孕妇非产科手术麻醉的评估和思考.ppt
http://www.100md.com
参见附件(481kb)。
孕妇非产科手术麻醉的
评估和思考
常德市第一人民医院麻醉科
潘道波
临床上约有1-2%的孕妇在孕期接受非产科手术和麻醉；因孕期的生理改变可使外科合并症的症状变得复杂，从而给手术麻醉带来一定的困难，所以了解和熟悉孕妇的生理改变、充分的术前评估以及恰当的麻醉药物和方法的选择与调控是麻醉医师须重视的课题。
一、麻醉对孕妇的影响
1、分钟通气量↑ 残余气量和功能性余气量↓，氧储备↓, 通气不足或呼吸暂停→缺氧和高碳酸血症
2、胸廓增大(前后径↑2cm、周径↑ 5-7cm、膈肌上抬、胸廓容量↓)、乳房增大、上呼吸道淤血、体重↓、颈部粗短→气道开放技术难度增大(气管插管和喉罩、面罩)，危险性↑；
3、饱胃、误吸(孕期>20w的孕妇相对未孕期其胃内容量及胃pH值虽无明显异常，但为了保护气道，通常降低胃酸。
全麻的致畸作用
麻醉技术致畸作用尚无可靠根据，麻醉药物→N2O 长期吸入有微弱致畸作用
N2O抑制氮氨酸合成酶，从而抑制胸腺嘧啶及DNA合成，抑制细胞分裂，破坏甲基反应的生化途径，但没有资料证实吸入麻醉剂和微量N2O的致畸作用。但同时吸入异氟烷或氟烷可降低对胎儿的伤害作用和N2O的致畸作用
有两组调查：
组Ⅰ：287名孕期接受过麻醉，其中187例(孕期三个月内)对照组相比，出生的婴儿畸形率几无差异(P>0.05)
组Ⅱ：5405例孕期手术孕妇，65%接受全麻，98%的吸入N2O-O2，结果分析：在孕早期接受手术者，脑积水、眼部异常，尤其白内障等先天性畸形的发生率有所增加(总发生率约3%)。
提醒发生畸形发生率与可能性
3%
麻醉手术对孕妇流产与早产的影响：
增加早产的危险性 8.8%，新生儿死亡率为7.5%，(未手术组为2.0%)
麻醉辅助用药中：胃复安列为禁忌
胃复安(甲氧普胺)其止呕机理为加强喷门括约肌收缩→胃蠕动，胃排空→止呕，加强喷门括约肌收缩；也引起子宫平滑肌收缩→流产；其代谢产物(甲氧氯普胺)能够通过胎盘进入胎儿循环，有致畸可能。
有研究表明：孕期3―6月内接受手术组，流产发生率﹥未手术组；接受全麻的孕妇较对照组自发性流产的比列(估评危险度1.58)明显增高，在接受妇产科手术的孕妇流产率最高(估计危险度在2.0)，所以孕妇在任何时间内进行手术都会增加流产的危险。
二.孕妇麻醉的处理
孕期应避免择期手术
如果必需 至孕三个月后，术中应充分供氧、避免母体过度通气和手术对主动脉的压迫，防止子宫血流量及其氧含量↓
血压应维持于麻醉前水平，若发生低血压，首选复合型肾上腺素能激动剂，如麻黄碱；若血压仍持续较低母体心衰、二尖瓣病变或接受α-激动剂的患者可考虑小剂量去氧肾上腺素；
腹部手术过程中，必需时请产科医护人员协助监测胎心变化，孕妇在接受全麻时胎儿也在接受麻醉。若出现胎心加速、过缓、持续心动过速变化则表明胎儿有变化，麻醉医师应采取措施提高子宫胎盘灌注和胎儿氧合，例如子宫左移，吸入高浓度氧，母体通气调整，母体血容量的补充，处理低血压。
术前连续监测胎儿及子宫的活动，较重大的手术应尽可能设法改进胎儿监测手段，如用多普勒探头置于母体子宫上，对早孕者可经阴道探头监测胎儿。
麻醉选择
首选椎管内阻滞为主的区域麻醉
1、全麻后自发性流产率增加；
