左室射血分数正常心衰的治疗对策.ppt
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左室射血分数正常心衰的治疗对策
解放军总医院 李小鹰
一、射血分数正常心力衰竭的定义
* 1、左室收缩功能代偿性心衰包括：
(1)舒张性心力衰竭、(2)急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、(3)其他原因的循环充血状态。
* 2 、舒张性心力衰竭：
有充血性心力衰竭典型的表现(肺循环和体循环淤血)；非心脏瓣膜病；静息时伴异常的舒张性功能不全；收缩功能正常或仅有轻微减低。
舒张性心力衰竭的患者通常表现为典型的心力衰竭症状， 因此应当将其归类到C期。孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。
二、舒张性心功能不全发病率及预后
* 1、舒张性心功能不全发病率：心力衰竭的临床研究中，舒张性心功能不全占所有患者20-60%。Aurigemma 研究中舒张性心功能不全占心衰患者的33%，GRACE研究中舒张性心功能不全占心衰患者的51.3%，VALIANT研究42%. 射血分数正常的心功能不全在心衰当中占有很大的比例.
* 2、舒张性心功能不全的预后：没有心衰的同龄人年病死率 1%，有舒张性心衰的患者年病死率 5-8%，有收缩性心衰的患者年病死率 10-15 %。
三、舒张性心力衰竭的病因与病理生理
* (一)舒张性心力衰竭的病理生理特点 ：心室松弛性和顺应性降低，即僵硬性增加。
* (二)舒张性心力衰竭的病因：第一是高龄，年龄增高，老年人多见，女性多见。另外高血压，冠心病和心肌病是它常见的病因。急性舒张性心力衰竭常由高血压加重及快速房颤引起。
* 吸烟，高脂血症，糖尿病，高血压是心力衰竭常见的高危因素。
四、诊断要点与辅助检查
(一)诊断要点
* 1、病史：老年、高血压、糖尿病、冠心病史、肥厚型心肌病病史、主动脉瓣狭窄、心脏淀粉样变性、限制型心肌病等。
2、充血性心力衰竭典型的确切证据：临床症状左心衰主要是憋喘，咳嗽；右心衰主要是浮肿。实验室和影象学证据主要为胸部X片心胸比率增大;血BNP升高;左心室充盈压增高等。
3、左室收缩功能正常的客观证据：射血分数大于40%。
4、左室舒张性心功能不全的客观证据：松弛异常、充盈异常、舒张期僵硬。
(二)诊断指南
* 1、2005年ESC指南
建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件:
(1)充血性心力衰竭的症状和体征。
(2)左室收缩功能正常或仅有轻度异常。
(3)左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。
2、美国心脏病学会和美国心脏病协会(AHA/ACC)建议的诊断标准：有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病(如主动脉狭窄或二尖瓣返流)。
3、舒张性心力衰竭患者的鉴别诊断(需排除的情况)：原发性瓣膜疾病；心肌肉样瘤病、血色素沉着；心包缩窄；阶段性或可逆性左心室收缩功能不全；与高代谢状态有关的心力衰竭；贫血、甲状腺机能亢进症、动静脉瘘；慢性肺疾病合并右心衰竭；与肺血管疾患有关的肺动脉高压；心房粘液瘤；原因不明的舒张功能障碍；肥胖。
(三)辅助检查
* 1、超声心动图：射血分数> 50%为正常，射血分数≤40%是存在收缩功能不全，射血分数> 40%是舒张功能不全。
2、二尖瓣血流频谱：IVRT(等容舒张时间)；EDT( E峰减速时间)。
三种异常的左室充盈模式：① 松弛受损型：轻度舒张功能异常， E峰下降A峰增高，E/A减小。②假性正常化充盈：中度舒张功能异常。E/A和减速时间正常。③限制型充盈模式：重度舒张功能异常E峰升高及减速时间缩短，E/A显 著增大。
3、心电图：可发现心房颤动及其它心律失常； 心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。
4、血浆心房肽和脑钠肽：高于正常血浆水平提示心力衰竭。
5、胸片：肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏扩大。
6、核医学检查、心导管与冠脉造影检查等。
五、心力衰竭治疗原则
(一)心力衰竭治原则
* 1、治疗CHF药物的建议(中华医学会心血管分会.2002年)
* 2、ESC推荐心力衰竭的治疗方法
(1)非药物治疗： 一般性建议和措施、 运动训练
(2)药物治疗： ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂 ；醛固酮受体拮抗剂；ARBs ；强心苷；血管扩张剂 ；正性肌力药物；抗凝剂；抗心律失常药物 ......
