左室射血分数正常心衰的治疗对策.ppt
http://www.100md.com
参见附件(251KB)。
左室射血分数正常心衰的治疗对策
解放军总医院 李小鹰
一、射血分数正常心力衰竭的定义
* 1、左室收缩功能代偿性心衰包括：
(1)舒张性心力衰竭、(2)急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、(3)其他原因的循环充血状态。
* 2 、舒张性心力衰竭：
有充血性心力衰竭典型的表现(肺循环和体循环淤血)；非心脏瓣膜病；静息时伴异常的舒张性功能不全；收缩功能正常或仅有轻微减低。
舒张性心力衰竭的患者通常表现为典型的心力衰竭症状， 因此应当将其归类到C期。孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。
二、舒张性心功能不全发病率及预后
*1、舒张性心功能不全发病率：心力衰竭的临床研究中，舒张性心功能不全占所有患者20-60%。Aurigemma 研究中舒张性心功能不全占心衰患者的33%，GRACE研究中舒张性心功能不全占心衰患者的51.3%，VALIANT研究42%. 射血分数正常的心功能不全在心衰当中占有很大的比例.
* 2、舒张性心功能不全的预后：没有心衰的同龄人年病死率 1%，有舒张性心衰的患者年病死率 5-8%，有收缩性心衰的患者年病死率 10-15 %。
三、舒张性心力衰竭的病因与病理生理
* (一)舒张性心力衰竭的病理生理特点 ：心室松弛性和顺应性降低，即僵硬性增加。
* (二)舒张性心力衰竭的病因：第一是高龄，年龄增高，老年人多见，女性多见。另外高血压，冠心病和心肌病是它常见的病因。急性舒张性心力衰竭常由高血压加重及快速房颤引起。
* 吸烟，高脂血症，糖尿病，高血压是心力衰竭常见的高危因素。
四、诊断要点与辅助检查
(一)诊断要点
* 1、病史：老年、高血压、糖尿病、冠心病史、肥厚型心肌病病史、主动脉瓣狭窄、心脏淀粉样变性、限制型心肌病等。
2、充血性心力衰竭典型的确切证据：临床症状左心衰主要是憋喘，咳嗽；右心衰主要是浮肿。实验室和影象学证据主要为胸部X片心胸比率增大;血BNP升高;左心室充盈压增高等。
3、左室收缩功能正常的客观证据：射血分数大于40%。
4、左室舒张性心功能不全的客观证据：松弛异常、充盈异常、舒张期僵硬。
(二)诊断指南
* 1、2005年ESC指南
建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件:
(1)充血性心力衰竭的症状和体征。
(2)左室收缩功能正常或仅有轻度异常。
(3)左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。
2、美国心脏病学会和美国心脏病协会(AHA/ACC)建议的诊断标准：有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病(如主动脉狭窄或二尖瓣返流)。
3、舒张性心力衰竭患者的鉴别诊断(需排除的情况)：原发性瓣膜疾病；心肌肉样瘤病、血色素沉着；心包缩窄；阶段性或可逆性左心室收缩功能不全；与高代谢状态有关的心力衰竭；贫血、甲状腺机能亢进症、动静脉瘘；慢性肺疾病合并右心衰竭；与肺血管疾患有关的肺动脉高压；心房粘液瘤；原因不明的舒张功能障碍；肥胖。
(三)辅助检查
* 1、超声心动图：射血分数> 50%为正常，射血分数≤40%是存在收缩功能不全，射血分数> 40%是舒张功能不全。
2、二尖瓣血流频谱：IVRT(等容舒张时间)；EDT( E峰减速时间)。
三种异常的左室充盈模式：① 松弛受损型：轻度舒张功能异常， E峰下降A峰增高，E/A减小。②假性正常化充盈：中度舒张功能异常。E/A和减速时间正常。③限制型充盈模式：重度舒张功能异常E峰升高及减速时间缩短，E/A显 著增大。
3、心电图：可发现心房颤动及其它心律失常； 心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。
4、血浆心房肽和脑钠肽：高于正常血浆水平提示心力衰竭。
5、胸片：肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏扩大。
6、核医学检查、心导管与冠脉造影检查等。
五、心力衰竭治疗原则
(一)心力衰竭治原则
*1、治疗CHF药物的建议(中华医学会心血管分会.2002年)
*2、ESC推荐心力衰竭的治疗方法
