皮质基底神经节变性.ppt
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皮质基底神经节变性
Cortical-basal ganglionic degeneration,CBGD
病理报告
? 脑重1055克，全脑轻度萎缩，小脑及桥脑稍著，右桥小脑角可见一结节性肿物，大小为2.5*2*2cm，质地中等，胞膜完整，部分区域囊性变。大脑冠状切面脑萎缩，尤以皮质下白质为著，胼胝体仅厚0.5cm，脑室系统中度扩大，以中脑水管及四脑室为著。双基底节及丘脑可见散在多发脑腔隙性梗塞灶，中脑黑质及脑桥兰斑色素变浅，小脑齿状核结构欠清，垂体大小为2*1.8cm，切面于前叶处可见一灰白圆形肿物，大小为0.6*0.5cm。
病理报告(镜下)
? 皮层的神经细胞数量略减少伴胶质细胞增生，偶见气球样神经元；Gallyas染色显示：皮层区可见广泛胶质纤维缠结；Bodian染色：海马未见老年斑及神经元纤维缠结。双基底节、丘脑、中、桥脑均可见散在、陈旧性梗塞灶；Lfb染色：皮质下白质弥漫性脱髓鞘改变，中脑黑质及桥脑兰斑神经细胞减少伴胶质细胞增生，残存的神经元体积瘦小、色素边浅，未见Lewy小体，小脑蒲肯野细胞及小脑齿状核细胞数量明显减少，尤以齿状核 为著，伴胶质细胞大量增生，小脑白质显示明显的脱髓鞘伴星形细胞增生。Gallyas染色显示中脑黑质可见神经元缠结(球形团)，小脑白质可见coiled 小体。
皮质基底神经节变性
?亦称神经色素缺失性皮质齿状核黑质变性或色素缺失性皮质基底节变性，是一种慢性进展性变性病。临床以不对称性局限性肌强直、肌张力障碍、静止性或动作性震颤、皮质性肌阵挛、皮质性感觉缺损、异己手征等为特征。
病因
? CBGD的病因不明。
? CBGD 病人甲状腺功能减退、大疱性天疱疮、强直性脊椎炎、膜性肾小球肾炎等免疫障碍性疾病的发病率较高，但免疫障碍性疾病或其他系统性疾病在CBGD 发病中的作用尚待进一步研究。
病理
? 主要位于大脑皮质和基底神经节。大脑皮质萎缩多局限于额叶后部和顶叶，常呈不对称性，受累肢体对侧大脑半球皮质萎缩较明显，少数亦可呈对称性脑萎缩。残存的细胞体内可见圆形、弱嗜碱性微原纤维样包涵体，称为气球样细胞。此外，可见老年斑、皮克细胞，但无Lewy小体。
病理
? 近年报道，CBGD时皮质下结构可有大量NFTs形成，新皮质区肿胀的神经元和胶质细胞内可出现tau蛋白包涵体tau蛋白阳性神经丝，并可出现星形胶质细胞斑。PET研究发现CBGD时脑内多巴胺能活性明显降低。
病理
? 大体
? 额叶后部萎缩 ++++++
? 额极萎缩 + +
? 中央前回萎缩 + #
? 扣带回前部萎缩+++ ++
? 颞极萎缩++ ++
? 旁海马回萎缩++ +
? 海马结构萎缩# #
? 顶叶萎缩+ +
? 枕叶萎缩+ -
? 黑质脱色素和萎缩+++ +++
? 尾状核萎缩++ +
? 苍白球萎缩+ +
? 丘脑萎缩- -
? 下部丘脑核团萎缩- -
病理
? 显微
?气球样失色素性神经元 +++ +++
? Tau 蛋白阳性神经元胞浆包涵体 ++ ++
?胶质细胞包涵体 ++ ++
?嗜碱性神经元胞浆包涵体 + +++
?苍白球神经元胞浆包涵体 ++ ++
临床表现
? CBGD临床罕见，发病年龄在40-76岁；男女均可发病，男性略多 ；起病隐匿，进展缓慢，但进行性发展。最突出的临床特征之一是症状的不对称性，但随着进展(多在2-7年后)累及对侧，个别可终生不对称；首先累及左侧居多，且首先累及上肢多见。无阳性家族史。CBGD临床表现由锥体外系统损害和大脑皮质损害两部分组成。
