少量镇静药。
3监测
对心功能好且手术较小者，仍可选择常规的无创监测，基本监测项目包括ECG、BP、HR、Sp02、RR。ECG提倡使用V5导联，因它对S-T段的压低更为敏感；为冠心病病人术中ECG监测，以Ⅱ、V4、V5导联为最佳组合，灵敏度可达96%。对心功能不全和/或手术较大者，酌情选用创伤性监测，尤其提倡连续动脉压监测，安全性大，性价比高，反映血液动力学变化及时。PCWP和食道超声心动图监测也可权衡选择。肺动脉导管监测需综合考虑3个方面问题：疾病的严重程度；预期手术的大小；置入导管操作的熟练程度和操作环境。对心梗伴心功能不全者，需要输注较大量液体者，宜常规监测CVP，有较大的价值。术中对体温的监测和维持也十分重要，研究表明术中采用气毯加热并保持体温，能降低围术期心脏并发症的发生率；使用温水毯和输液加温仪也能达到相似的效果。
4麻醉选择
一般认为，目前常用的麻醉药与麻醉方法对冠心病病人手术的最终结局并无明显影响，关键在于是否及时准确判断与处理随时可能发生的并发症。
4.1局部麻醉适用于体表短小手术，要求阻滞完善，保持病人镇静，局麻药中不加用肾上腺素。近来有学者提倡"监测下麻醉"(monitored anesthesia)，是指局麻加静脉镇静方法，认为由此可避免全麻或神经阻滞的不利反应，但目前尚存在争议，如果镇痛/镇静不全，必将增加应激反应和心脏并发症的发生率。
4.2椎管内麻醉适用于腹部以下的手术，阻滞较完善，镇痛满意，肌松良好。因伴以交感阻滞，可致外周血管阻力降低，心脏前后负荷降低，利于改善心功能。近年来推荐采用罗哌卡因(耐乐品)，具有起效缓和，阻滞平面广，心脏毒性低和感觉运动分离的特点。
4.3全身麻醉所用的诱导药应不降低冠脉灌注压，也不增加心肌氧耗；诱导前备妥升压药(新福林和低浓度肾上腺素)和降压药(利喜定和硝酸甘油)。诱导速度需缓慢，防止气管插管过度应激，如限制喉镜的放置时间，插管前咽喉局部喷雾利多卡因、静脉注射利多卡因和艾司洛尔(爱洛)等。应选择对循环影响小的肌松药，如维库溴铵；在肝肾功能有损害时宜选用阿曲库铵，要注意其有少量组胺释放的效应。罗库溴铵的起效快，宜用于麻醉诱导，但需避免注速太快(应>10s)。部分病人(女多于男)可因注射部位烧灼样疼痛而引起手臂回缩，可用利多卡因或芬太尼减轻注射痛，以前者的效果更好些。因注射罗库溴铵出现肌肉运动可能引起误吸，需引起足够的重视。有人认为，全麻复合硬膜外阻滞能降低心脏并发症的发生率，但对服用抗凝药的病人应避免硬膜外腔穿刺。
5术中心肌缺血的防治
5.1冠心病病人施行非心脏手术期间，心肌缺血与心肌需氧增加相关，这与在心率和(或)心室收缩期心室壁张力增加时，冠状动脉狭窄后的冠状血管可扩张到最大的程度有关。麻醉病人在ST段压低时，常伴有心率和/或血压升高，这与收缩压心率乘积增高有关。因此，有人提出阿片类药、麻醉辅助药或全身麻醉药以做到适宜的麻醉深度，并控制血流动力学变化及波动，这样可避免心肌缺血意外、心肌梗死等不良后果。但近年来发现，事实并非完全如此，麻醉手术期间有些病人并无明显的心率和血压变化，但是仍然发生了心肌缺血。究其原因可能与狭窄后的冠脉血管对交感应激仍有反应，由此发生血管收缩、阻力增加、血流减少，从而引起局部心肌缺血有关。有证明采用胸段硬膜外腔阻滞、应用中枢性α2肾上腺素能激动剂如可乐定、α受体阻滞药如哌唑嗪，以及小剂量乙酰水杨酸，可使心肌缺血获得改善。
5.2防止冠心病病人围术期心肌缺血的主要手段是应用α-受体阻滞药、硝酸盐和钙通道阻滞药。α-受体阻滞剂通过抑制心肌收缩和心率，可降低心肌氧需。已经证实，α-受体阻滞药能降低围术期心脏并发症的发生率，改善预后；一致的观点是术前突然停止使用α-受体阻滞药是危险之举。与硝普钠不同，硝酸甘油不引起冠脉窃血，静脉使用硝酸甘油能抑制冠脉痉挛，从而改善心肌供血。钙通道阻滞药虽能有效防止冠脉痉挛，但在术前使用则未能降低术中心肌缺血的发生率。
6术后疼痛的处理
术后病人自控硬膜外腔镇痛(PCEA)或病人自控静脉镇痛(PCIA)是目前常用于控制术后疼痛的有效方法。良好的术后镇痛可减少儿茶酚胺释放和降低血液粘稠度，从而降低心肌缺血的发生率。
冠心病人非心脏手术的麻醉进展
