孕妇非产科手术麻醉的评估和思考.ppt
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孕妇非产科手术麻醉的
评估和思考
常德市第一人民医院麻醉科
潘道波
临床上约有1-2%的孕妇在孕期接受非产科手术和麻醉；因孕期的生理改变可使外科合并症的症状变得复杂，从而给手术麻醉带来一定的困难，所以了解和熟悉孕妇的生理改变、充分的术前评估以及恰当的麻醉药物和方法的选择与调控是麻醉医师须重视的课题。
一、麻醉对孕妇的影响
1、分钟通气量↑残余气量和功能性余气量↓，氧储备↓, 通气不足或呼吸暂停→缺氧和高碳酸血症
2、胸廓增大(前后径↑2cm、周径↑ 5-7cm、膈肌上抬、胸廓容量↓)、乳房增大、上呼吸道淤血、体重↓、颈部粗短→气道开放技术难度增大(气管插管和喉罩、面罩)，危险性↑；
3、饱胃、误吸(孕期>20w的孕妇相对未孕期其胃内容量及胃pH值虽无明显异常，但为了保护气道，通常降低胃酸。
全麻的致畸作用
麻醉技术致畸作用尚无可靠根据，麻醉药物→N2O 长期吸入有微弱致畸作用
N2O抑制氮氨酸合成酶，从而抑制胸腺嘧啶及DNA合成，抑制细胞分裂，破坏甲基反应的生化途径，但没有资料证实吸入麻醉剂和微量N2O的致畸作用。但同时吸入异氟烷或氟烷可降低对胎儿的伤害作用和N2O的致畸作用
有两组调查：
组Ⅰ：287名孕期接受过麻醉，其中187例(孕期三个月内)对照组相比，出生的婴儿畸形率几无差异(P>0.05)
组Ⅱ：5405例孕期手术孕妇，65%接受全麻，98%的吸入N2O-O2，结果分析：在孕早期接受手术者，脑积水、眼部异常，尤其白内障等先天性畸形的发生率有所增加(总发生率约3%)。
提醒发生畸形发生率与可能性
3%
麻醉手术对孕妇流产与早产的影响：
增加早产的危险性8.8%，新生儿死亡率为7.5%，(未手术组为2.0%)
麻醉辅助用药中：胃复安列为禁忌
胃复安(甲氧普胺)其止呕机理为加强喷门括约肌收缩→胃蠕动，胃排空→止呕，加强喷门括约肌收缩；也引起子宫平滑肌收缩→流产；其代谢产物(甲氧氯普胺)能够通过胎盘进入胎儿循环，有致畸可能。
有研究表明：孕期3―6月内接受手术组，流产发生率﹥未手术组；接受全麻的孕妇较对照组自发性流产的比列(估评危险度1.58)明显增高，在接受妇产科手术的孕妇流产率最高(估计危险度在2.0)，所以孕妇在任何时间内进行手术都会增加流产的危险。
二.孕妇麻醉的处理
孕期应避免择期手术
如果必需 至孕三个月后，术中应充分供氧、避免母体过度通气和手术对主动脉的压迫，防止子宫血流量及其氧含量↓
血压应维持于麻醉前水平，若发生低血压，首选复合型肾上腺素能激动剂，如麻黄碱；若血压仍持续较低母体心衰、二尖瓣病变或接受α-激动剂的患者可考虑小剂量去氧肾上腺素；
腹部手术过程中，必需时请产科医护人员协助监测胎心变化，孕妇在接受全麻时胎儿也在接受麻醉。若出现胎心加速、过缓、持续心动过速变化则表明胎儿有变化，麻醉医师应采取措施提高子宫胎盘灌注和胎儿氧合，例如子宫左移，吸入高浓度氧，母体通气调整，母体血容量的补充，处理低血压。
术前连续监测胎儿及子宫的活动，较重大的手术应尽可能设法改进胎儿监测手段，如用多普勒探头置于母体子宫上，对早孕者可经阴道探头监测胎儿。
麻醉选择
首选椎管内阻滞为主的区域麻醉
1、全麻后自发性流产率增加；
2、局麻药对人体或动物无致畸作用；
3、成功的区域麻醉能避免气道失控和误吸的危险。
蛛网膜下腔阻滞的优点：局麻药用量小，效果确切；硬膜外阻滞则作用缓和稳定。
麻醉手术的过程中
