小儿肾病诊断治疗的几个问题.ppt
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参见附件(751KB)。
小儿肾病诊断和治疗的几个问题
中国医科大学附属一院儿科
王淑兰姜红
2007.7
肾病综合征(肾病)
(nephritic syndrome;NS)
*NS是小儿常见的肾脏疾病。大部分患儿发病后多次反复，病程迁延，严重影响小儿健康。目前普遍认为肾病是一种免疫性疾病，在致病因素作用下，引起患儿免疫功能异常、炎症反应等导致肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，从而大量血浆蛋白自尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的一个临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高胆固醇；④不同程度水肿。其中①、②两项为诊断肾病的必备条件。
一.肾病的诊断
①大量蛋白尿，尿蛋白定性3+～4+，定量≥50mg/(kg.d)；鉴于小儿留取24小时尿液有时困难，也可以进行半定量检测，即随机一次尿，同时测定尿蛋白、尿肌酐并其比值，以表示尿蛋白程度，此比值(以mg/mg计)于正常尿液应<0.2， > 2.0可诊为肾病水平蛋白尿；
②低蛋白血症，血浆白蛋白<30g/L；
③高胆固醇血症，血浆胆固醇>5.7mmol/L；
④不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低蛋白血症为主要诊断条件。
二.肾功能的检查
*肾功能检查对了解有无肾脏疾病、疾病的程度、选择治疗、了解预后及对肾脏的研究均有重要意义。对肾功能的了解常用的检查方法有
* 血尿素氮(BUN)、* 血清肌酐(SCr)、* BUN/SCr( mg/dl/ mg/dl)、* 内生肌酐清除率(CCr)
* 核素检查等。
1.血尿素氮(BUN)
*BUN是人体蛋白质代谢的终末产物。当肾小球的滤过功能下降到正常的1/2时BUN升高，因此BUN虽能反映肾小球的滤过功能，但不是特别敏感的指标。要结合其他资料综合分析判断。正常新生儿参考值为BUN 1~3.6mmol/L,婴儿1.8~3.66mmol/L,儿童3.6~5.46mmol/L。BUN增高见于①饮食蛋白质含量丰富；②蛋白质分解过多；③某些肾前或肾后因素使尿量明显减少；④肾脏疾病等。
2.血清肌酐(SCr、Cr)
*SCr是肌酸代谢的终末产物。肌酸98%存在于肌肉中，每天约更新1.6%~1.7%，肌酸在磷酸激酶的作用下转变为磷酸肌酸，磷酸肌酸是肌肉收缩的能量来源和储备形式，而磷酸肌酸不稳定又转化为肌酐。正常人肌酐的排泄主要通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，近端肾小管也可分泌一些肌酐。
SCr的正常值：
* SCr水平主要取决于肌肉中肌酐的含量，受饮食影响较少。正常小儿SCr浓度随年龄不同而异。
* 正常新生儿稍高(37~51μmol/L),2~4周下降，* 小儿为27~62μmol/L，2岁以上儿童可参照下列公式：
* SCr(μmol/L)= 身高(cm)ⅹ0.004ⅹ88.4。
SCr在肾脏病中的意义：
*由于SCr值很少受蛋白质代谢及饮食和水的影响，故判断肾功能较为可靠。但在肾脏疾病时SCr升高缓慢，并且当肾小球的滤率降低60%以上时，才开始上升至超过正常范围，因此,SCr和BUN都不是反映肾功能敏感的指标。但是在肾小球疾病中，一旦SCr升高，提是疾病是严重的表现。
3.BUN/SCr( mg/dl/ mg/dl)
* 肾功能正常时BUN/SCr通常是10/1，* 当BUN≥7.5时为氮质血症，此时如BUN/SCr大于10/1时提示氮质血症是肾前性因素引起，* 氮质血症伴BUN/SCr下降时提示病变多为肾脏本身病变引起。