锥体外系统症状
? 震颤
? 可以是姿位性的，也可以是动作性的，速度较快(每分钟6-8次)，节律不规则，激动、焦虑等情绪波动可使震颤加重，类似帕金森病。姿位性和(或)动作性震颤常逐渐演变成不规则反射性肌阵挛样急跳，最终发展成明显的刺激敏感性或动索性肌阵挛。
?肌张力障碍
? 肌强直早期表现为受累肢体或手的灵活性减退或丧失，病人常称自己的手变笨了，以后逐渐发展成运动迟缓，运动不能，多数病人在3-5年由于强直性无动而卧床。部分病人受累肢体可呈一种特种的肌张力障碍姿势：肩内收、肘及腕关节屈曲及部分手指屈曲呈抓握状，有时伴一个或多个手指呈伸直状。
大脑皮质症状
? 失用
? 是CBGD常见的症状之一。常为早期症状且即使是在病程早期便可致残。临床表现为随意动作和模仿动作困难，或不能完成原来能熟练完成的动作。如失用累及下肢，可出现行走困难，步态障碍，因姿势反射障碍而出现意想不到的突然跌倒，常为向后跌倒。起始于上肢的CBGD随着病情进展，可出现小跨步步态、曳步及伴冻结发作的起身和转身迟缓。
? CBGD的失用可累及躯干部肌肉。若累及眼球运动肌，可出现眼球扫视运动和追随运动障碍，表现为随意扫视运动启动迟缓、扫视范围不全、运动分解，并可出现急跳性追随动作，病人常以转动头部和眨眼来启动扫视运动。一般认为它可最终演变为核上性凝视麻痹。但根据Rottach等对帕金森综合征病人眼球水平等研究显示，CBGD时仅有眼球快速扫视运动潜伏期延长。
大脑皮质症状
? 异己手(肢)现象
?是CBGD 最突出的临床症状，少见于其他帕金森综合征。临床上可表现为运动诱发的，有固定形式或节律的自主运动行为，范围较广，或是无目的的强握摸索，有时可越过中线而干扰对侧肢体的运动，或是有目的的强迫操纵工具，甚至自我毁灭行为。也可表现为视患肢为外来的或是外人的肢体。轻者表现为肢体忽略综合征，即当视线移开时，不能识别患肢的归属；重者可表现为具体形象的患肢 " 拟人化 " 。还可表现为双手协调障碍，包括镜象运动和镜象书写。
大脑皮质症状
? 肌阵挛
?开始时表现为受累肢体有节律的肌阵挛发作，类似震颤。肢体运动或做某种姿势可使之加重。诱发腱反射，触摸或针刺患肢都可引起肌阵挛反复发作，通常表现为患肢反射性屈曲，因此亦称为刺激敏感性肌阵挛。少数病人表现为自发性肌阵挛。
大脑皮质症状
? 皮质性感觉缺失
?是CBGD 的早期症状，部分病人以此为首发症状。最常见的是感觉缺失和关节位置觉受损。亦可累及轻触觉和针刺觉。部分病人表现为受累肢体疼痛。疼痛剧烈，呈烧灼样，通常可演变成皮质性感觉缺失伴肢体强直和肌张力障碍。
其他症状
? CBGD时可出现手足徐动、反射性睑痉挛、口舌运动障碍、言语不清、构音障碍、吞咽困难、强握反射、腱反射增高及锥体束征阳性。极少数病人还可出现失语。部分病人在疾病晚期可出现轻度痴呆。 CBGD痴呆有以下特点:1中度普遍性认知功能减退；2执行动作困难，其严重程度与PSP相似，但较阿尔茨海默病严重；3学习困难，但无记忆储存障碍，且通过适当的暗示易于代偿，这一特征与PSP相似，但与阿尔茨海默病不同，后者回忆及识别功能同时受损；4功能性运动技巧障碍，亦可见于PSP，但阿尔茨海默病则无此征；5不对称性行为障碍，如姿势模仿、执行标志性姿势、物件的应用障碍等。
首发症状
? 下肢笨拙 7(50)
