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编号:9853
急救醫學概論.ppt
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    急救醫學概論

    呼吸醫學

    新光醫院急診科

    林秋梅

    學習目標

    * 呼吸解剖和生理

    * 呼吸系統之致病機轉

    * 呼吸系統的診斷工具

    * 常見之呼吸系統疾病處理

    呼吸道解剖構造

    * 氣道(airway passages)：鼻咽、氣管、細支氣管、呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡

    呼吸道正常生理

    * 呼吸：外呼吸(external respiration)

    內呼吸(internal respiration)

    * 呼吸系統：氣體交換器官和使肺部通氣的唧筒，包括胸壁、呼吸肌、腦控制中心、控制神經

    * 呼吸每分鐘12-15次

    呼吸道正常生理

    * 擴散作用：由肺泡進入微血管

    * 肺泡內襯兩型上皮細胞

    > 第一型細胞，是主要的內襯細胞

    > 第二型細胞，分泌界面活性物質

    * 組織O2決定於

    > 肺氣體交換

    > 組織之血流

    > 血液攜O2的能力

    呼吸調節

    * 延腦系統

    * 控制系統

    > 意志控制

    > 自主控制

    * 橋腦和迷走神經

    * 呼吸的化學控制

    > CO2，(經由CSF和H+濃度)

    > O2，H+：頸動脈和主動脈體

    血紅素解離曲線三重要因素

    * PH值

    * 溫度

    * 2,3-二磷酸甘油(2,3-DPG)

    * 溫度下降，PH值上升，2,3-DPG減少使曲線向左移

    呼吸系統的診斷

    * 胸部X光

    * 電腦斷層(CT)

    * 痰細胞學檢查

    * 支氣管鏡檢查(bronchoscopy )

    * 超音波檢查

    * 肺功能檢查等

    呼吸急症和常見疾病

    * 呼吸衰竭/呼吸窘迫

    * 慢性阻塞性肺疾病(COPD)

    * 氣喘(asthma)

    * 肺炎(pneumonia)

    * 肺結核

    * 肋膜疾病

    * 肺癌

    Case 1

    * 52歲女性有重症肌無力的病史，近日感冒

    * 至急診就診，主訴呼吸上氣不接下氣，不能說話，張口呼吸，意識改變，會冒冷汗，呼吸速度快約40下/分鐘

    * 如何處置？

    討論：呼吸衰竭

    * 定義：休息時，動脈血氧<60毫米汞柱(mmHg)，動脈血二氧化碳>49mmHg

    * 分類：

    > 第一類：動脈血氧降低，主要氧氣交換出問題

    > 第二類：動脈血氧降低和二氧化碳累積，如神經肌肉問題

    討論：呼吸衰竭

    * 診斷

    > 外觀：生命徵兆

    > 皮膚：胸部理學檢查

    > 實驗室檢驗

    * 治療

    > 藥物：氧氣治療

    > 呼吸器治療

    Case 2

    * 65 歲男性平時每天抽1包煙最近因感冒而喘氣不順，咳黃痰。因為氣喘加劇，發燒，冒汗，張口呼吸而至急診就診，請問病人得何種病，如何處置

    討論：慢性阻塞性肺疾病

    * 數種不同疾病的總稱

    > 肺氣腫

    > 慢性支氣管炎(含支氣管擴張症)