* 单位换算BUN:mmol/L÷0.357＝ mg/dl
SC:μmol/L÷88.4 ＝ mg/dl
4.内生肌酐清除率(CCr)
* 临床上常将肾脏在1分钟内，把若干毫升血浆内的内生肌酐全部清除出去称为内生肌酐清除率，它基本上能反映肾小球滤过功能。儿科临床常采用清晨取血同时留取4小时尿(4小时尿量不得<200ml)来测定血肌酐、尿肌酐，计算出CCr，再用体表面积矫正。
* CCr(ml/min) =尿肌酐(mg/dl)ⅹ尿液量(ml/min)/血肌酐(mg/dl),* 矫正CCr(ml/min) = CCrⅹ1.73M2/小儿实测量体表面积(M2)，* 儿童矫正CCr正常值为80~120ml/min。
CCr的简易计算法
* Schwartz等研究SCr, GFR和身长之间的关系得出推算公式为：
* 矫正CCr(ml/min)= K ⅹ 身长(cm)/ SCr(mg/dl)或
* *CCr(ml/min) = K ⅹ 身长(cm)ⅹ88.4 /
SCr(μmol/L)
* K为常数：2 ~ 12岁为0.55，13 ~ 21岁男为 0.7, 女为0.55, ≤1岁婴儿为0.45, 低体重儿为0.33。
5.核素测定肾功能
常用的检查项目有
* 肾图
* 肾小球滤过率
* 肾有效血浆流量测定，是判断总肾及分肾功能的重要指标之一
6.血清胱蛋白酶抑制剂C测定(Cystatin C)：
* Cystatin C是一种非糖基化的碱性蛋白产物。这种蛋白是细胞溶酶体半胱氨酸蛋白酶的抑制剂，在所有有核细胞中都可以表达，产生速度十分稳定，不受炎症、感染、肿瘤、饮食、体重及肝功能的影响。Cystatin C经肾小球滤过，在近端肾小管几乎全部重吸收并分解，所以血中浓度与肾小球滤过率密切相关，且不受肾外因素影响，因此Cystatin C在肾小球滤过率检测方面具有更高的敏感性和特异性，故作为可以代替血清肌酐值的肾功能标志物而受到广泛关注。
三.肾功能的诊断
1.肾功能正常期：血BUN、SCr及CCr正常。
2.肾功能不全代偿期:血BUN、SCr正常，但CCr为 50~80ml/min。
3.肾功能不全失代偿期：血BUN、SCr增高，CCr 为30~50ml/min。
4.肾功能衰竭期(尿毒症期)：血SCr > 353.6μmol /L (4mg/dl)，CCr 为 30~10ml/min，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒及离子紊乱等。
5.终末肾：CCr <10ml/min，双肾缩小, 如无肾功能替代治疗难以生存。
四.肾病分类
* 根据病因和年龄肾病可分为三类：①原发性肾病；②继发性肾病；③先天性肾病。
* 先天性肾病是指生后不久(3～6个月内)起病，具有肾病的四大特点，分为遗传性(芬兰型和法国型)和原发性，先天性肾病约占小儿肾病的0.1%。目前尚无有效的药物治疗，常于1岁内因感染而死亡。
* 继发性肾病是指继发于具有明确病因(如感染、中毒)、全身系统性疾病、或已明确的肾小球疾病，常见的有紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎的肾病型，药物中毒性肾病，糖尿病肾病等，继发性肾病约占小儿肾病的10%。
* 原发性肾病病因不清，约占小儿肾病的90%。
1.肾病的病理分类:
通过肾活检发现小儿肾病具有各种病理类型，通常如下各型:
①微小病变型(MCD)；
②系膜增生性肾炎(MsPGN)；
③局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)；
④膜性肾病(MN)；
⑤膜性增殖性肾炎(MPGN)或称系膜毛细血管增生性肾等。小儿肾病以①占大多数，临床多表现为单纯性肾病，对激素治疗敏感。将②～⑤四种病理类型统称为非微小病变型，多见于肾炎性肾病及继发性肾病，激素治疗常不敏感。但临床和病理分型间的相关性是相对的，且常有交叉，重叠和互相转化。
