当前位置: 首页 > 新闻 > 信息荟萃
编号:11550
八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书.doc
http://www.100md.com
    参见附件(27KB)。

    八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书

    手术科别：泌尿外科病 案 号：

    患者: 性别： 年龄：岁 病床区号：病区 床

    意识状态：1.意识清醒()；2.意识恍惚或意识丧失( )

    行为能力：1.完全行为能力()；2.限制或无行为能力( )

    术前诊断：

    伴随疾病：

    拟行手术名称：腹腔镜输尿管切开取石术

    手术目的：取出结石，解除梗阻，防止病情进一步加重，保护肾功能

    拟行麻醉方式：全身麻醉

    拟行手术日期：年 月 日

    患者或患者家属(代理人)：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。

    为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。

    现将手术风险(手术中、手术后可能发生的意外情况)情况告知如下 (包括但不限于)：

    1.麻醉、心脑血管意外或其他重要脏器功能衰竭可能，必要时需要住入监护病房。

    2.手术中、手术后大出血、休克、输血、二次手术、开放手术止血等可能。

    3.如果组织粘连重，手术中有损伤周围的神经、血管、组织器官如腹主动脉、下腔静脉、胰腺、肝脏、胸腔、肠腔等可能。

    4.术中需行二氧化碳气腹，由于二氧化碳吸收，有术后高碳酸血症，呼吸性酸中毒，呼吸衰竭可能。

    5.腹腔镜操作困难或其他原因，有改为开放手术取石可能。

    6.结石取不尽或遗留结石可能。

    7.术后有尿漏、输尿管狭窄、伤口感染、伤口愈合不良、腹腔感染、尿路感染、败血症等可能。

    8.术后有发生应激性溃疡、下肢静脉血栓、肺栓塞、DIC、心肺肝肾功能衰竭、脑梗塞等并发症可能。

    9.术后患侧肾功能改善不良可能。

    10.术后结石复发可能。

    11.手术前后的治疗费用可能会比较大。

    12.其他难以预料的并发症。

    本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权医师进行必要处置，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。

    患者签字： 患者家属或代理人签字：与患者关系：

    手术谈话医师： 决定手术医师：

    手术签字日期：年月日