左室射血分数正常心衰的治疗对策
解放军总医院 李小鹰
一、射血分数正常心力衰竭的定义
* 1、左室收缩功能代偿性心衰包括：
(1)舒张性心力衰竭、(2)急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、(3)其他原因的循环充血状态。
* 2 、舒张性心力衰竭：
有充血性心力衰竭典型的表现(肺循环和体循环淤血)；非心脏瓣膜病；静息时伴异常的舒张性功能不全；收缩功能正常或仅有轻微减低。
舒张性心力衰竭的患者通常表现为典型的心力衰竭症状， 因此应当将其归类到C期。孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。
二、舒张性心功能不全发病率及预后
* 1、舒张性心功能不全发病率：心力衰竭的临床研究中，舒张性心功能不全占所有患者20-60%。Aurigemma 研究中舒张性心功能不全占心衰患者的33%，GRACE研究中舒张性心功能不全占心衰患者的51.3%，VALIANT研究42%. 射血分数正常的心功能不全在心衰当中占有很大的比例.
* 2、舒张性心功能不全的预后：没有心衰的同龄人年病死率 1%，有舒张性心衰的患者年病死率 5-8%，有收缩性心衰的患者年病死率 10-15 %。
三、舒张性心力衰竭的病因与病理生理
* (一)舒张性心力衰竭的病理生理特点 ：心室松弛性和顺应性降低，即僵硬性增加。
* (二)舒张性心力衰竭的病因：第一是高龄，年龄增高，老年人多见，女性多见。另外高血压，冠心病和心肌病是它常见的病因。急性舒张性心力衰竭常由高血压加重及快速房颤引起。
* 吸烟，高脂血症，糖尿病，高血压是心力衰竭常见的高危因素。
四、诊断要点与辅助检查
(一)诊断要点
* 1、病史：老年、高血压、糖尿病、冠心病史、肥厚型心肌病病史、主动脉瓣狭窄、心脏淀粉样变性、限制型心肌病等。
2、充血性心力衰竭典型的确切证据：临床症状左心衰主要是憋喘，咳嗽；右心衰主要是浮肿。实验室和影象学证据主要为胸部X片心胸比率增大;血BNP升高;左心室充盈压增高等。
3、左室收缩功能正常的客观证据：射血分数大于40%。
4、左室舒张性心功能不全的客观证据：松弛异常、充盈异常、舒张期僵硬。
(二)诊断指南
* 1、2005年ESC指南
建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件:
(1)充血性心力衰竭的症状和体征。
(2)左室收缩功能正常或仅有轻度异常。
(3)左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。
2、美国心脏病学会和美国心脏病协会(AHA/ACC)建议的诊断标准：有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病(如主动脉狭窄或二尖瓣返流)。
3、舒张性心力衰竭患者的鉴别诊断(需排除的情况)：原发性瓣膜疾病；心肌肉样瘤病、血色素沉着；心包缩窄；阶段性或可逆性左心室收缩功能不全；与高代谢状态有关的心力衰竭；贫血、甲状腺机能亢进症、动静脉瘘；慢性肺疾病合并右心衰竭；与肺血管疾患有关的肺动脉高压；心房粘液瘤；原因不明的舒张功能障碍；肥胖。
(三)辅助检查
* 1、超声心动图：射血分数> 50%为正常，射血分数≤40%是存在收缩功能不全，射血分数> 40%是舒张功能不全。
2、二尖瓣血流频谱：IVRT(等容舒张时间)；EDT( E峰减速时间)。
三种异常的左室充盈模式：① 松弛受损型：轻度舒张功能异常， E峰下降A峰增高，E/A减小。②假性正常化充盈：中度舒张功能异常。E/A和减速时间正常。③限制型充盈模式：重度舒张功能异常E峰升高及减速时间缩短，E/A显 著增大。
3、心电图：可发现心房颤动及其它心律失常； 心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。
4、血浆心房肽和脑钠肽：高于正常血浆水平提示心力衰竭。
5、胸片：肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏扩大。
6、核医学检查、心导管与冠脉造影检查等。
五、心力衰竭治疗原则
(一)心力衰竭治原则
* 1、治疗CHF药物的建议(中华医学会心血管分会.2002年)
* 2、ESC推荐心力衰竭的治疗方法
(1)非药物治疗： 一般性建议和措施、 运动训练
(2)药物治疗： ACEI；利尿剂；β受体阻滞剂 ；醛固酮受体拮抗剂；ARBs ；强心苷；血管扩张剂 ；正性肌力药物；抗凝剂；抗心律失常药物 ......
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