微小病变型(MCD)
系膜增生性肾炎(MsPGN)
膜性肾病(MN)
膜性增殖性肾炎(MPGN)
2.原发性肾病临床分型 :
* 由于在儿科肾活检仍未普遍开展，临床分型仍是最常用的分型方法。依
临床表现、病程经过及一般化验室检查将原发性肾病分为单纯型和肾炎
型肾病二型。
* 单纯型肾病,约占70%，只具备肾病的四大特征。
* 肾炎性肾病,除具备肾病的四大特征外，还应具有下列四项之一或多项者，①明显血尿,2周内3次以上离心尿检查RBC>10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿；
②反复或持续高血压，并除外肾上腺皮质激素(下称激素)等原因所致，学龄儿童>130/90mmHg，学龄前儿童>120/80mmHg；
③肾功能异常(通常为明显氮质血症)，血浆尿素氮>10.7mmol/L，排除血容量不足所致者)；
④特续性低补体血症。
3.激素治疗效应分型:
以泼尼松每日1.5―2mg/Kg治疗8周时的效应分为：
①激素敏感型(完全效应)：尿蛋白完全转阴；
②激素部分敏感型(部分效应)：尿蛋白减少至
+~++；
③激素耐药型(无效应)：尿蛋白仍≥+++；
④激素依赖型：对激素敏感，但减量或停药1月内复
发，重复2次以上者；
⑤肾病复发或频复发型：尿蛋白由阴转阳>2周为复
发，半年内复发≥2次或1年内复发≥3次为频复发。
4.难治性肾病的定义:
* 肾病综合征(NS)的激素部分敏感、激素耐药(SR)、激素依赖(SD)、和频复发(FR)者一起归纳为难治性肾病，是小儿NS的主要临床问题之一。
近年来比较一致的认识是NS初发后
* 不复发仅为15% ~20%，* 少复发占25%~30%，* FR或SD占45%~50%,* SR占10%~20%。
5.难治性肾病的的诱因:
1.感染
2.肾上腺皮质功能状态低下
3.激素的疗程短
4.遗传因素国内周平等研究提示HLA-DRB1﹡09抗原与FR有关,还有研究FR的ACE 基因型多为ID和DD
5.其他,如反复输入白蛋白、疫苗接种等增加复发机会
5.预测肾病复发的指标:
1.起病年龄小，起病时年龄<7.1岁复发率显著增加
(Takeda,1996,10)。
2.初治缓解后距首次复发的时间短，如在6个月内复发
就有FR的危险(Takeda,1996,10)。
3.初治中尿蛋白缓解较迟，发现尿蛋白缓解>7天者，有
FR或SD过程Constanescu2000,3)。
4.持续高胆固醇血症及高脂蛋白α也易出现NS的复发
Kawasaki,2002,4)。
5.血总蛋白<4.4g/dl及血IgG低也是FR或SD的危险因
素(Takeda,1996,10)
6.Allen报导病理表现MsPGN似乎复发可能性大。
五.并发症
* (一)感染 肾病时由于免疫球蛋白自尿中丢失、合成减少及分解代谢增加，使体液免疫功能低下，常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足，蛋白质营养不良，水种致局部循环障碍，应用激素及免疫抑制剂治疗使免疫功能低下等，因此感染是最常见的并发症，是引起死亡的主要原因，也是病情复发或加重的诱因，并可影响激素的疗效。常见有呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤类丹毒及原发性腹膜炎等。一般不主张预防性应用抗生素，但一但发生感染应及时积极治疗。
* 除细菌感染外，患儿对病毒感染亦较敏感，尤其在接受激素和免疫抑制剂过程中，并发水痘、麻疹、带状疱疹等病毒感染时病情往往较一般患儿重，对有接触上述疾病者，激素和免疫抑制剂应暂时减量并给予丙种球蛋白注射。也可应用免疫调节剂如左旋味唑，特别是常伴感染的频复发或激素依赖病例。
(二)电解质紊乱和低血容量：
