八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书.doc
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参见附件(27kb)。
八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书
手术科别：泌尿外科 病 案 号：
患者: 性别： 年龄： 岁 病床区号： 病区 床
意识状态：1.意识清醒( )；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力( )；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：腹腔镜输尿管切开取石术
手术目的：取出结石，解除梗阻，防止病情进一步加重，保护肾功能
拟行麻醉方式：全身麻醉
拟行手术日期： 年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(手术中、手术后可能发生的意外情况)情况告知如下 (包括但不限于)：
1.麻醉、心脑血管意外或其他重要脏器功能衰竭可能，必要时需要住入监护病房。
2.手术中、手术后大出血、休克、输血、二次手术、开放手术止血等可能。
3.如果组织粘连重，手术中有损伤周围的神经、血管、组织器官如腹主动脉、下腔静脉、胰腺、肝脏、胸腔、肠腔等可能。
4.术中需行二氧化碳气腹 ......
八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书
手术科别：泌尿外科 病 案 号：
患者: 性别： 年龄： 岁 病床区号： 病区 床
意识状态：1.意识清醒( )；2.意识恍惚或意识丧失( )
行为能力：1.完全行为能力( )；2.限制或无行为能力( )
术前诊断：
伴随疾病：
拟行手术名称：腹腔镜输尿管切开取石术
手术目的：取出结石，解除梗阻，防止病情进一步加重，保护肾功能
拟行麻醉方式：全身麻醉
拟行手术日期： 年 月 日
患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(手术中、手术后可能发生的意外情况)情况告知如下 (包括但不限于)：
1.麻醉、心脑血管意外或其他重要脏器功能衰竭可能，必要时需要住入监护病房。
2.手术中、手术后大出血、休克、输血、二次手术、开放手术止血等可能。
3.如果组织粘连重，手术中有损伤周围的神经、血管、组织器官如腹主动脉、下腔静脉、胰腺、肝脏、胸腔、肠腔等可能。
4.术中需行二氧化碳气腹 ......
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