现代急救知识和急救技术6.doc
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参见附件(56kb)。
现代急救知识和急救技术6-呼吸机的临床应用
呼吸机的临床应用(第一部分)
呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复。目前由于呼吸机的应用日益广泛，使心脏停搏、呼吸衰竭等危重病人的预后大为改善，是呼吸医学的重大进展之一。
呼吸机的基本原理从50年至今未有重大改变。呼吸机能否发挥作用，一方面与机器的性能、质量有关；另一方面也与医务人员对呼吸机的熟练掌握，对具体患者的呼吸病理生理改变的了解，以及正确的治疗和护理均有很大关系。使用不当，反而会加重病情的发展。
-、呼吸机的治疗作用、指征和禁忌证
(一)呼吸机的治疗作用
1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动 常频通气时，由于正压产生对流，可达到是足够的潮气量；高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散、弥散过程。
2、改善换气功能 由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气；同时运用一些特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气(PEEP)等，改变通气与血流灌注比值，减少分流。
3、减少呼吸功 呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。
(二)呼吸机的临床应用指征
1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。
2、肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。
3、在重大外科手术后(如心、胸或上腹部手术)，为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。
4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。
5、在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。
6、下述指标可作为呼吸机应用的标准。即呼吸频率>30次/min，肺活量<10～15ml/kg，最大吸气压<-2.45kPa(-25cmH2O)，氧分压<7.98kPa(60托)(面罩纯氧吸入时)，二氧化碳分压>7.32kPa(55托)(急性呼吸衰竭时)。可根据I型及Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理特点，适当参考上述标准。有支气管胸膜瘘时可用高频通气。
(三)禁忌证
有大量咯血、肺大泡、张力性气胸(未进行适当引流时)或在重症结核易出现播散等情况下，则应慎重应用。
二、呼吸机的工作原理和分类
机械辅助呼吸是应用人工或机械装置产生通气，用以替代控制或改变自主呼吸运动，达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸肌做功等目的。
(一)常频呼吸机
呼吸过程中，肺泡通气的动力是来自肺泡内压与口腔开口压之间的压差。常频呼吸机的工作原理即在于重建此压差。呼吸机分类的目的是说明其设计特点，以便在使用前可以了解其功能、操作特点，以及其对病人的适应性及可能出现的情况。
目前常用的分类方法是按呼吸时相分类。呼吸周期可分为4相，即吸气开始、吸气、吸气终止、呼气。其中吸气终止方式最常用，即由吸气相转向呼气相，又称为切换。按吸气终止切换方式可分为以下3类。
1、压力转换型通气机 以气道压力作为切换参数。呼吸机可产生气流，经呼吸道使肺泡扩张，胸、肺被动扩大，气道内压不断升高，达到预定压力值后气流中止，开始呼气；此时气道内压不断下降，达到另一预定值，气流再次发生。吸气时间和气道内压的上升速率随气道阻力和肺顺应性而改变，由于它是以压力作为吸气终止的切换指标，因而当支气管痉挛、咳嗽、分泌物积聚，即增加吸气阻抗、压力升高时，可造成吸气过程的停止，不能保证足够的潮气量。以往此型呼吸机多以压缩气体为动力，结构简单，易同步。一般认为对有严重肺实质病变者不适用，多用于新生儿通气或间歇正压通气治疗。近年来，压力控制型的应用范围有所扩大。
2、容积转换型通气机 以容量作为切换参数。呼吸机将预定的潮气量送入呼吸道，并保证在预定的压力范围内(有压力安全阀门调控)，潮气量不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响。目前临床应用较多，多数以电力为动力，工作性能稳定，体积较大。如容量以气流量和时间的乘积决定，则又称为流量型。