冠心病的发病率逐年上升，合并冠心病接受非心脏手术的病例也在增加。据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心脏病，其中16.4%在围术期发生心脏并发症。因此，围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。本文介绍冠心病病人非心脏手术麻醉处理的一些进展和临床经验。
1麻醉前评估
1.1重点了解冠心病类型、严重程度和心功能状态。详细掌握病史、各项检查结果、心绞痛发作史、有无心肌梗死史、药物治疗情况、是否装有起搏器以及对其依赖的程度。术前有必要对心脏危险因素进行预测，判断病情属高危、中危或低危的程度，不同手术类型的危险性，体能情况和心肺功能代偿情况，以判断手术的危险性和决定麻醉实施方案。合并冠心病病人施行手术的死亡率一般比心脏正常病人高2～3倍，常见的死亡原因是围术期心肌梗死，严重心律失常和心力衰竭。平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50%的病人，其平静期心电图正常者可达15%。术前有心肌梗死史而无并发症(低危)的病人，一年内的自然死亡率为2%；如果系广泛心肌梗死(高危)、射血分数<35%者，一年内的自然死亡率>25%。以往认为心肌梗死后6个月内不宜行非心脏手术，主要原因是围术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死亡率可高达50%。但近年的临床资料发现，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加。
1.2一般认为心肌梗死后，如果合并下列情况者，提示问题较严重①多次心肌梗死；②存在心力衰竭症状与体征；③左室舒张末压>2.4kPa(18mmHg)；④心脏指数<2.2L/(min·m2)；⑤心室射血分数<40%；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍；⑦体能差。鉴于目前对急性心肌梗死的治疗有了显著发展，可即时施行紧急溶栓、支架置入或冠脉血管成型术。因此，以往提出心脏再梗死危险性评估，似乎已经不再适用于没有上述严重问题的大多数病人；同样心肌梗死后的择期普通外科手术尽可以延迟至梗死后6个月进行；对于急诊普外科手术，如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测，尽量维持循环动力稳定，缓和应激反应和保持心肌氧供需平衡；对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术；如果属高危程度病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先做经皮冠状动脉成型术，或同期做冠状动脉主动脉旁路吻合术的决定。
1.3围术期再发心梗的危险因素包括①心肌梗死与手术的间隔时间：近年统计表明心肌梗死后0～3个月手术的病人，再发心梗率为5.7%，3～6个月者降至2.3%，这与目前对急性心肌梗死后急性溶栓和支架植入、围术期创伤性监测的普遍应用、血液动力学调控手段增多等因素有关。因此，对近期心梗的病人，只要其心脏能够耐受，而且具备积极的监测手段等条件，耐受体腔外的急诊手术是可以的。2002年的ACC/AHA指导认为，择期手术应在心梗4～6周后施行；②心梗的部位：后壁心梗多因右冠脉闭塞引起，可影响窦房结和房室结血流的供应，因此常伴有心律失常；③年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见，大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者高10倍；④手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术的再梗塞率显著增高；⑤麻醉：麻醉方式、所用麻醉药物以及麻醉管理可能影响再梗塞率；⑥术中血液动力学稳定状况：剧烈的血压波动和低氧血症应尽量避免，采取防血栓形成措施；⑦经皮冠脉介入治疗后，至少有2周的恢复时间，然后再施行非心脏手术，理想的间隔时间为4～6周。
2麻醉前用药
首选吗啡和东莨菪碱。对于特别紧张的病人可适量加用安定或咪唑安定，但对80岁以上老年人宜尽量避用东莨菪碱，因可能引起烦燥而加重心肌氧耗。对心功能极差的病人可暂先不用术前药，待进入手术室后在严密监测下使用少量镇静药。