(1)非药物治疗： 一般性建议和措施、 运动训练
(2)药物治疗： ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂 ；醛固酮受体拮抗剂；ARBs ；强心苷；血管扩张剂 ；正性肌力药物；抗凝剂；抗心律失常药物。
(3)机械装置和外科方法 ：血运重建(导管介入和/或外科)；其他形式外科治疗(二尖瓣置换)；双心室起搏(再同步治疗)； ICD；心脏移植、心室辅助装置、人工心脏；超滤、血液透析。
(4)氧疗
3、ACC/AHA推荐的心衰治疗常规药物
利尿剂；RAAS系统抑制剂；b -受体阻滞剂；洋地黄 ；治疗室性心律失常 和预防猝死。
(二)舒张性心力衰竭治疗原则
*1、基础治疗：对基础病因(高血压、糖尿病、冠心病、肥胖)进行充分的治疗。
2、控制高血压：应用有效的抗高血压治疗来控制收缩压和舒张压, 应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状。收缩压<140mmHg，舒张压<90 mmHg。
3、血运重建治疗：在有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的患者，应当考虑冠状动脉重建治疗。
4、心律失常的治疗：减慢心率的药物可以减轻症状；恢复心房颤动患者窦性心律可能对治疗有益。
5、缓解充血症状：利尿剂、硝酸酯类、ACEI和ARB、吗啡、限盐。
用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值，尚不清楚。应当注意低血压反应，因为舒张性心力衰竭的老年人群对前负荷减少尤其敏感。
(三)相关研究
* 1、目前除了Charm-Preserved研究外，几乎没有什么临床试验指导舒张性心力衰竭患者的治疗。在舒张性心力衰竭患者已经完成的部分临床对照研究(应用洋地黄、ACEI、ARB、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂)，多数因试验规模小或其他原因而没有结论性结果。
* 2、Charm研究使欧洲心衰指南把ARB列为舒张性心力衰竭可以应用的药物。VALIDD研究目的是研究应用ARB以后，在超声心动图中看二尖瓣舒张的速度，得到舒张的血流的速度，根据此指标来比较应用ARB治疗前和治疗后的改变。
数据显示ARB组血流速度提高更明显，两个组有统计学差异。并且研究证明ARB组血压控制好，舒张期时二尖瓣的血流速度提高，舒张功能更好，恢复更好。
3、ACEI用于心力衰竭建议
4、06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议
(四)05年欧洲心脏学会《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》对于PLVEF/舒张性心力衰竭患者的治疗原则
* 1. ACEI可直接改善心脏松弛与扩张能力，并通过其抗高皿压作用和 逆转肥厚及纤维化的作用而发挥长期作用。
2. 有液体港留时可能需要利尿剂，但应慎用以防过度降低前负荷而减少每博输出量和心服输出量。
3. β-受体阻滞剂可用于减慢心率，增加舒张期。
4. 同β 受体阻滞剂一样，可应用维拉帕米类钙拮抗剂，一些研究表明肥厚性心肌病患者应用维拉帕米可有功能方面的改善。
5. 大剂量的ARBS可以减少住院率。
左室射血分数正常心衰的治疗对策
解放军总医院 李小鹰
一、射血分数正常心力衰竭的定义
* 1、左室收缩功能代偿性心衰包括：
(1)舒张性心力衰竭、(2)急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、(3)其他原因的循环充血状态。
* 2 、舒张性心力衰竭：
有充血性心力衰竭典型的表现(肺循环和体循环淤血)；非心脏瓣膜病；静息时伴异常的舒张性功能不全；收缩功能正常或仅有轻微减低。
舒张性心力衰竭的患者通常表现为典型的心力衰竭症状， 因此应当将其归类到C期。孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。
二、舒张性心功能不全发病率及预后
*1、舒张性心功能不全发病率：心力衰竭的临床研究中，舒张性心功能不全占所有患者20-60%。Aurigemma 研究中舒张性心功能不全占心衰患者的33%，GRACE研究中舒张性心功能不全占心衰患者的51.3%，VALIANT研究42%. 射血分数正常的心功能不全在心衰当中占有很大的比例.
