急诊抗生素.ppt
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参见附件(302kb)。
急诊抗生素应用
一、急诊常用抗生素
"经得起时间考验的"抗生素
* 应该经受5年以上时间的考验
* 有足够的时间广泛了解药物(尤其副作用)
* 对患者而言，价格相对便宜
1. 氨基糖甙类
* 杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础
* 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用
* 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用
* 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重--需要机械通气
* 丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶
2. β内酰胺类
* 青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林
* 头孢菌素：
I代头孢：头孢唑林、头孢拉定
Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛
Ⅲ代头孢：① 头孢噻肟、头孢曲松(G+G-)
②头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点
* BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星
3.非典型β内酰胺类
* 氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者
* 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL(+)菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物--TMP/SMX、替门汀
* 头孢美唑：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差
4. 克林霉素
* 抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌(MRSA外)有抗菌活性
* 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染
* 潜在致畸作用，妊娠期禁用
5. 甲硝唑
* 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染
* 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势
* 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗
* 联合治疗幽门螺杆菌
6. 喹诺酮类
* 大多G+、G-菌有效
* 不典型菌(分支杆菌、军团菌、衣原体)
* 新型喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星)有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用
* 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强(尤其肺)
* 潜在骨病，妊娠期不应使用
7. 大环内酯类
* 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌(尤其流感嗜血杆菌)
* 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用
* 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染
* 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等
8. 万古霉素
* 只作用于G+球菌，罕有例外情况发生
* 红颈综合征(组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压)
* 国产去甲万古霉素效可，但纯度低
9. 抗真菌药物--二性霉素B
* 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准
* 传统用法：试验性小剂量(1mg)开始，逐渐增加剂量(2.5mg/d)至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注(4~6h以上)
* 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要
急诊抗生素治疗特点
* 往往需要先治疗再诊断
在某些患者(如怀疑脑膜炎、G-菌败血症)早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。
二、急诊抗生素经验性应用
1. 潜在威胁生命细菌感染
* 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗
可单独应用最常用广谱抗生素：β-内酰胺酶类(Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI)、喹诺酮类、氯霉素。
但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。
* 价格*(日耗费)
亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南(￥564/3g)
头孢曲松 (￥317[187]/2g) 安灭菌(￥165/3.6g)
头孢噻肟 (￥266[145]/3g) 优立新(￥307/4.5g)
环丙沙星(￥290[32]/0.4g)特治星(￥627/13.5g)
氯霉素(￥1.4/1g)
为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？
* 抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER
* 抗生素治疗后内毒素释放
* 炎症瀑布反应
* 内在基因缺陷
促炎症细胞因子(TNF-α、IL-1)与抗炎症细胞因子(IL-10等)失衡学说
动物基因敲除实验
2. 当抗生素选择无把握时
* 第二代头孢菌是较好的选择
二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次
* 价格*(日耗费)
头孢呋肟(￥ 420/4.5g)
头孢美唑 (￥ 240/3g)
3. 抗厌氧菌抗生素应用
* 可选择甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI
* 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑--抗脆弱类杆菌(最常见结肠来源微生物)具有优势
* 甲硝唑 (￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物
* 克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用
4. G-菌败血症
* 可导致内毒素血症，死亡率与病残率高
* 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌
* 较好的选择包括Ⅲ代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素
* 常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星
5. 假单孢菌感染
* 抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等
* 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。
* 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。
6. 严重肠杆菌感染
* 避免使用Ⅲ代头孢菌素
* 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶
* 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效
* 可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物 ......
急诊抗生素应用
一、急诊常用抗生素
"经得起时间考验的"抗生素
* 应该经受5年以上时间的考验
* 有足够的时间广泛了解药物(尤其副作用)
* 对患者而言，价格相对便宜
1. 氨基糖甙类
* 杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础
* 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用
* 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用
* 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重--需要机械通气
* 丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶
2. β内酰胺类
* 青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林
* 头孢菌素：
I代头孢：头孢唑林、头孢拉定
Ⅱ代头孢：头孢呋辛、头孢克洛
Ⅲ代头孢：① 头孢噻肟、头孢曲松(G+G-)
②头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差Ⅳ代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点
* BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星
3.非典型β内酰胺类
* 氨曲南：可用于其他β内酰胺类抗生素过敏者
* 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL(+)菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物--TMP/SMX、替门汀
* 头孢美唑：具有Ⅱ代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差
4. 克林霉素
* 抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌(MRSA外)有抗菌活性
* 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染
* 潜在致畸作用，妊娠期禁用
5. 甲硝唑
* 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染
* 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势
* 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗
* 联合治疗幽门螺杆菌
6. 喹诺酮类
* 大多G+、G-菌有效
* 不典型菌(分支杆菌、军团菌、衣原体)
* 新型喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星)有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用
* 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强(尤其肺)
* 潜在骨病，妊娠期不应使用
7. 大环内酯类
* 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌(尤其流感嗜血杆菌)
* 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用
* 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染
* 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等
8. 万古霉素
* 只作用于G+球菌，罕有例外情况发生
* 红颈综合征(组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压)
* 国产去甲万古霉素效可，但纯度低
9. 抗真菌药物--二性霉素B
* 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准
* 传统用法：试验性小剂量(1mg)开始，逐渐增加剂量(2.5mg/d)至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注(4~6h以上)
* 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要
急诊抗生素治疗特点
* 往往需要先治疗再诊断
在某些患者(如怀疑脑膜炎、G-菌败血症)早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。
二、急诊抗生素经验性应用
1. 潜在威胁生命细菌感染
* 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗
可单独应用最常用广谱抗生素：β-内酰胺酶类(Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI)、喹诺酮类、氯霉素。
但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。
* 价格*(日耗费)
亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南(￥564/3g)
头孢曲松 (￥317[187]/2g) 安灭菌(￥165/3.6g)
头孢噻肟 (￥266[145]/3g) 优立新(￥307/4.5g)
环丙沙星(￥290[32]/0.4g)特治星(￥627/13.5g)
氯霉素(￥1.4/1g)
为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？
* 抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER
* 抗生素治疗后内毒素释放
* 炎症瀑布反应
* 内在基因缺陷
促炎症细胞因子(TNF-α、IL-1)与抗炎症细胞因子(IL-10等)失衡学说
动物基因敲除实验
2. 当抗生素选择无把握时
* 第二代头孢菌是较好的选择
二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.8~2.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次
* 价格*(日耗费)
头孢呋肟(￥ 420/4.5g)
头孢美唑 (￥ 240/3g)
3. 抗厌氧菌抗生素应用
* 可选择甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI
* 对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑--抗脆弱类杆菌(最常见结肠来源微生物)具有优势
* 甲硝唑 (￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物
* 克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用
4. G-菌败血症
* 可导致内毒素血症，死亡率与病残率高
* 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌
* 较好的选择包括Ⅲ代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素
* 常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星
5. 假单孢菌感染
* 抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等
* 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。
* 特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。
6. 严重肠杆菌感染
* 避免使用Ⅲ代头孢菌素
* 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。Ⅲ代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶
* 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效
* 可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物 ......
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