    > 慢性支氣管性氣喘

    * 氣流進出受阻，氣道阻力壓力高

    * 形成時間長，往往需要二十、三十年

    * 十大死因之一

    討論：慢性阻塞性肺疾病

    * 慢性支氣管炎

    > 呼吸道炎症反應造成，白血球集結

    > 支氣管，細支氣管的管道或粘膜腫脹

    > 大量分泌物堆積，呼吸道阻塞

    > 定義：一年內發作至少三個月至少連續兩年以上

    討論：慢性阻塞性肺疾病

    * 慢性支氣管炎

    > 易併發細菌感染

    > 抽煙和空氣污染，職業病

    男多於女

    > 慢性「消耗性」疾病

    討論：慢性阻塞性肺疾病

    * 肺氣腫

    > 終末小支氣管以下的氣道擴張合併有肺泡隔之破壞

    > 肺臟彈性回縮的喪失

    > 氣道的狹管伴有氣道阻力增加和最大呼氣氣流速率減少

    > 呼吸困難與活動能力的損害-重度

    討論：慢性阻塞性肺疾病

    * 治療

    > 支氣管擴張劑

    > 類固醇

    > 抗生素

    > 症狀治療、氧氣

    > 合併用藥：利尿劑

    * 保健

    > 戒煙，避免感染

    Case 3

    * 16歲男性因感冒而氣喘不過來，咳嗽無痰，沒有發燒，呼吸時有哮嗚聲。

    * 以前有過敏史和氣喘病史

    * 請問如何處置

    討論：氣喘

    * 常因小支氣管的肌肉痙攣而造成呼吸道狹窄

    * 常有哮嗚聲，但極度嚴重時可沒有

    * 伴隨咳嗽或因上呼吸道感染而引發

    * 伴有其他過敏史，如異位性皮膚炎

    討論：氣喘

    * 嚴重時，可見病患使用呼吸輔助肌

    * 可分為幼年發作型和成人發作型

    * 可抽血測得IgE, eosinophil上升

    討論：氣喘

    * 治療

    > 呼吸衰竭使用呼吸器

    > 支氣管擴張劑

    > 類固醇

    > 症狀治療，氧氣

    Case 4

    * 45歲女性因呼吸時左胸疼痛而就醫，無吸吸窘迫之徵象，無上呼吸道感染的徵兆

    * 請問如何處置

    討論：肋膜疾患

    * 肋膜是由單層中皮細胞覆蓋，含血管和淋巴管

    * 有臟層和壁層肋膜包圍

    * 常見的疾患

    > 胸水，膿胸

    > 氣胸

    > 腫瘤

    討論：肋膜疾患

    * 診斷工具

    > 胸部X光

    > 超音波

    > 胸部案例抽水

    > 胸腔鏡

    Case 5

    * 78歲男性今早因走路微喘，咳嗽有些許血絲，至急診就診

    * 近日來胃口變差，體重嚴重下降，近2-3個月來常咳嗽

    * 以前有抽煙病史約50年，但戒煙5年

    * 請問如何診斷和處置

    討論：肺癌

    * 常不易呈現明顯臨床症狀

    * 咳嗽，體重下降為可能之症狀，咳血偶而可見

    * 抽煙為危險因子之一

    * 胸部X光是常見的診斷工具

    討論：肺癌

    * 出現臨床症狀而診斷者，根據統計僅十分之一可開刀切除

    * 一般預後不佳

    * 除開刀處置外和保持良好的氧氣濃度

    * 化學治療和放射線治療

    Case 6

    * 33歲女性3日來持續咳嗽，喘有黃痰，發燒，虛弱不已而至急診就診，之前已至一般診所看病

    * 沒有陳舊性病史

    * 請問如何診斷和處置

    討論：肺炎

    * 臨床表現：發燒，咳嗽合併有或無痰或喘

    * 嚴重時可併發敗血症

    * 可分為多種病源引起者，如病毒、細菌、肺結核菌等

    * 可由臨床症狀協助判斷病源

    討論：肺炎診斷

    * 胸部X光

    * 痰液檢查

    * 胸部超音波

    * 支氣管鏡

    討論：肺炎治療

    * 可能需要氧氣或使用呼吸器

    * 抗生素，若有需要時使用

    * 症狀治療，如痰、咳嗽

    * 年長者，有免疫低下者需住院

    Case 7

    * 22歲女性因1星期來，咳嗽嚴重合併喘而至急診就醫

    * 咳嗽有痰(白色)、發燒、臉部潮紅、體重下降，下午時特別覺得臉部潮紅身體熱

    * 請問如何診斷處置

    討論：肺結核

    * 肺結核菌感染

    * 近十年來感染之新病例增加

    * 咳嗽為主要症狀

    * 合併體重下降，潮紅之症狀

    * 疫苗：卡介苗

    討論：肺結核

    * 胸部X光

    * 痰液檢查(最少三套)

    * 抗肺結核藥治療

    * 家屬有需要時一併檢查