3监测
对心功能好且手术较小者，仍可选择常规的无创监测，基本监测项目包括ECG、BP、HR、Sp02、RR。ECG提倡使用V5导联，因它对S-T段的压低更为敏感；为冠心病病人术中ECG监测，以Ⅱ、V4、V5导联为最佳组合，灵敏度可达96%。对心功能不全和/或手术较大者，酌情选用创伤性监测，尤其提倡连续动脉压监测，安全性大，性价比高，反映血液动力学变化及时。PCWP和食道超声心动图监测也可权衡选择。肺动脉导管监测需综合考虑3个方面问题：疾病的严重程度；预期手术的大小；置入导管操作的熟练程度和操作环境。对心梗伴心功能不全者，需要输注较大量液体者，宜常规监测CVP，有较大的价值。术中对体温的监测和维持也十分重要，研究表明术中采用气毯加热并保持体温，能降低围术期心脏并发症的发生率；使用温水毯和输液加温仪也能达到相似的效果。
4麻醉选择
一般认为，目前常用的麻醉药与麻醉方法对冠心病病人手术的最终结局并无明显影响，关键在于是否及时准确判断与处理随时可能发生的并发症。
4.1局部麻醉适用于体表短小手术，要求阻滞完善，保持病人镇静，局麻药中不加用肾上腺素。近来有学者提倡"监测下麻醉"(monitored anesthesia)，是指局麻加静脉镇静方法，认为由此可避免全麻或神经阻滞的不利反应，但目前尚存在争议，如果镇痛/镇静不全，必将增加应激反应和心脏并发症的发生率。
4.2椎管内麻醉适用于腹部以下的手术，阻滞较完善，镇痛满意，肌松良好。因伴以交感阻滞，可致外周血管阻力降低，心脏前后负荷降低，利于改善心功能。近年来推荐采用罗哌卡因(耐乐品)，具有起效缓和，阻滞平面广，心脏毒性低和感觉运动分离的特点。
4.3全身麻醉所用的诱导药应不降低冠脉灌注压，也不增加心肌氧耗；诱导前备妥升压药(新福林和低浓度肾上腺素)和降压药(利喜定和硝酸甘油)。诱导速度需缓慢，防止气管插管过度应激，如限制喉镜的放置时间，插管前咽喉局部喷雾利多卡因、静脉注射利多卡因和艾司洛尔(爱洛)等。应选择对循环影响小的肌松药，如维库溴铵；在肝肾功能有损害时宜选用阿曲库铵，要注意其有少量组胺释放的效应。罗库溴铵的起效快，宜用于麻醉诱导，但需避免注速太快(应>10s)。部分病人(女多于男)可因注射部位烧灼样疼痛而引起手臂回缩，可用利多卡因或芬太尼减轻注射痛，以前者的效果更好些。因注射罗库溴铵出现肌肉运动可能引起误吸，需引起足够的重视。有人认为，全麻复合硬膜外阻滞能降低心脏并发症的发生率，但对服用抗凝药的病人应避免硬膜外腔穿刺。
5术中心肌缺血的防治
5.1冠心病病人施行非心脏手术期间，心肌缺血与心肌需氧增加相关，这与在心率和(或)心室收缩期心室壁张力增加时，冠状动脉狭窄后的冠状血管可扩张到最大的程度有关。麻醉病人在ST段压低时，常伴有心率和/或血压升高，这与收缩压心率乘积增高有关。因此，有人提出阿片类药、麻醉辅助药或全身麻醉药以做到适宜的麻醉深度，并控制血流动力学变化及波动，这样可避免心肌缺血意外、心肌梗死等不良后果。但近年来发现，事实并非完全如此，麻醉手术期间有些病人并无明显的心率和血压变化，但是仍然发生了心肌缺血。究其原因可能与狭窄后的冠脉血管对交感应激仍有反应，由此发生血管收缩、阻力增加、血流减少，从而引起局部心肌缺血有关。有证明采用胸段硬膜外腔阻滞、应用中枢性α2肾上腺素能激动剂如可乐定、α受体阻滞药如哌唑嗪，以及小剂量乙酰水杨酸，可使心肌缺血获得改善。
5.2防止冠心病病人围术期心肌缺血的主要手段是应用α-受体阻滞药、硝酸盐和钙通道阻滞药。α-受体阻滞剂通过抑制心肌收缩和心率，可降低心肌氧需。已经证实，α-受体阻滞药能降低围术期心脏并发症的发生率，改善预后；一致的观点是术前突然停止使用α-受体阻滞药是危险之举。与硝普钠不同，硝酸甘油不引起冠脉窃血，静脉使用硝酸甘油能抑制冠脉痉挛，从而改善心肌供血。钙通道阻滞药虽能有效防止冠脉痉挛，但在术前使用则未能降低术中心肌缺血的发生率。
6术后疼痛的处理
术后病人自控硬膜外腔镇痛(PCEA)或病人自控静脉镇痛(PCIA)是目前常用于控制术后疼痛的有效方法。良好的术后镇痛可减少儿茶酚胺释放和降低血液粘稠度，从而降低心肌缺血的发生率。
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