1、神经肌肉阻滞药虽不通过胎盘，尽管孕妇血浆中胆碱酯酶的浓度下降，药物分布容积广，但是肝脏血流相对降低，改变了该类药物的起效时间、持续时间及药物清除时间，应采取神经肌肉监测。
抗胆碱能药物选用胃长宁，因不通过胎盘。
2、避免使用氯胺酮，因该药能增强子宫张力
麻醉手术的过程中
3、对部分患者使用卤族吸入麻醉药较为合理，该类药物能松弛子宫平滑肌，N2O也可使用，可降低卤族类吸入麻醉药的MAC，减少抑制胎儿心肌并致酸中毒的副作用。
4、过度通气可致子宫胎盘低灌注，若无特殊指征(如颅高压)应避免使用。
三.特殊技术与特殊病例
1、腹腔镜手术技术
根据瑞典健康调研处资料确证孕前半期行腹腔镜的安全性，有孕后期及早孕期(小于三个月)的成功报道，所推荐的注意点包括使用下腹充气袜来提高静脉血回流，为避免放射线，胆道手术中使用超声优于胆道造影，在气腹中用氧化亚氮取代二氧化碳，避免胎儿产生呼吸性酸中毒，应尽可能降低气腹压力。
2、孕妇心脏病相关问题
近年统计表明，孕妇有心脏相关疾病已由过去的4%→1.5%↓，孕妇心脏手术麻醉危险性与未孕妇女相似，死亡率3%，胎儿(9%)。
Pomini等分析从1958-1992年间已报道的69例孕期CPB手术结果，孕妇死亡率为2.9%，胎儿死亡率为20.2%。统计后期40例病人，孕妇死亡率0，胎儿死亡率为12.5%。
除特别紧急情况外，心脏手术一般不在妊娠早期进行。研究表明，此时手术导致较高的胎儿畸形率，进行CPB心脏手术前应先分娩，对母婴安全来讲是最佳选择，Paulus等认为CPB对孕妇并不构成更多的危险，但其与许多胎儿潜在的并发症有很大的关系，原则上推迟至妊娠中期以后。
3、妊娠合并糖尿病
诊断： "三多一少"既往有流产、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡，体重>24%指数，年龄>30岁，妊娠次数>3次。
母婴死亡率高，孕妇死亡率30%±，围生儿达50%± ，使用胰岛素后，围生儿死亡率↓5%。
孕期控制血糖;不过期妊娠(孕39W)；鼓励母乳喂养。
4、产科保胎治疗与麻醉评估
1. β-肾上腺素能药物是最常用的，它选择性兴奋β2受体，但也有β1-受体激动效应，如母体心跳加快，SAP升高，DAP降低以及合并低钾，其产生的副作用是用药后24-48小时内可能并发肺水肿；
2. 硫酸镁及其替代疗法，硫酸镁可使全身血管阻力及MAP短暂下降，且心血管副作用少，但硫酸镁在妊娠母体出血时加重低血压；
3.前列腺素合成酶抑制剂大大降低前列腺素浓度，从而减少子宫收缩，消炎痛可以口服或直肠给药，对母体几乎无副作用，但它会造成新生儿娩出后持续胎儿循环或新生儿出血倾向；
4.钙离子通道阻滞剂如硝苄啶，它对子宫胎盘或胎儿血液循环的副作用小。
接受β-肾上腺素药物治疗的患者施行麻醉时，应避免使用增快母体心率的药物(如阿托品、胃长宁、潘库溴胺)，同时避免使用氟烷，因为较氟烷更易引起内源性儿茶酚胺升高诱发的心律失常
镁离子可强化肌松药活性，对近期接受硫酸镁治疗的孕妇进行全麻时，使用琥珀胆碱前不能使用去颤剂量前的非去极化肌松药，在给予插管剂量(如琥珀胆碱1mg/Kg)，应用神经刺激器连续监测神经肌肉功能，再予追加剂量的肌松药；硬膜外阻滞无明显的禁忌
前列腺素合成酶抑制药可抑制环氧化酶，使血小板短暂异常，但一般认为若没有其他一些危险因素引起的出凝血异常，对于接受前列腺素合成酶抑制剂的产妇，仍可谨慎采用椎管内阻滞麻醉。
保胎治疗期间的麻醉介入：