* 患儿可因不恰当长期禁盐、过多使用利尿剂，以及感染、呕吐、腹泻带因素可致低钠血症、低钾血症及低血容量。大量蛋白尿时钙常与蛋白结合随尿丢失，加之长期应用激素和肾病时维生素D水平降低使肠道钙吸收不良，骨骼对甲状旁腺激素的敏感性降低，引起低钙血症。
* 此外还可出现血管栓塞、急性肾衰竭、肾小管功能障碍、生长延迟等。
六.肾病的治疗
(一)休息和生活制度：水肿显著或大量蛋白尿，或严重血压高者需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量，但不可过累。在校儿童肾病活动期应休学。
(二)饮食安排：
* 高度水肿、少尿、血压高者可短期限制水盐摄入。鉴于尿中长期丢失蛋白、机体呈负氮平衡、及小儿生长发育的需要，故饮食应提供足量蛋白。但近年研究证实在肾病状态未缓解时，过量蛋白的摄入并无助于提高血浆蛋白的水平，而只是尿中排出更多蛋白而已，且高蛋白饮食还有可能加速肾小球硬化。目前主张每日供蛋白1.5~2.0g/kg即可，并以高生物价的优质蛋白如蛋、乳、鱼、瘦肉等为宜。此外应补充足够的钙剂和维生素D。在应用皮质激素过程中患儿食欲异常亢进，往往过度摄食致体重猛增，并可能发现肝大、脂肪肝。故对此类患儿热量摄入应予适当控制。
(三)抗凝疗法：
* 肾病综合症常伴高凝状态。除因之引发血栓、栓塞合并症外，临床上还表现为激素无效应、尿蛋白持续不消。故近年多主张于肾病活动期伴发高凝状态者加用抗血小板聚集剂，如双嘧达莫(潘生丁、爱克辛)、保肾康(阿魏酸哌嗪)肝素钠、小分子肝素、尿激酶等。
(四)控制高血压：
* 及时有效地控制高血压，对肾病的进展有十分重要的意义，可保护靶器官、降低靶器官的并发症及死亡率。降压药物的选择：
1.首选钙通道阻滞剂
* 其主要作用是占据钙通道的受体部位，抑制钙内流，舒张动脉，降低周围血管阻力并增加排钠而降血压；还可通过多种机制对肾脏起保护作用，如减轻肾单位肥大、降低残余肾单位的高代谢、改善肾内钙质沉积、并可减少氧自由基的产生及抑制生长因子有丝分裂作用，因而有防止肾小球硬化的作用。......（后略) ......
小儿肾病诊断和治疗的几个问题
中国医科大学附属一院儿科
王淑兰姜红
2007.7
肾病综合征(肾病)
(nephritic syndrome;NS)
*NS是小儿常见的肾脏疾病。大部分患儿发病后多次反复，病程迁延，严重影响小儿健康。目前普遍认为肾病是一种免疫性疾病，在致病因素作用下，引起患儿免疫功能异常、炎症反应等导致肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，从而大量血浆蛋白自尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的一个临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高胆固醇；④不同程度水肿。其中①、②两项为诊断肾病的必备条件。
一.肾病的诊断
①大量蛋白尿，尿蛋白定性3+～4+，定量≥50mg/(kg.d)；鉴于小儿留取24小时尿液有时困难，也可以进行半定量检测，即随机一次尿，同时测定尿蛋白、尿肌酐并其比值，以表示尿蛋白程度，此比值(以mg/mg计)于正常尿液应<0.2， > 2.0可诊为肾病水平蛋白尿；
②低蛋白血症，血浆白蛋白<30g/L；
③高胆固醇血症，血浆胆固醇>5.7mmol/L；
④不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低蛋白血症为主要诊断条件。
二.肾功能的检查
*肾功能检查对了解有无肾脏疾病、疾病的程度、选择治疗、了解预后及对肾脏的研究均有重要意义。对肾功能的了解常用的检查方法有
* 血尿素氮(BUN)、* 血清肌酐(SCr)、* BUN/SCr( mg/dl/ mg/dl)、* 内生肌酐清除率(CCr)
* 核素检查等。
1.血尿素氮(BUN)