? 震颤 3(21)
? 语言障碍 2(14)
? 认知障碍(记忆障碍) 3(21)
? 行为改变 3(21)
? 步态异常 5(36)
? 感觉障碍 4(29)
? 抑郁 1(7)
辅助检查
? 1、脑脊液
?多数正常，个别可出现蛋白轻度增高，并出现寡克隆带。
辅助检查
? 2、电生理
? EEG 多数病人正常，部分病人可出现双侧弥漫性慢波，个别可出现局灶慢波，但无特异性，且反射性肌阵挛与EEG 间无明确关联。
? 1990 年Riley 等研究4 例CBGD 病人的EMG ， 提示CBGD 时有长襻反射传导障碍。
辅助检查
? 3、神经影象检查
?头CT 或MRI ， 多数病人显示受累肢体对侧大脑半球额叶和顶叶皮质不对称性脑萎缩。少数病人正常或显示与脑血管病相似的影象改变。
辅助检查
? 4、PET
?局部脑氧代谢(RCOM ) 研究显示，CBGD 时额叶后部、顶叶下部、颞叶上部皮质及海马和丘脑等脑区的RCOM 呈明显不对称性降低。纹状体RCOM 亦明显不对称，受累肢体或症状较重肢体对侧纹状体RCOM 明显降低。
诊断
? 主要依据临床表现，迄今尚未发现有特异性的实验室或影象学证据可辅助诊断。1994年Vidaihet等提出的诊断条件包括：
1.病程呈进展性；
?2.头CT或MRI未发现局灶性病灶；
?3.病程不超过10年；
?4.发病症状明显不对称；
?5.有帕金森综合征(运动迟缓和肌强直)
? 6.运用障碍；
? 7.无自主神经功能障碍症状和核上性麻痹；
? 8.左旋多巴治疗无效。
鉴别诊断
? 1、PD: CBGD早期可仅表现为不对称的无动性强直，此时要与PD鉴别。
? CBGD 时常伴皮质感觉缺失、失用等皮质症状及锥体束征，明显的眼球运动障碍；
? CBGD 时如出现肢体震颤多为姿位性或动作性震颤，而PD 则为静止性震颤；
? CBGD 的肢体无动性强直多见于上肢而PD 则多见于下肢；
?最具有鉴别意义的是CBGD 的无动性强直对左旋多巴无效。
鉴别诊断
? 2、PSP : PSP的首发症状多为平衡障碍和反复跌倒。
? PSP 的肌强直主要累及躯干及肢体近端肌肉，常呈对称性肌强直；
? PSP 有明显的核上性凝视麻痹及方波急跳现象；
? PSP 无失用、肌阵挛、皮质感觉缺失、异己手(肢)征；
? PSP 时MRI 常显示中脑萎缩及双侧苍白球、壳核后外侧低信号。
鉴别诊断
? 3、AD:CBGD出现痴呆时应与AD鉴别。
? CBGD 的痴呆多出现于病程晚期并有其自身特点(见前述)；
? AD 则在病程早期即可出现痴呆症状；
?在AD 病程中可出现运动减少和肌强直等锥体外系症状，但常呈对称性，AD 时真正的运动迟缓罕见。
鉴别诊断
? 4、皮克病:典型的皮克病以人格改变(遗忘、行为和言语障碍)为首发症状，常有额叶颞叶损害症状和体征。20%-50%有家族史。但部分病人，尤其是散发病人亦可有锥体外系症状，甚至以锥体外系症状和类似CBGD的皮质症状为首发症状，且二者在病理上也有许多相似之处。二者的关系，及其是否具有相同的病因，有待进一步研究。
治疗
? 对CBGD迄今尚无特效治疗。
? 左旋多巴仅对部分病人有轻微疗效，其他抗帕金森病药物对CBGD无效。
? ?-肾上腺素能受体阻滞剂对早期动作性震颤偶有轻微改善作用。
? 氯硝西泮对个别病人的动作性震颤和肌阵挛有效，但丙戊酸钠、巴氯芬、丹曲林、吡拉西坦和地西泮等药物均无肯定疗效。......（后略) ......