1. 保胎治疗失败，早产不可避免，使用硬膜外阻滞麻醉可减轻产程阴道分娩中的痛苦，并可阻止母体不适当的屏气排出行为，有利于避免产伤，如行剖宫产，更需麻醉处理；
2. 在行宫颈环扎术和围产期使用保胎药，该手术可以避免早产；
3. 在紧急胎儿窘迫时使用保胎药物，旨在增加子宫胎盘灌注，通过松弛子宫有利于宫内胎儿复苏手术，但大部分仍需剖宫产。
5、先兆子痫患者的治疗与麻醉
最主要的治疗方法 → MgSO4
最根本的方法 → 终止妊娠
麻醉处理
先兆子痫患者接受蛛网膜下腔麻醉行剖宫产可能有严重的低血压，所以诱导缓慢的硬膜外阻滞麻醉为首选，优点是重症先兆子痫患者在麻醉后可以维持稳定的输出量，降低产妇在循环中儿茶酚胺浓度，利于控制血压，并提高绒毛间血流量，相对较全麻更好地稳定母体肺动脉压，避免全麻的缺点，使产妇在阴道分娩和/或剖宫产中保持清醒和警觉，并提供产后术后镇痛。
6、无痛人流 为近年推崇的麻醉手术服务项目
无痛≠无损无害
无痛使用的丙泊酚为麻醉药物，在使用过程中可致意外，目前已有无痛人流使用丙泊酚所致的药物过敏反应以及头部异常摆动、苏醒延迟的临床报道。
人流的无痛技术应该是由麻醉医师在具备急救复苏条件下实施、确保安全!
麻醉手术前的评估是指涉及到该手术麻醉所有相关问题认识--修正--再认识的全过程。
包括患者的病情，患者的风险和利益，患者的期望与价值观，同时包括医方的临床技能和医方提供的医疗条件。
孕妇非产科手术麻醉的
评估和思考
常德市第一人民医院麻醉科
潘道波
临床上约有1-2%的孕妇在孕期接受非产科手术和麻醉；因孕期的生理改变可使外科合并症的症状变得复杂，从而给手术麻醉带来一定的困难，所以了解和熟悉孕妇的生理改变、充分的术前评估以及恰当的麻醉药物和方法的选择与调控是麻醉医师须重视的课题。
一、麻醉对孕妇的影响
1、分钟通气量↑残余气量和功能性余气量↓，氧储备↓, 通气不足或呼吸暂停→缺氧和高碳酸血症
2、胸廓增大(前后径↑2cm、周径↑ 5-7cm、膈肌上抬、胸廓容量↓)、乳房增大、上呼吸道淤血、体重↓、颈部粗短→气道开放技术难度增大(气管插管和喉罩、面罩)，危险性↑；
3、饱胃、误吸(孕期>20w的孕妇相对未孕期其胃内容量及胃pH值虽无明显异常，但为了保护气道，通常降低胃酸。
全麻的致畸作用
麻醉技术致畸作用尚无可靠根据，麻醉药物→N2O 长期吸入有微弱致畸作用
N2O抑制氮氨酸合成酶，从而抑制胸腺嘧啶及DNA合成，抑制细胞分裂，破坏甲基反应的生化途径，但没有资料证实吸入麻醉剂和微量N2O的致畸作用。但同时吸入异氟烷或氟烷可降低对胎儿的伤害作用和N2O的致畸作用
有两组调查：
组Ⅰ：287名孕期接受过麻醉，其中187例(孕期三个月内)对照组相比，出生的婴儿畸形率几无差异(P>0.05)
组Ⅱ：5405例孕期手术孕妇，65%接受全麻，98%的吸入N2O-O2，结果分析：在孕早期接受手术者，脑积水、眼部异常，尤其白内障等先天性畸形的发生率有所增加(总发生率约3%)。
提醒发生畸形发生率与可能性
3%
麻醉手术对孕妇流产与早产的影响：
增加早产的危险性8.8%，新生儿死亡率为7.5%，(未手术组为2.0%)
麻醉辅助用药中：胃复安列为禁忌
胃复安(甲氧普胺)其止呕机理为加强喷门括约肌收缩→胃蠕动，胃排空→止呕，加强喷门括约肌收缩；也引起子宫平滑肌收缩→流产；其代谢产物(甲氧氯普胺)能够通过胎盘进入胎儿循环，有致畸可能。
有研究表明：孕期3―6月内接受手术组，流产发生率﹥未手术组；接受全麻的孕妇较对照组自发性流产的比列(估评危险度1.58)明显增高，在接受妇产科手术的孕妇流产率最高(估计危险度在2.0)，所以孕妇在任何时间内进行手术都会增加流产的危险。
