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编号:39743
第三篇 第三章 心律失常.ppt
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    心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现

    传导系统神经支配与血供

    * 传导系统受交感神经和迷走神经支配

    * 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支

    * 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉

    心律失常发生机制

    * 冲动形成异常

    1、自律性增高

    2、触发活动

    * 冲动传导异常

    1、传导阻滞

    2、折返(reentry)

    折返机制(reentry)

    发生折返的条件：

    * 存在折返环

    * 其中一条通道发生单向传导阻滞

    * 另一条通道传导缓慢，先前阻滞

    的通道再次激动

    心律失常的分类

    一、冲动的形成异常

    (一)窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏

    (二)异位心律

    1. 被动性异位心律：逸搏(房性、交界区性、室性)；逸搏心律(房性、交界区性、室性)

    2. 主动性异位心律：期前收缩(房性、交界区性、室性)；阵发性心动过速(房性、交界区性、室性)；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动

    二、冲动传导异常

    (一)生理性干扰及房室分离

    (二)病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞(左、右束支及左前、左后分支传导阻滞)

    (三)房室间传导途径异常预激综合征

    快速性心律失常

    * 期前收缩

    * 心动过速

    * 扑动

    * 颤动

    期前收缩

    (premature contraction)

    * 房性期前收缩

    * 交界性期前收缩

    * 室性期前收缩

    心动过速(tachycardia)

    * 窦性心动过速

    * 房性心动过速

    * 交界性心动过速(AVNRT， AVRT)

    * 室性心动过速

    扑动与颤动

    * 心房扑动

    * 心房颤动

    * 心室扑动

    * 心室颤动

    缓慢性心律失常

    * 窦性缓慢性心律失常:

    窦性心动过缓

    窦性心律不齐

    窦性停搏

    * 传导阻滞：

    窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞

    * 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律

    心律失常的原因

    * 器质性心脏病

    * 电解质紊乱

    * 药物中毒

    * 心脏以外的疾病

    * 自主神经异常

    心律失常的症状

    主要取决于：

    * 心率

    * 心律

    * 基础心脏病

    * 心律失常类型

    心律失常的诊断方法

    * 病史

    * 体格检查

    * 心电图

    * 动态心电图

    * 食道心房调搏

    * 心内电生理检查

    心律失常的治疗

    * 病因、病理治疗

    * 药物治疗

    * 电复律、除颤

    * 手术

    * RFCA

    * 起搏器

    抗心律失常药物(1)

    * Ⅰ类：阻滞Na+通道

    Ⅰa：奎尼丁(APD?)

    Ⅰb：利多卡因、慢心律(APD?)

    Ⅰc：心律平(APD?)

    * Ⅱ类：?-B

    * Ⅲ类：K+通道阻滞剂

    * Ⅳ类：CCB

    其它有抗心律失常作用的药物

    * 洋地黄

    * ATP

    * MgSO4

    * KCl

    快速性心律失常

    期前收缩(premature beats)

    是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适

    室性期前收缩

    (ventricular premature beats)

    特征：

    1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波

    2.呈二联律

    期前收缩的治疗

    * 房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂

    * 交界性期前收缩：同房性期前收缩

    室性期前收缩的处理(1)

    * 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗

    一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主

    室性期前收缩的处理(2)

    需要紧急处理的室性期前收缩：

    急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

    1. 频发室性期前收缩(每分钟超过5次)

    2. 多源室性期前收缩

    3. 成对或连续出现的室性期前收缩

    4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上

    (R on T)

    室性期前收缩的处理(3)

    * 慢性器质性心脏病

    治疗基础疾病

    β-受体阻滞剂

    乙胺碘呋酮

    * 急性心肌缺血

    改善缺血状况

    首选利多卡因

    无效则改用β-受体阻滞剂

    或其它抗心律失常药物

    窦性心动过速

    * 窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起

    * 心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100～180次/分

    * 一般针对原发病及诱因治疗

    房性心动过速(atrial tachycardia)

    * 心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性

    * 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍

    * 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒

    * 心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞

    房性心动过速

    房速的治疗

    * 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物

    * 非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗

    阵发性室上性心动过速

    (paroxysmal supraventricular tachycardia)