皮质基底神经节变性
Cortical-basal ganglionic degeneration,CBGD
病理报告
? 脑重1055克，全脑轻度萎缩，小脑及桥脑稍著，右桥小脑角可见一结节性肿物，大小为2.5*2*2cm，质地中等，胞膜完整，部分区域囊性变。大脑冠状切面脑萎缩，尤以皮质下白质为著，胼胝体仅厚0.5cm，脑室系统中度扩大，以中脑水管及四脑室为著。双基底节及丘脑可见散在多发脑腔隙性梗塞灶，中脑黑质及脑桥兰斑色素变浅，小脑齿状核结构欠清，垂体大小为2*1.8cm，切面于前叶处可见一灰白圆形肿物，大小为0.6*0.5cm。
病理报告(镜下)
? 皮层的神经细胞数量略减少伴胶质细胞增生，偶见气球样神经元；Gallyas染色显示：皮层区可见广泛胶质纤维缠结；Bodian染色：海马未见老年斑及神经元纤维缠结。双基底节、丘脑、中、桥脑均可见散在、陈旧性梗塞灶；Lfb染色：皮质下白质弥漫性脱髓鞘改变，中脑黑质及桥脑兰斑神经细胞减少伴胶质细胞增生，残存的神经元体积瘦小、色素边浅，未见Lewy小体，小脑蒲肯野细胞及小脑齿状核细胞数量明显减少，尤以齿状核 为著，伴胶质细胞大量增生，小脑白质显示明显的脱髓鞘伴星形细胞增生。Gallyas染色显示中脑黑质可见神经元缠结(球形团)，小脑白质可见coiled 小体。
皮质基底神经节变性
?亦称神经色素缺失性皮质齿状核黑质变性或色素缺失性皮质基底节变性，是一种慢性进展性变性病。临床以不对称性局限性肌强直、肌张力障碍、静止性或动作性震颤、皮质性肌阵挛、皮质性感觉缺损、异己手征等为特征。
病因
? CBGD的病因不明。
? CBGD 病人甲状腺功能减退、大疱性天疱疮、强直性脊椎炎、膜性肾小球肾炎等免疫障碍性疾病的发病率较高，但免疫障碍性疾病或其他系统性疾病在CBGD 发病中的作用尚待进一步研究。
病理
? 主要位于大脑皮质和基底神经节。大脑皮质萎缩多局限于额叶后部和顶叶，常呈不对称性，受累肢体对侧大脑半球皮质萎缩较明显，少数亦可呈对称性脑萎缩。残存的细胞体内可见圆形、弱嗜碱性微原纤维样包涵体，称为气球样细胞。此外，可见老年斑、皮克细胞，但无Lewy小体。
病理
? 近年报道，CBGD时皮质下结构可有大量NFTs形成，新皮质区肿胀的神经元和胶质细胞内可出现tau蛋白包涵体tau蛋白阳性神经丝，并可出现星形胶质细胞斑。PET研究发现CBGD时脑内多巴胺能活性明显降低。
病理
? 大体
? 额叶后部萎缩 ++++++
? 额极萎缩 + +
? 中央前回萎缩 + #
? 扣带回前部萎缩+++ ++
? 颞极萎缩++ ++
? 旁海马回萎缩++ +
? 海马结构萎缩# #
? 顶叶萎缩+ +
? 枕叶萎缩+ -
? 黑质脱色素和萎缩+++ +++
? 尾状核萎缩++ +
? 苍白球萎缩+ +
? 丘脑萎缩- -
? 下部丘脑核团萎缩- -
病理
? 显微
?气球样失色素性神经元 +++ +++
? Tau 蛋白阳性神经元胞浆包涵体 ++ ++
?胶质细胞包涵体 ++ ++
?嗜碱性神经元胞浆包涵体 + +++
?苍白球神经元胞浆包涵体 ++ ++
临床表现
? CBGD临床罕见，发病年龄在40-76岁；男女均可发病，男性略多 ；起病隐匿，进展缓慢，但进行性发展。最突出的临床特征之一是症状的不对称性，但随着进展(多在2-7年后)累及对侧，个别可终生不对称；首先累及左侧居多，且首先累及上肢多见。无阳性家族史。CBGD临床表现由锥体外系统损害和大脑皮质损害两部分组成。