二.孕妇麻醉的处理
孕期应避免择期手术
如果必需 至孕三个月后，术中应充分供氧、避免母体过度通气和手术对主动脉的压迫，防止子宫血流量及其氧含量↓
血压应维持于麻醉前水平，若发生低血压，首选复合型肾上腺素能激动剂，如麻黄碱；若血压仍持续较低母体心衰、二尖瓣病变或接受α-激动剂的患者可考虑小剂量去氧肾上腺素；
腹部手术过程中，必需时请产科医护人员协助监测胎心变化，孕妇在接受全麻时胎儿也在接受麻醉。若出现胎心加速、过缓、持续心动过速变化则表明胎儿有变化，麻醉医师应采取措施提高子宫胎盘灌注和胎儿氧合，例如子宫左移，吸入高浓度氧，母体通气调整，母体血容量的补充，处理低血压。
术前连续监测胎儿及子宫的活动，较重大的手术应尽可能设法改进胎儿监测手段，如用多普勒探头置于母体子宫上，对早孕者可经阴道探头监测胎儿。
麻醉选择
首选椎管内阻滞为主的区域麻醉
1、全麻后自发性流产率增加；
2、局麻药对人体或动物无致畸作用；
3、成功的区域麻醉能避免气道失控和误吸的危险。
蛛网膜下腔阻滞的优点：局麻药用量小，效果确切；硬膜外阻滞则作用缓和稳定。
麻醉手术的过程中
1、神经肌肉阻滞药虽不通过胎盘，尽管孕妇血浆中胆碱酯酶的浓度下降，药物分布容积广，但是肝脏血流相对降低，改变了该类药物的起效时间、持续时间及药物清除时间，应采取神经肌肉监测。
抗胆碱能药物选用胃长宁，因不通过胎盘。
2、避免使用氯胺酮，因该药能增强子宫张力
麻醉手术的过程中
3、对部分患者使用卤族吸入麻醉药较为合理，该类药物能松弛子宫平滑肌，N2O也可使用，可降低卤族类吸入麻醉药的MAC，减少抑制胎儿心肌并致酸中毒的副作用。
4、过度通气可致子宫胎盘低灌注，若无特殊指征(如颅高压)应避免使用。
三.特殊技术与特殊病例
1、腹腔镜手术技术
根据瑞典健康调研处资料确证孕前半期行腹腔镜的安全性，有孕后期及早孕期(小于三个月)的成功报道，所推荐的注意点包括使用下腹充气袜来提高静脉血回流，为避免放射线，胆道手术中使用超声优于胆道造影，在气腹中用氧化亚氮取代二氧化碳，避免胎儿产生呼吸性酸中毒，应尽可能降低气腹压力。
2、孕妇心脏病相关问题
近年统计表明，孕妇有心脏相关疾病已由过去的4%→1.5%↓，孕妇心脏手术麻醉危险性与未孕妇女相似，死亡率3%，胎儿(9%)。
Pomini等分析从1958-1992年间已报道的69例孕期CPB手术结果，孕妇死亡率为2.9%，胎儿死亡率为20.2%。统计后期40例病人，孕妇死亡率0，胎儿死亡率为12.5%。
除特别紧急情况外，心脏手术一般不在妊娠早期进行。研究表明，此时手术导致较高的胎儿畸形率，进行CPB心脏手术前应先分娩，对母婴安全来讲是最佳选择，Paulus等认为CPB对孕妇并不构成更多的危险，但其与许多胎儿潜在的并发症有很大的关系，原则上推迟至妊娠中期以后。
3、妊娠合并糖尿病
诊断： "三多一少"既往有流产、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡，体重>24%指数，年龄>30岁，妊娠次数>3次。
母婴死亡率高，孕妇死亡率30%±，围生儿达50%± ，使用胰岛素后，围生儿死亡率↓5%。
孕期控制血糖;不过期妊娠(孕39W)；鼓励母乳喂养。
4、产科保胎治疗与麻醉评估
1. β-肾上腺素能药物是最常用的，它选择性兴奋β2受体，但也有β1-受体激动效应，如母体心跳加快，SAP升高，DAP降低以及合并低钾，其产生的副作用是用药后24-48小时内可能并发肺水肿；