* 2、舒张性心功能不全的预后：没有心衰的同龄人年病死率 1%，有舒张性心衰的患者年病死率 5-8%，有收缩性心衰的患者年病死率 10-15 %。
三、舒张性心力衰竭的病因与病理生理
* (一)舒张性心力衰竭的病理生理特点 ：心室松弛性和顺应性降低，即僵硬性增加。
* (二)舒张性心力衰竭的病因：第一是高龄，年龄增高，老年人多见，女性多见。另外高血压，冠心病和心肌病是它常见的病因。急性舒张性心力衰竭常由高血压加重及快速房颤引起。
* 吸烟，高脂血症，糖尿病，高血压是心力衰竭常见的高危因素。
四、诊断要点与辅助检查
(一)诊断要点
* 1、病史：老年、高血压、糖尿病、冠心病史、肥厚型心肌病病史、主动脉瓣狭窄、心脏淀粉样变性、限制型心肌病等。
2、充血性心力衰竭典型的确切证据：临床症状左心衰主要是憋喘，咳嗽；右心衰主要是浮肿。实验室和影象学证据主要为胸部X片心胸比率增大;血BNP升高;左心室充盈压增高等。
3、左室收缩功能正常的客观证据：射血分数大于40%。
4、左室舒张性心功能不全的客观证据：松弛异常、充盈异常、舒张期僵硬。
(二)诊断指南
* 1、2005年ESC指南
建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件:
(1)充血性心力衰竭的症状和体征。
(2)左室收缩功能正常或仅有轻度异常。
(3)左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。
2、美国心脏病学会和美国心脏病协会(AHA/ACC)建议的诊断标准：有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病(如主动脉狭窄或二尖瓣返流)。
3、舒张性心力衰竭患者的鉴别诊断(需排除的情况)：原发性瓣膜疾病；心肌肉样瘤病、血色素沉着；心包缩窄；阶段性或可逆性左心室收缩功能不全；与高代谢状态有关的心力衰竭；贫血、甲状腺机能亢进症、动静脉瘘；慢性肺疾病合并右心衰竭；与肺血管疾患有关的肺动脉高压；心房粘液瘤；原因不明的舒张功能障碍；肥胖。
(三)辅助检查
* 1、超声心动图：射血分数> 50%为正常，射血分数≤40%是存在收缩功能不全，射血分数> 40%是舒张功能不全。
2、二尖瓣血流频谱：IVRT(等容舒张时间)；EDT( E峰减速时间)。
三种异常的左室充盈模式：① 松弛受损型：轻度舒张功能异常， E峰下降A峰增高，E/A减小。②假性正常化充盈：中度舒张功能异常。E/A和减速时间正常。③限制型充盈模式：重度舒张功能异常E峰升高及减速时间缩短，E/A显 著增大。
3、心电图：可发现心房颤动及其它心律失常； 心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。
4、血浆心房肽和脑钠肽：高于正常血浆水平提示心力衰竭。
5、胸片：肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏扩大。
6、核医学检查、心导管与冠脉造影检查等。
五、心力衰竭治疗原则
(一)心力衰竭治原则
*1、治疗CHF药物的建议(中华医学会心血管分会.2002年)
*2、ESC推荐心力衰竭的治疗方法
(1)非药物治疗： 一般性建议和措施、 运动训练
(2)药物治疗： ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂 ；醛固酮受体拮抗剂；ARBs ；强心苷；血管扩张剂 ；正性肌力药物；抗凝剂；抗心律失常药物。
(3)机械装置和外科方法 ：血运重建(导管介入和/或外科)；其他形式外科治疗(二尖瓣置换)；双心室起搏(再同步治疗)； ICD；心脏移植、心室辅助装置、人工心脏；超滤、血液透析。
(4)氧疗
3、ACC/AHA推荐的心衰治疗常规药物