锥体外系统症状
? 震颤
? 可以是姿位性的，也可以是动作性的，速度较快(每分钟6-8次)，节律不规则，激动、焦虑等情绪波动可使震颤加重，类似帕金森病。姿位性和(或)动作性震颤常逐渐演变成不规则反射性肌阵挛样急跳，最终发展成明显的刺激敏感性或动索性肌阵挛。
?肌张力障碍
? 肌强直早期表现为受累肢体或手的灵活性减退或丧失，病人常称自己的手变笨了，以后逐渐发展成运动迟缓，运动不能，多数病人在3-5年由于强直性无动而卧床。部分病人受累肢体可呈一种特种的肌张力障碍姿势：肩内收、肘及腕关节屈曲及部分手指屈曲呈抓握状，有时伴一个或多个手指呈伸直状。
大脑皮质症状
? 失用
? 是CBGD常见的症状之一。常为早期症状且即使是在病程早期便可致残。临床表现为随意动作和模仿动作困难，或不能完成原来能熟练完成的动作。如失用累及下肢，可出现行走困难，步态障碍，因姿势反射障碍而出现意想不到的突然跌倒，常为向后跌倒。起始于上肢的CBGD随着病情进展，可出现小跨步步态、曳步及伴冻结发作的起身和转身迟缓。
? CBGD的失用可累及躯干部肌肉。若累及眼球运动肌，可出现眼球扫视运动和追随运动障碍，表现为随意扫视运动启动迟缓、扫视范围不全、运动分解，并可出现急跳性追随动作，病人常以转动头部和眨眼来启动扫视运动。一般认为它可最终演变为核上性凝视麻痹。但根据Rottach等对帕金森综合征病人眼球水平等研究显示，CBGD时仅有眼球快速扫视运动潜伏期延长。
大脑皮质症状
? 异己手(肢)现象
?是CBGD 最突出的临床症状，少见于其他帕金森综合征。临床上可表现为运动诱发的，有固定形式或节律的自主运动行为，范围较广，或是无目的的强握摸索，有时可越过中线而干扰对侧肢体的运动，或是有目的的强迫操纵工具，甚至自我毁灭行为。也可表现为视患肢为外来的或是外人的肢体。轻者表现为肢体忽略综合征，即当视线移开时，不能识别患肢的归属；重者可表现为具体形象的患肢 " 拟人化 " 。还可表现为双手协调障碍，包括镜象运动和镜象书写。
大脑皮质症状
? 肌阵挛
?开始时表现为受累肢体有节律的肌阵挛发作，类似震颤。肢体运动或做某种姿势可使之加重。诱发腱反射，触摸或针刺患肢都可引起肌阵挛反复发作，通常表现为患肢反射性屈曲，因此亦称为刺激敏感性肌阵挛。少数病人表现为自发性肌阵挛。
大脑皮质症状
? 皮质性感觉缺失
?是CBGD 的早期症状，部分病人以此为首发症状。最常见的是感觉缺失和关节位置觉受损。亦可累及轻触觉和针刺觉。部分病人表现为受累肢体疼痛。疼痛剧烈，呈烧灼样，通常可演变成皮质性感觉缺失伴肢体强直和肌张力障碍。
其他症状
? CBGD时可出现手足徐动、反射性睑痉挛、口舌运动障碍、言语不清、构音障碍、吞咽困难、强握反射、腱反射增高及锥体束征阳性。极少数病人还可出现失语。部分病人在疾病晚期可出现轻度痴呆。 CBGD痴呆有以下特点:1中度普遍性认知功能减退；2执行动作困难，其严重程度与PSP相似，但较阿尔茨海默病严重；3学习困难，但无记忆储存障碍，且通过适当的暗示易于代偿，这一特征与PSP相似，但与阿尔茨海默病不同，后者回忆及识别功能同时受损；4功能性运动技巧障碍，亦可见于PSP，但阿尔茨海默病则无此征；5不对称性行为障碍，如姿势模仿、执行标志性姿势、物件的应用障碍等。
首发症状
? 下肢笨拙 7(50)
? 震颤 3(21)
? 语言障碍 2(14)
? 认知障碍(记忆障碍) 3(21)
? 行为改变 3(21)