    * 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称

    * 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上

    窦房结折返性心动过速

    心房内折返性心动过速

    房室结内折返性心动过速(AVNRT)

    房室折返性内心动过速(AVRT)

    房室结内折返性心动过速

    (AVN reentry tachycardia)

    * 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返

    * 多数患者无器质性心脏病

    房室结双径理象及折返

    心脏电生理检查

    * 存在跳跃现象，且随之发生心动过速

    * 程控刺激可诱发和终止

    * 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性

    房室折返性心动过速

    (AV reentry tachycardia)

    * 发生机制为房室旁路折返

    * 房室旁路分显性旁路(前传、逆传功能)和隐匿性旁路(仅具有逆传功能)。可分为顺向性房室折返性心动过速(90%)和逆向性房室折返性心动过速

    房室旁路折返示意图

    预激综合征示意图

    预激综合征心电图

    * 程控刺激可诱发和终止

    * 显性旁路，窦性心律有预激图形

    * 逆行心房激动顺序异常(偏心性)

    室上性心动过速的治疗

    1. 兴奋迷走神经的手法

    2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄

    3. 超速抑制

    4. 电复律

    5. 药物预防发作

    6. 治愈：RFCA

    阵发性室上性心动过速的心电图

    特征：

    1.P'波不能明视

    2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分

    房扑和房颤-病因

    * 阵发性：可见于无器质性心脏病

    * 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术

    心房扑动(atrial flutter)

    心房纤颤(atrial fibrillation)

    心房纤颤(atrial fibrillation)

    心房扑动的治疗

    * 为右心房内大折返环所致

    * 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物

    * 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平

    * 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮

    * 治愈：RFCA

    房颤的分类

    持续时间：

    1. 阵发性(paroxysmal)(<48h)

    2. 持续性(persistent)(>48h)

    3. 永久性(permanent) (>6个月)

    发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性(孤立性)

    心室率快慢：快速性房颤(心室率>110次/分)

    房颤的发生机制

    * 折返机制

    * 主导环学说

    * 异位局灶自律性增高

    * 预激合并房颤

    房颤的治疗

    * 病因治疗

    * 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类

    * 预防复发

    * 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律

    * 抗凝：预防栓塞

    * 治愈：RFCA

    房颤的抗凝治疗

    * 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗

    * 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在 2.0～3.0之间

    * 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg

    * 警惕抗凝药物的出血并发症

    预激合并房颤

    * 房颤经旁路前传

    * 容易出现室颤

    * QRS波形态多样

    * 禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类

    * 减慢心室率：心律平、胺碘酮

    * 首选(终止)：电复律

    * 治愈：RFCA

    室性心动过速

    (ventricular tachycardia)

    * 自发的连续三个室性期前收缩称为室速

    * 分非持续室速(发作时间<30秒)和持续性室速

    * 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理

    室速病因

    * 各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病

    * 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征

    * 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者

    室速心电图特征

    * 连续三个以上的室早

    * QRS宽大畸形，常超过0.12秒

    * 心室率为100～250次/分，节律规则

    * P波与QRS无关系(室房分离)

    * 心室夺获与室性融合波(确诊室速的重要依据)

    室性心动过速

    (ventricular tachycardia)

    室性心动过速

    (ventricular tachycardia)

    室性心动过速的治疗

    * 补钾，补MgSO4

    * 利多卡因、胺碘酮、异搏定、?--B

    * 电复律

    * 手术

    * RFCA

    * ICD

    室扑室颤

    (ventricular flutter and ventricular fibrillation)

    * 为致命性心律失常

    * 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音

    * 病因同室速

    * 除颤，ICD置入

    缓慢性心律失常

    窦性心动过缓-病因

    * 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态

    * 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸

    * 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死

    * 药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平

    窦性停搏

    * 由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动

    * 常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药

    * 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏

    病态窦房结综合征

    病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状

    SSS -原因

    * 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症

    * 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物

    SSS-心电图特征

    * 持续而显著的窦性心动过缓(<50次/分)

    * 窦性停搏、窦房阻滞

    * 常同时合并房室传导阻滞

    * 心动过缓-心动过速综合征：慢-快综合征

    SSS -诊断

    * 典型心电图结合临床症状

    * Holter

    * 阿托品试验(2mg iv, 15min<90次/分为阳性)......（后略) ......