当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > ppt&课件 > 课件08
编号:32654
第九篇 第二章 类风湿关节炎.ppt
http://www.100md.com
    参见附件(843KB)。

    1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断

    掌握RA的治疗

    2、熟悉RA的病理改变和实验室检查

    3、了解RA的病因、发病机制

    尚不完全清楚

    (一)感染因子：

    * 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达

    * 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子

    * 分子模拟(molecular mimicry)

    (二)遗传倾向

    * 流行病学调查显示有一定的遗传倾向

    * 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明

    与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病

    发病机制

    * 机体免疫功能异常

    抗原(Ag)进入人体? Th细胞活化? 分泌细胞因子等? B细胞活化? 浆细胞? 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物? 关节炎等炎症病变

    * 抗原(Ag)? 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润? IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多? 滑膜炎

    * 滑膜细胞出现不正常凋亡过程

    病 理

    临床表现

    关节表现

    特殊关节表现

    * 颈椎受累 ? 颈痛、活动受限，脊髓受压

    * 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀

    * 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限

    关节功能状态分级(美国风湿病学会)

    Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作

    Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限

    Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业

    工作或其他项目活动受限

    Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限

    关节外表现

    4.心脏损害

    心包炎是最常见的心脏受累表现

    5.胃肠道表现

    上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤

    6.肾损害

    抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性

    7.神经病变

    脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起

    腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起

    多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起

    8.血液系统病变

    贫血、白细胞减少、血小板增多或减少

    * Fetly综合征(Fetly syndrome)

    RA伴有脾大、中性粒细胞减少等

    * 干燥综合征(Sj?gren's syndrome, SS)

    约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征

    实验室和其他检查

    * 血常规(blood routine)

    轻至中度贫血。活动期可有血小板增高

    * 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)

    观察疾病活动性和严重性的指标

    * C反应蛋白(C reactive protein,CRP)

    观察疾病活动性和严重性的指标

    自身抗体检查

    * 类风湿因子(rheumatoid facter,RF)

    > 有IgM、1gG和IgA型

    > 临床IgM型RF多见，见于约70%的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例

    > RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等

    > 5%的正常人出现低滴度的RF

    抗角蛋白抗体谱

    * 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)

    * 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体

    * 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA)

    * 抗环瓜氨酸肽抗体

    (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)

    上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90%，较RF高，有助于RA的早期诊断

    其他免疫学检查

    * 免疫复合物 (immunocomplex, IC)

    70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者

    * 补体(complement, C)

    急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

    * 关节滑液(synovial fluid)

    ? 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；

    关节有炎症时滑液增多

    ? 正常滑液中WBC ?200×106/L，粘度高；

    关节炎滑液WBC (2000～75000)×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差

    * 类风湿结节的活检

    呈血管炎改变

    * 关节X线检查-关节病变的分期

    I 期 关节端的骨质疏松；

    II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；

    Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变；

    Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直

    * CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏

    * MRI：可以显示关节软组织早期病变

    * ECT：可显示全身骨骼及关节情况

    诊断标准

    *美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准

    *一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析

    RA分类标准

    (美国风湿病学会1987年)

    ① 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；

    ② 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；

    ③ 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；

    ④ 对称性关节肿，至少6周；

    ⑤ 有皮下结节；

    ⑥ 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；

    ⑦ 血清RF含量升高

    满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA

    鉴别诊断

    * 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)

    * 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)

    * 骨关节炎(osteoarthritis，OA)

    * 痛风(gout)

    * 结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮(SLE)

    * 其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等

    治 疗

    * 目的

    ① 减轻关节肿痛和关节外的症状

    ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能

    ③ 促进已破坏的关节骨的修复

    * 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要

    * 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键

    一般性治疗

    * 休息

    * 急性期关节制动

    * 恢复期关节功能锻炼

    * 心理康复治疗

    药物治疗

    (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs )

    *作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2)

    *不能更改病程和预防关节破坏

    *不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等

    *注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1-2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs

    1、雷公藤

    雷公藤多甙 10mg～20mg, tid, 饭后服

    不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高

    2、白勺总甙

    白勺总甙 600mg， bid-tid

    不良反应：大便次数增多，轻度纳差等

    1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)

    (1) infliximab

    是TNF-α的单克隆抗体

    (2)etanercept

    是重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白

    2、自体外周血干细胞移植

    预 后

    *多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高

    *持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差

    *影响预后的因素

    ①疾病的自然病程规律

    ②治疗的早晚和治疗方案的合理性

    * 常见死亡原因

    内脏血管炎、感染、淀粉样变性等

    复习思考题