第三篇 第六章 高血压.ppt
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参见附件(1481kb)。
1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压(高血压病)的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则
2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药
3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗
原发性高血压定义
* 以血压升高(收缩压≥ 140mmHg和(或)舒张压≥ 90mmHg)为主要临床表现的综合征，简称高血压
* 脑血管疾病的重要病因和危险因素
* 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭
* 心血管疾病死亡的主要病因之一
病 因
发病机制
* 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强
* 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩
* 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌
* 细胞膜离子转运异常
病 理
* 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变
* 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞
* 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化
* 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化
临床表现
症状:
* 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现
* 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关
* 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状
* 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现
体征：
* 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
* 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进
收缩期杂音
少数在颈部或腹部可听到血管杂音
恶性或急进型高血压：
* 病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg
* 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿
* 肾脏损害突出
* 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭
并发症
1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状
2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿
3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作
4.心力衰竭
5.慢性肾功能衰竭
6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一
实验室检查
* 常规检查
尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图
眼底检查、超声心动图
* 特殊检查
24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等
诊断标准
* 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据
* 鉴别原发性还是继发性
* 高血压分级
* 高血压危险分层
继发性高血压(secondary hypertension)
* 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高
* 主要病因
肾实质性高血压
肾血管性高血压
原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
皮质醇增多症
主动脉缩窄
治 疗
改善生活行为
* 减轻体重
* 减少钠盐摄入
* 补充钙和钾盐
* 减少脂肪摄入
* 限制饮酒
* 增加运动
降压药治疗对象：
* 高血压2级及以上
* 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症
* 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制
* 高危和极高危患者
血压控制目标值：
* 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少<140/90mmHg
* 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg
* 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg
降压药物的联合应用
1.利尿剂
* 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类
* 适用于轻、中度高血压
* 能增强其他降压药物的疗效
* 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用
袢利尿剂主要用于肾功能不全时
2.β受体阻滞剂
* 包括选择性(β1)、非选择性(β1与β2)和兼有α受体阻滞三类
* 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者
* 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷
* 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病
3.钙通道阻滞剂(CCB)
* 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类
* 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用
* 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿
* 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
* 起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强
* 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者
* 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿
* 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用
血肌酐超过3mg/dl患者慎用
5.血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
* 起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用
作用持续时间能达到24小时以上
低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效
* 治疗对象和禁忌与ACEI相同 ......
1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压(高血压病)的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则
2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药
3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗
原发性高血压定义
* 以血压升高(收缩压≥ 140mmHg和(或)舒张压≥ 90mmHg)为主要临床表现的综合征，简称高血压
* 脑血管疾病的重要病因和危险因素
* 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭
* 心血管疾病死亡的主要病因之一
病 因
发病机制
* 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强
* 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩
* 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌
* 细胞膜离子转运异常
病 理
* 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变
* 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞
* 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化
* 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化
临床表现
症状:
* 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现
* 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关
* 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状
* 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现
体征：
* 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动
* 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进
收缩期杂音
少数在颈部或腹部可听到血管杂音
恶性或急进型高血压：
* 病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg
* 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿
* 肾脏损害突出
* 病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭
并发症
1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状
2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿
3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作
4.心力衰竭
5.慢性肾功能衰竭
6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一
实验室检查
* 常规检查
尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图
眼底检查、超声心动图
* 特殊检查
24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等
诊断标准
* 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据
* 鉴别原发性还是继发性
* 高血压分级
* 高血压危险分层
继发性高血压(secondary hypertension)
* 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高
* 主要病因
肾实质性高血压
肾血管性高血压
原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤
皮质醇增多症
主动脉缩窄
治 疗
改善生活行为
* 减轻体重
* 减少钠盐摄入
* 补充钙和钾盐
* 减少脂肪摄入
* 限制饮酒
* 增加运动
降压药治疗对象：
* 高血压2级及以上
* 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症
* 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制
* 高危和极高危患者
血压控制目标值：
* 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少<140/90mmHg
* 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg
* 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于65～70mmHg
降压药物的联合应用
1.利尿剂
* 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类
* 适用于轻、中度高血压
* 能增强其他降压药物的疗效
* 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用
袢利尿剂主要用于肾功能不全时
2.β受体阻滞剂
* 包括选择性(β1)、非选择性(β1与β2)和兼有α受体阻滞三类
* 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者
* 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷
* 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病
3.钙通道阻滞剂(CCB)
* 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类
* 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用
* 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿
* 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
* 起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强
* 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者
* 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿
* 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用
血肌酐超过3mg/dl患者慎用
5.血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
* 起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用
作用持续时间能达到24小时以上
低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效
* 治疗对象和禁忌与ACEI相同 ......
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