*BUN是人体蛋白质代谢的终末产物。当肾小球的滤过功能下降到正常的1/2时BUN升高，因此BUN虽能反映肾小球的滤过功能，但不是特别敏感的指标。要结合其他资料综合分析判断。正常新生儿参考值为BUN 1~3.6mmol/L,婴儿1.8~3.66mmol/L,儿童3.6~5.46mmol/L。BUN增高见于①饮食蛋白质含量丰富；②蛋白质分解过多；③某些肾前或肾后因素使尿量明显减少；④肾脏疾病等。
2.血清肌酐(SCr、Cr)
*SCr是肌酸代谢的终末产物。肌酸98%存在于肌肉中，每天约更新1.6%~1.7%，肌酸在磷酸激酶的作用下转变为磷酸肌酸，磷酸肌酸是肌肉收缩的能量来源和储备形式，而磷酸肌酸不稳定又转化为肌酐。正常人肌酐的排泄主要通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，近端肾小管也可分泌一些肌酐。
SCr的正常值：
* SCr水平主要取决于肌肉中肌酐的含量，受饮食影响较少。正常小儿SCr浓度随年龄不同而异。
* 正常新生儿稍高(37~51μmol/L),2~4周下降，* 小儿为27~62μmol/L，2岁以上儿童可参照下列公式：
* SCr(μmol/L)= 身高(cm)ⅹ0.004ⅹ88.4。
SCr在肾脏病中的意义：
*由于SCr值很少受蛋白质代谢及饮食和水的影响，故判断肾功能较为可靠。但在肾脏疾病时SCr升高缓慢，并且当肾小球的滤率降低60%以上时，才开始上升至超过正常范围，因此,SCr和BUN都不是反映肾功能敏感的指标。但是在肾小球疾病中，一旦SCr升高，提是疾病是严重的表现。
3.BUN/SCr( mg/dl/ mg/dl)
* 肾功能正常时BUN/SCr通常是10/1，* 当BUN≥7.5时为氮质血症，此时如BUN/SCr大于10/1时提示氮质血症是肾前性因素引起，* 氮质血症伴BUN/SCr下降时提示病变多为肾脏本身病变引起。
* 单位换算BUN:mmol/L÷0.357＝ mg/dl
SC:μmol/L÷88.4 ＝ mg/dl
4.内生肌酐清除率(CCr)
* 临床上常将肾脏在1分钟内，把若干毫升血浆内的内生肌酐全部清除出去称为内生肌酐清除率，它基本上能反映肾小球滤过功能。儿科临床常采用清晨取血同时留取4小时尿(4小时尿量不得<200ml)来测定血肌酐、尿肌酐，计算出CCr，再用体表面积矫正。
* CCr(ml/min) =尿肌酐(mg/dl)ⅹ尿液量(ml/min)/血肌酐(mg/dl),* 矫正CCr(ml/min) = CCrⅹ1.73M2/小儿实测量体表面积(M2)，* 儿童矫正CCr正常值为80~120ml/min。
CCr的简易计算法
* Schwartz等研究SCr, GFR和身长之间的关系得出推算公式为：
* 矫正CCr(ml/min)= K ⅹ 身长(cm)/ SCr(mg/dl)或
* *CCr(ml/min) = K ⅹ 身长(cm)ⅹ88.4 /
SCr(μmol/L)
* K为常数：2 ~ 12岁为0.55，13 ~ 21岁男为 0.7, 女为0.55, ≤1岁婴儿为0.45, 低体重儿为0.33。
5.核素测定肾功能
常用的检查项目有
* 肾图
* 肾小球滤过率
* 肾有效血浆流量测定，是判断总肾及分肾功能的重要指标之一
6.血清胱蛋白酶抑制剂C测定(Cystatin C)：
* Cystatin C是一种非糖基化的碱性蛋白产物。这种蛋白是细胞溶酶体半胱氨酸蛋白酶的抑制剂，在所有有核细胞中都可以表达，产生速度十分稳定，不受炎症、感染、肿瘤、饮食、体重及肝功能的影响。Cystatin C经肾小球滤过，在近端肾小管几乎全部重吸收并分解，所以血中浓度与肾小球滤过率密切相关，且不受肾外因素影响，因此Cystatin C在肾小球滤过率检测方面具有更高的敏感性和特异性，故作为可以代替血清肌酐值的肾功能标志物而受到广泛关注。
三.肾功能的诊断
1.肾功能正常期：血BUN、SCr及CCr正常。
2.肾功能不全代偿期:血BUN、SCr正常，但CCr为 50~80ml/min。