利尿剂；RAAS系统抑制剂；b -受体阻滞剂；洋地黄 ；治疗室性心律失常 和预防猝死。
(二)舒张性心力衰竭治疗原则
*1、基础治疗：对基础病因(高血压、糖尿病、冠心病、肥胖)进行充分的治疗。
2、控制高血压：应用有效的抗高血压治疗来控制收缩压和舒张压, 应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状。收缩压<140mmHg，舒张压<90 mmHg。
3、血运重建治疗：在有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的患者，应当考虑冠状动脉重建治疗。
4、心律失常的治疗：减慢心率的药物可以减轻症状；恢复心房颤动患者窦性心律可能对治疗有益。
5、缓解充血症状：利尿剂、硝酸酯类、ACEI和ARB、吗啡、限盐。
用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值，尚不清楚。应当注意低血压反应，因为舒张性心力衰竭的老年人群对前负荷减少尤其敏感。
(三)相关研究
* 1、目前除了Charm-Preserved研究外，几乎没有什么临床试验指导舒张性心力衰竭患者的治疗。在舒张性心力衰竭患者已经完成的部分临床对照研究(应用洋地黄、ACEI、ARB、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂)，多数因试验规模小或其他原因而没有结论性结果。
* 2、Charm研究使欧洲心衰指南把ARB列为舒张性心力衰竭可以应用的药物。VALIDD研究目的是研究应用ARB以后，在超声心动图中看二尖瓣舒张的速度，得到舒张的血流的速度，根据此指标来比较应用ARB治疗前和治疗后的改变。
数据显示ARB组血流速度提高更明显，两个组有统计学差异。并且研究证明ARB组血压控制好，舒张期时二尖瓣的血流速度提高，舒张功能更好，恢复更好。
3、ACEI用于心力衰竭建议
4、06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议
(四)05年欧洲心脏学会《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》对于PLVEF/舒张性心力衰竭患者的治疗原则
* 1. ACEI可直接改善心脏松弛与扩张能力，并通过其抗高皿压作用和 逆转肥厚及纤维化的作用而发挥长期作用。
2. 有液体港留时可能需要利尿剂，但应慎用以防过度降低前负荷而减少每博输出量和心服输出量。
3. β-受体阻滞剂可用于减慢心率，增加舒张期。
4. 同β 受体阻滞剂一样，可应用维拉帕米类钙拮抗剂，一些研究表明肥厚性心肌病患者应用维拉帕米可有功能方面的改善。
5. 大剂量的ARBS可以减少住院率。
相关资料1：
- 《结构性改革：中国经济的问题与对策》.pdf .epub .mobi .azw3
- 《结构性改革：中国经济的问题与对策》 (黄奇帆).pdf .epub
- 矿业权法律实务问题及应对策略高清.pdf
- 《风电系统电能质量和稳定性对策》.pdf
- 房地产与城市发展：问题及对策.pdf
- 中医证研究的困惑与对策.pdf
- 当音乐停止之后：金融危机、应对策略与未来的世界-艾伦布林德.pdf
- 免疫组化染色过程中存在的问题、原因分析及对策.pdf
- 难治性消化性溃疡的中西医治疗思路与对策.pdf
- 《中医证研究的困惑与对策》扫描版.pdf
- 难治性消化性溃疡的原因分析及对策.pdf
- 企业上市解决之道2：案例延伸与对策分析-投行小兵.pdf
- 基层医院使用国产造影剂做静脉肾盂造影时毒副反应控制对策.pdf
- 痔术后肛门水肿的临床观察及护理对策.pdf
- 创伤骨科诊治失误对策.pdf