2. 硫酸镁及其替代疗法，硫酸镁可使全身血管阻力及MAP短暂下降，且心血管副作用少，但硫酸镁在妊娠母体出血时加重低血压；
3.前列腺素合成酶抑制剂大大降低前列腺素浓度，从而减少子宫收缩，消炎痛可以口服或直肠给药，对母体几乎无副作用，但它会造成新生儿娩出后持续胎儿循环或新生儿出血倾向；
4.钙离子通道阻滞剂如硝苄啶，它对子宫胎盘或胎儿血液循环的副作用小。
接受β-肾上腺素药物治疗的患者施行麻醉时，应避免使用增快母体心率的药物(如阿托品、胃长宁、潘库溴胺)，同时避免使用氟烷，因为较氟烷更易引起内源性儿茶酚胺升高诱发的心律失常
镁离子可强化肌松药活性，对近期接受硫酸镁治疗的孕妇进行全麻时，使用琥珀胆碱前不能使用去颤剂量前的非去极化肌松药，在给予插管剂量(如琥珀胆碱1mg/Kg)，应用神经刺激器连续监测神经肌肉功能，再予追加剂量的肌松药；硬膜外阻滞无明显的禁忌
前列腺素合成酶抑制药可抑制环氧化酶，使血小板短暂异常，但一般认为若没有其他一些危险因素引起的出凝血异常，对于接受前列腺素合成酶抑制剂的产妇，仍可谨慎采用椎管内阻滞麻醉。
保胎治疗期间的麻醉介入：
1. 保胎治疗失败，早产不可避免，使用硬膜外阻滞麻醉可减轻产程阴道分娩中的痛苦，并可阻止母体不适当的屏气排出行为，有利于避免产伤，如行剖宫产，更需麻醉处理；
2. 在行宫颈环扎术和围产期使用保胎药，该手术可以避免早产；
3. 在紧急胎儿窘迫时使用保胎药物，旨在增加子宫胎盘灌注，通过松弛子宫有利于宫内胎儿复苏手术，但大部分仍需剖宫产。
5、先兆子痫患者的治疗与麻醉
最主要的治疗方法 → MgSO4
最根本的方法 → 终止妊娠
麻醉处理
先兆子痫患者接受蛛网膜下腔麻醉行剖宫产可能有严重的低血压，所以诱导缓慢的硬膜外阻滞麻醉为首选，优点是重症先兆子痫患者在麻醉后可以维持稳定的输出量，降低产妇在循环中儿茶酚胺浓度，利于控制血压，并提高绒毛间血流量，相对较全麻更好地稳定母体肺动脉压，避免全麻的缺点，使产妇在阴道分娩和/或剖宫产中保持清醒和警觉，并提供产后术后镇痛。
6、无痛人流 为近年推崇的麻醉手术服务项目
无痛≠无损无害
无痛使用的丙泊酚为麻醉药物，在使用过程中可致意外，目前已有无痛人流使用丙泊酚所致的药物过敏反应以及头部异常摆动、苏醒延迟的临床报道。
人流的无痛技术应该是由麻醉医师在具备急救复苏条件下实施、确保安全!
麻醉手术前的评估是指涉及到该手术麻醉所有相关问题认识--修正--再认识的全过程。
包括患者的病情，患者的风险和利益，患者的期望与价值观，同时包括医方的临床技能和医方提供的医疗条件。
相关资料1：
- 妇产科学辞典--[医学 妇科 产科 妇产科 辞典].pdf
- 妇产科药物手册.pdf
- 妇产科手术解剖图谱.pdf
- 产科失血性休克液体复苏64例报告.pdf
- 纤维蛋白原在产科DIC中的应用研究.pdf
- 妇产科超声图谱by yxlxb@丁香园.rar
- 实用妇产科药物治疗学(第二版).pdg.rar
- 《134-妇产科手术解剖图谱》.龙雯晴.彩图版.pdf
- 临床病例诊治演习 妇产科学分册(pdg格式).rar
- [134-妇产科手术解剖图谱].龙雯晴.彩图版.pdf
- 妇产科诊断彩色图谱pdg.rar
- 雏蜂第一部（全11册）.epub .azw3
- 第17届国际妇产科联盟大会_FIGO_围产医学方面内容简介.pdf
- 全国中草药新医疗法展览会技术资料选编 计划生育、妇产科疾病 .pdf
- 妇产科药物手册--[医学 妇科 产科 妇产科 药物 手册].pdf