3.肾功能不全失代偿期：血BUN、SCr增高，CCr 为30~50ml/min。
4.肾功能衰竭期(尿毒症期)：血SCr > 353.6μmol /L (4mg/dl)，CCr 为 30~10ml/min，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒及离子紊乱等。
5.终末肾：CCr <10ml/min，双肾缩小, 如无肾功能替代治疗难以生存。
四.肾病分类
* 根据病因和年龄肾病可分为三类：①原发性肾病；②继发性肾病；③先天性肾病。
* 先天性肾病是指生后不久(3～6个月内)起病，具有肾病的四大特点，分为遗传性(芬兰型和法国型)和原发性，先天性肾病约占小儿肾病的0.1%。目前尚无有效的药物治疗，常于1岁内因感染而死亡。
* 继发性肾病是指继发于具有明确病因(如感染、中毒)、全身系统性疾病、或已明确的肾小球疾病，常见的有紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎的肾病型，药物中毒性肾病，糖尿病肾病等，继发性肾病约占小儿肾病的10%。
* 原发性肾病病因不清，约占小儿肾病的90%。
1.肾病的病理分类:
通过肾活检发现小儿肾病具有各种病理类型，通常如下各型:
①微小病变型(MCD)；
②系膜增生性肾炎(MsPGN)；
③局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)；
④膜性肾病(MN)；
⑤膜性增殖性肾炎(MPGN)或称系膜毛细血管增生性肾等。小儿肾病以①占大多数，临床多表现为单纯性肾病，对激素治疗敏感。将②～⑤四种病理类型统称为非微小病变型，多见于肾炎性肾病及继发性肾病，激素治疗常不敏感。但临床和病理分型间的相关性是相对的，且常有交叉，重叠和互相转化。
微小病变型(MCD)
系膜增生性肾炎(MsPGN)
膜性肾病(MN)
膜性增殖性肾炎(MPGN)
2.原发性肾病临床分型 :
* 由于在儿科肾活检仍未普遍开展，临床分型仍是最常用的分型方法。依
临床表现、病程经过及一般化验室检查将原发性肾病分为单纯型和肾炎
型肾病二型。
* 单纯型肾病,约占70%，只具备肾病的四大特征。
* 肾炎性肾病,除具备肾病的四大特征外，还应具有下列四项之一或多项者，①明显血尿,2周内3次以上离心尿检查RBC>10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿；
②反复或持续高血压，并除外肾上腺皮质激素(下称激素)等原因所致，学龄儿童>130/90mmHg，学龄前儿童>120/80mmHg；
③肾功能异常(通常为明显氮质血症)，血浆尿素氮>10.7mmol/L，排除血容量不足所致者)；
④特续性低补体血症。
3.激素治疗效应分型:
以泼尼松每日1.5―2mg/Kg治疗8周时的效应分为：
①激素敏感型(完全效应)：尿蛋白完全转阴；
②激素部分敏感型(部分效应)：尿蛋白减少至
+~++；
③激素耐药型(无效应)：尿蛋白仍≥+++；
④激素依赖型：对激素敏感，但减量或停药1月内复
发，重复2次以上者；
⑤肾病复发或频复发型：尿蛋白由阴转阳>2周为复
发，半年内复发≥2次或1年内复发≥3次为频复发。
4.难治性肾病的定义:
* 肾病综合征(NS)的激素部分敏感、激素耐药(SR)、激素依赖(SD)、和频复发(FR)者一起归纳为难治性肾病，是小儿NS的主要临床问题之一。
近年来比较一致的认识是NS初发后
* 不复发仅为15% ~20%，* 少复发占25%~30%，* FR或SD占45%~50%,* SR占10%~20%。
5.难治性肾病的的诱因:
1.感染
2.肾上腺皮质功能状态低下
3.激素的疗程短
4.遗传因素国内周平等研究提示HLA-DRB1﹡09抗原与FR有关,还有研究FR的ACE 基因型多为ID和DD
5.其他,如反复输入白蛋白、疫苗接种等增加复发机会