3、时间转换型通气机 以时间作为切换参数。即按预设吸气及呼气时间进行切换，潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上和容积转换型通气机相仿。但由于吸气流速除由呼吸机工作压力决定外，还受气流阻力(包括摩擦阻力及弹性阻力)的影响，因而气道阻力及胸肺顺应性对潮气量仍有一定影响。
目前常用的呼吸机除具有容积转换型通气机的特点外，尚可同时具有其他类型的功能，可根据病情选行选择。此外，尚有许多分类方法。如按产生吸气压力的控制方式分为正压通气机和负压通气机；按吸气开始方式分为流量触发型、容量触发型、时间触发型(即按预定呼吸频率)及压力触发型(按设置的吸气敏感度)。
(二)高频呼吸机
上述的常频呼吸机的频率范围在5～60次/min，潮气量范围在100～2 000ml。由于在常频呼吸机使用过程中，有时会给机体带来一定的不良影响。为了减少机械呼吸所带来的气压伤及血流动力学影响，近年来主张用较小的潮气量和较高的通气频率，既可提供一定的通气量，又能维持较低的气道内压和胸腔内压，因此产生了高频通气。它通过高频率的振动，大大加速了气体的弥散过程，同时气体在支气管内来回运动时产生偏流，肺组织非同步扩张，也形成了部分对流。实验结果表明，高频通气时对心血管的不良影响小，对呼吸道和肺无损伤，肺内气体分布均匀。高频通气的呼吸频率>60次/min，潮气量<150ml，吸气时间约在0.001～0.1s。根据频率的不同，可分为以下3种型。
1、高频正压通气(HFPPV) 频率为60～100次/min，吸气时间百分率<30%，潮气量小于正常。
2、高频喷射通气(HFJV) 频率在100～500次/mln，潮气量为1～3倍的生理无效腔。
3、高频振荡通气(HFOV) 频率为900次/min以上，可达3000次/min，一般认为1000次以下已足够应用。潮气量<1倍的生理无效腔。也可使用高频振荡，产生呼吸道内震荡拍击，有利于排痰。
三、呼吸机的调节
呼吸机治疗是非生理性的，为了减少它对呼吸及循环的不良影响，需要根据不同病理状态所致的呼吸动力学改变，合理选择备项参数。
1、每分通气量 通常以呼出气量表示，每平方米一般为3.5～4.5L/min。但要注意呼吸无效腔，以了解实际肺泡通气量。无效腔除体内的解剖无效腔和生理无效腔外，由于呼吸机的参与，还应包括呼吸无效腔，即静态无效腔和动态无效腔。前者是指呼吸机本身和连接患者管道中参与重复呼吸的部分；后者是指正压通气时，气体受压，橡皮气囊、通气管扩张延伸，部分潮气量未进入呼吸道。动态无效腔与通气压力成正比。故一般通气量需较生理需要量高出20%～50%，通气量的调整最后需依据血二氧化碳水平 ......
现代急救知识和急救技术6-呼吸机的临床应用
呼吸机的临床应用(第一部分)
呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复。目前由于呼吸机的应用日益广泛，使心脏停搏、呼吸衰竭等危重病人的预后大为改善，是呼吸医学的重大进展之一。
呼吸机的基本原理从50年至今未有重大改变。呼吸机能否发挥作用，一方面与机器的性能、质量有关；另一方面也与医务人员对呼吸机的熟练掌握，对具体患者的呼吸病理生理改变的了解，以及正确的治疗和护理均有很大关系。使用不当，反而会加重病情的发展。
-、呼吸机的治疗作用、指征和禁忌证
(一)呼吸机的治疗作用
1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动 常频通气时，由于正压产生对流，可达到是足够的潮气量；高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散、弥散过程。
2、改善换气功能 由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气；同时运用一些特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气(PEEP)等，改变通气与血流灌注比值，减少分流。
3、减少呼吸功 呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。
(二)呼吸机的临床应用指征
1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。
2、肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。
3、在重大外科手术后(如心、胸或上腹部手术)，为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。
4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。
5、在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。