? 步态异常 5(36)
? 感觉障碍 4(29)
? 抑郁 1(7)
辅助检查
? 1、脑脊液
?多数正常，个别可出现蛋白轻度增高，并出现寡克隆带。
辅助检查
? 2、电生理
? EEG 多数病人正常，部分病人可出现双侧弥漫性慢波，个别可出现局灶慢波，但无特异性，且反射性肌阵挛与EEG 间无明确关联。
? 1990 年Riley 等研究4 例CBGD 病人的EMG ， 提示CBGD 时有长襻反射传导障碍。
辅助检查
? 3、神经影象检查
?头CT 或MRI ， 多数病人显示受累肢体对侧大脑半球额叶和顶叶皮质不对称性脑萎缩。少数病人正常或显示与脑血管病相似的影象改变。
辅助检查
? 4、PET
?局部脑氧代谢(RCOM ) 研究显示，CBGD 时额叶后部、顶叶下部、颞叶上部皮质及海马和丘脑等脑区的RCOM 呈明显不对称性降低。纹状体RCOM 亦明显不对称，受累肢体或症状较重肢体对侧纹状体RCOM 明显降低。
诊断
? 主要依据临床表现，迄今尚未发现有特异性的实验室或影象学证据可辅助诊断。1994年Vidaihet等提出的诊断条件包括：
1.病程呈进展性；
?2.头CT或MRI未发现局灶性病灶；
?3.病程不超过10年；
?4.发病症状明显不对称；
?5.有帕金森综合征(运动迟缓和肌强直)
? 6.运用障碍；
? 7.无自主神经功能障碍症状和核上性麻痹；
? 8.左旋多巴治疗无效。
鉴别诊断
? 1、PD: CBGD早期可仅表现为不对称的无动性强直，此时要与PD鉴别。
? CBGD 时常伴皮质感觉缺失、失用等皮质症状及锥体束征，明显的眼球运动障碍；
? CBGD 时如出现肢体震颤多为姿位性或动作性震颤，而PD 则为静止性震颤；
? CBGD 的肢体无动性强直多见于上肢而PD 则多见于下肢；
?最具有鉴别意义的是CBGD 的无动性强直对左旋多巴无效。
鉴别诊断
? 2、PSP : PSP的首发症状多为平衡障碍和反复跌倒。
? PSP 的肌强直主要累及躯干及肢体近端肌肉，常呈对称性肌强直；
? PSP 有明显的核上性凝视麻痹及方波急跳现象；
? PSP 无失用、肌阵挛、皮质感觉缺失、异己手(肢)征；
? PSP 时MRI 常显示中脑萎缩及双侧苍白球、壳核后外侧低信号。
鉴别诊断
? 3、AD:CBGD出现痴呆时应与AD鉴别。
? CBGD 的痴呆多出现于病程晚期并有其自身特点(见前述)；
? AD 则在病程早期即可出现痴呆症状；
?在AD 病程中可出现运动减少和肌强直等锥体外系症状，但常呈对称性，AD 时真正的运动迟缓罕见。
鉴别诊断
? 4、皮克病:典型的皮克病以人格改变(遗忘、行为和言语障碍)为首发症状，常有额叶颞叶损害症状和体征。20%-50%有家族史。但部分病人，尤其是散发病人亦可有锥体外系症状，甚至以锥体外系症状和类似CBGD的皮质症状为首发症状，且二者在病理上也有许多相似之处。二者的关系，及其是否具有相同的病因，有待进一步研究。
治疗
? 对CBGD迄今尚无特效治疗。
? 左旋多巴仅对部分病人有轻微疗效，其他抗帕金森病药物对CBGD无效。
? ?-肾上腺素能受体阻滞剂对早期动作性震颤偶有轻微改善作用。
? 氯硝西泮对个别病人的动作性震颤和肌阵挛有效，但丙戊酸钠、巴氯芬、丹曲林、吡拉西坦和地西泮等药物均无肯定疗效。......（后略) ......
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