5.预测肾病复发的指标:
1.起病年龄小，起病时年龄<7.1岁复发率显著增加
(Takeda,1996,10)。
2.初治缓解后距首次复发的时间短，如在6个月内复发
就有FR的危险(Takeda,1996,10)。
3.初治中尿蛋白缓解较迟，发现尿蛋白缓解>7天者，有
FR或SD过程Constanescu2000,3)。
4.持续高胆固醇血症及高脂蛋白α也易出现NS的复发
Kawasaki,2002,4)。
5.血总蛋白<4.4g/dl及血IgG低也是FR或SD的危险因
素(Takeda,1996,10)
6.Allen报导病理表现MsPGN似乎复发可能性大。
五.并发症
* (一)感染 肾病时由于免疫球蛋白自尿中丢失、合成减少及分解代谢增加，使体液免疫功能低下，常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足，蛋白质营养不良，水种致局部循环障碍，应用激素及免疫抑制剂治疗使免疫功能低下等，因此感染是最常见的并发症，是引起死亡的主要原因，也是病情复发或加重的诱因，并可影响激素的疗效。常见有呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤类丹毒及原发性腹膜炎等。一般不主张预防性应用抗生素，但一但发生感染应及时积极治疗。
* 除细菌感染外，患儿对病毒感染亦较敏感，尤其在接受激素和免疫抑制剂过程中，并发水痘、麻疹、带状疱疹等病毒感染时病情往往较一般患儿重，对有接触上述疾病者，激素和免疫抑制剂应暂时减量并给予丙种球蛋白注射。也可应用免疫调节剂如左旋味唑，特别是常伴感染的频复发或激素依赖病例。
(二)电解质紊乱和低血容量：
* 患儿可因不恰当长期禁盐、过多使用利尿剂，以及感染、呕吐、腹泻带因素可致低钠血症、低钾血症及低血容量。大量蛋白尿时钙常与蛋白结合随尿丢失，加之长期应用激素和肾病时维生素D水平降低使肠道钙吸收不良，骨骼对甲状旁腺激素的敏感性降低，引起低钙血症。
* 此外还可出现血管栓塞、急性肾衰竭、肾小管功能障碍、生长延迟等。
六.肾病的治疗
(一)休息和生活制度：水肿显著或大量蛋白尿，或严重血压高者需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量，但不可过累。在校儿童肾病活动期应休学。
(二)饮食安排：
* 高度水肿、少尿、血压高者可短期限制水盐摄入。鉴于尿中长期丢失蛋白、机体呈负氮平衡、及小儿生长发育的需要，故饮食应提供足量蛋白。但近年研究证实在肾病状态未缓解时，过量蛋白的摄入并无助于提高血浆蛋白的水平，而只是尿中排出更多蛋白而已，且高蛋白饮食还有可能加速肾小球硬化。目前主张每日供蛋白1.5~2.0g/kg即可，并以高生物价的优质蛋白如蛋、乳、鱼、瘦肉等为宜。此外应补充足够的钙剂和维生素D。在应用皮质激素过程中患儿食欲异常亢进，往往过度摄食致体重猛增，并可能发现肝大、脂肪肝。故对此类患儿热量摄入应予适当控制。
(三)抗凝疗法：
* 肾病综合症常伴高凝状态。除因之引发血栓、栓塞合并症外，临床上还表现为激素无效应、尿蛋白持续不消。故近年多主张于肾病活动期伴发高凝状态者加用抗血小板聚集剂，如双嘧达莫(潘生丁、爱克辛)、保肾康(阿魏酸哌嗪)肝素钠、小分子肝素、尿激酶等。
(四)控制高血压：
* 及时有效地控制高血压，对肾病的进展有十分重要的意义，可保护靶器官、降低靶器官的并发症及死亡率。降压药物的选择：
1.首选钙通道阻滞剂
* 其主要作用是占据钙通道的受体部位，抑制钙内流，舒张动脉，降低周围血管阻力并增加排钠而降血压；还可通过多种机制对肾脏起保护作用，如减轻肾单位肥大、降低残余肾单位的高代谢、改善肾内钙质沉积、并可减少氧自由基的产生及抑制生长因子有丝分裂作用，因而有防止肾小球硬化的作用。......（后略) ......
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