6、下述指标可作为呼吸机应用的标准。即呼吸频率>30次/min，肺活量<10～15ml/kg，最大吸气压<-2.45kPa(-25cmH2O)，氧分压<7.98kPa(60托)(面罩纯氧吸入时)，二氧化碳分压>7.32kPa(55托)(急性呼吸衰竭时)。可根据I型及Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理特点，适当参考上述标准。有支气管胸膜瘘时可用高频通气。
(三)禁忌证
有大量咯血、肺大泡、张力性气胸(未进行适当引流时)或在重症结核易出现播散等情况下，则应慎重应用。
二、呼吸机的工作原理和分类
机械辅助呼吸是应用人工或机械装置产生通气，用以替代控制或改变自主呼吸运动，达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸肌做功等目的。
(一)常频呼吸机
呼吸过程中，肺泡通气的动力是来自肺泡内压与口腔开口压之间的压差。常频呼吸机的工作原理即在于重建此压差。呼吸机分类的目的是说明其设计特点，以便在使用前可以了解其功能、操作特点，以及其对病人的适应性及可能出现的情况。
目前常用的分类方法是按呼吸时相分类。呼吸周期可分为4相，即吸气开始、吸气、吸气终止、呼气。其中吸气终止方式最常用，即由吸气相转向呼气相，又称为切换。按吸气终止切换方式可分为以下3类。
1、压力转换型通气机 以气道压力作为切换参数。呼吸机可产生气流，经呼吸道使肺泡扩张，胸、肺被动扩大，气道内压不断升高，达到预定压力值后气流中止，开始呼气；此时气道内压不断下降，达到另一预定值，气流再次发生。吸气时间和气道内压的上升速率随气道阻力和肺顺应性而改变，由于它是以压力作为吸气终止的切换指标，因而当支气管痉挛、咳嗽、分泌物积聚，即增加吸气阻抗、压力升高时，可造成吸气过程的停止，不能保证足够的潮气量。以往此型呼吸机多以压缩气体为动力，结构简单，易同步。一般认为对有严重肺实质病变者不适用，多用于新生儿通气或间歇正压通气治疗。近年来，压力控制型的应用范围有所扩大。
2、容积转换型通气机 以容量作为切换参数。呼吸机将预定的潮气量送入呼吸道，并保证在预定的压力范围内(有压力安全阀门调控)，潮气量不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响。目前临床应用较多，多数以电力为动力，工作性能稳定，体积较大。如容量以气流量和时间的乘积决定，则又称为流量型。
3、时间转换型通气机 以时间作为切换参数。即按预设吸气及呼气时间进行切换，潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上和容积转换型通气机相仿。但由于吸气流速除由呼吸机工作压力决定外，还受气流阻力(包括摩擦阻力及弹性阻力)的影响，因而气道阻力及胸肺顺应性对潮气量仍有一定影响。
目前常用的呼吸机除具有容积转换型通气机的特点外，尚可同时具有其他类型的功能，可根据病情选行选择。此外，尚有许多分类方法。如按产生吸气压力的控制方式分为正压通气机和负压通气机；按吸气开始方式分为流量触发型、容量触发型、时间触发型(即按预定呼吸频率)及压力触发型(按设置的吸气敏感度)。
(二)高频呼吸机
上述的常频呼吸机的频率范围在5～60次/min，潮气量范围在100～2 000ml。由于在常频呼吸机使用过程中，有时会给机体带来一定的不良影响。为了减少机械呼吸所带来的气压伤及血流动力学影响，近年来主张用较小的潮气量和较高的通气频率，既可提供一定的通气量，又能维持较低的气道内压和胸腔内压，因此产生了高频通气。它通过高频率的振动，大大加速了气体的弥散过程，同时气体在支气管内来回运动时产生偏流，肺组织非同步扩张，也形成了部分对流。实验结果表明，高频通气时对心血管的不良影响小，对呼吸道和肺无损伤，肺内气体分布均匀。高频通气的呼吸频率>60次/min，潮气量<150ml，吸气时间约在0.001～0.1s。根据频率的不同，可分为以下3种型。
1、高频正压通气(HFPPV) 频率为60～100次/min，吸气时间百分率<30%，潮气量小于正常。
2、高频喷射通气(HFJV) 频率在100～500次/mln，潮气量为1～3倍的生理无效腔。
3、高频振荡通气(HFOV) 频率为900次/min以上，可达3000次/min，一般认为1000次以下已足够应用。潮气量<1倍的生理无效腔。也可使用高频振荡，产生呼吸道内震荡拍击，有利于排痰。
三、呼吸机的调节
呼吸机治疗是非生理性的，为了减少它对呼吸及循环的不良影响，需要根据不同病理状态所致的呼吸动力学改变，合理选择备项参数。
1、每分通气量 通常以呼出气量表示，每平方米一般为3.5～4.5L/min。但要注意呼吸无效腔，以了解实际肺泡通气量。无效腔除体内的解剖无效腔和生理无效腔外，由于呼吸机的参与，还应包括呼吸无效腔，即静态无效腔和动态无效腔。前者是指呼吸机本身和连接患者管道中参与重复呼吸的部分；后者是指正压通气时，气体受压，橡皮气囊、通气管扩张延伸，部分潮气量未进入呼吸道。动态无效腔与通气压力成正比。故一般通气量需较生理需要量高出20%～50%，通气量的调整最后需依据血二氧化碳水平 ......
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