2、局麻药对人体或动物无致畸作用；
3、成功的区域麻醉能避免气道失控和误吸的危险。
蛛网膜下腔阻滞的优点：局麻药用量小，效果确切；硬膜外阻滞则作用缓和稳定。
麻醉手术的过程中
1、神经肌肉阻滞药虽不通过胎盘，尽管孕妇血浆中胆碱酯酶的浓度下降，药物分布容积广，但是肝脏血流相对降低，改变了该类药物的起效时间、持续时间及药物清除时间，应采取神经肌肉监测。
抗胆碱能药物选用胃长宁，因不通过胎盘。
2、避免使用氯胺酮，因该药能增强子宫张力
麻醉手术的过程中
3、对部分患者使用卤族吸入麻醉药较为合理，该类药物能松弛子宫平滑肌，N2O也可使用，可降低卤族类吸入麻醉药的MAC，减少抑制胎儿心肌并致酸中毒的副作用。
4、过度通气可致子宫胎盘低灌注，若无特殊指征(如颅高压)应避免使用。
三.特殊技术与特殊病例
1、腹腔镜手术技术
根据瑞典健康调研处资料确证孕前半期行腹腔镜的安全性，有孕后期及早孕期(小于三个月)的成功报道，所推荐的注意点包括使用下腹充气袜来提高静脉血回流，为避免放射线，胆道手术中使用超声优于胆道造影，在气腹中用氧化亚氮取代二氧化碳，避免胎儿产生呼吸性酸中毒，应尽可能降低气腹压力。
2、孕妇心脏病相关问题
近年统计表明，孕妇有心脏相关疾病已由过去的4%→1.5%↓，孕妇心脏手术麻醉危险性与未孕妇女相似，死亡率 3%，胎儿(9%)。
Pomini等分析从1958-1992年间已报道的69例孕期CPB手术结果，孕妇死亡率为2.9%，胎儿死亡率为20.2%。统计后期40例病人，孕妇死亡率0，胎儿死亡率为12.5%。
除特别紧急情况外，心脏手术一般不在妊娠早期进行。研究表明，此时手术导致较高的胎儿畸形率，进行CPB心脏手术前应先分娩，对母婴安全来讲是最佳选择 ......
孕妇非产科手术麻醉的
评估和思考
常德市第一人民医院麻醉科
潘道波
临床上约有1-2%的孕妇在孕期接受非产科手术和麻醉；因孕期的生理改变可使外科合并症的症状变得复杂，从而给手术麻醉带来一定的困难，所以了解和熟悉孕妇的生理改变、充分的术前评估以及恰当的麻醉药物和方法的选择与调控是麻醉医师须重视的课题。
一、麻醉对孕妇的影响
1、分钟通气量↑ 残余气量和功能性余气量↓，氧储备↓, 通气不足或呼吸暂停→缺氧和高碳酸血症
2、胸廓增大(前后径↑2cm、周径↑ 5-7cm、膈肌上抬、胸廓容量↓)、乳房增大、上呼吸道淤血、体重↓、颈部粗短→气道开放技术难度增大(气管插管和喉罩、面罩)，危险性↑；
3、饱胃、误吸(孕期>20w的孕妇相对未孕期其胃内容量及胃pH值虽无明显异常，但为了保护气道，通常降低胃酸。
全麻的致畸作用
麻醉技术致畸作用尚无可靠根据，麻醉药物→N2O 长期吸入有微弱致畸作用
N2O抑制氮氨酸合成酶，从而抑制胸腺嘧啶及DNA合成，抑制细胞分裂，破坏甲基反应的生化途径，但没有资料证实吸入麻醉剂和微量N2O的致畸作用。但同时吸入异氟烷或氟烷可降低对胎儿的伤害作用和N2O的致畸作用
有两组调查：
组Ⅰ：287名孕期接受过麻醉，其中187例(孕期三个月内)对照组相比，出生的婴儿畸形率几无差异(P>0.05)
组Ⅱ：5405例孕期手术孕妇，65%接受全麻，98%的吸入N2O-O2，结果分析：在孕早期接受手术者，脑积水、眼部异常，尤其白内障等先天性畸形的发生率有所增加(总发生率约3%)。
提醒发生畸形发生率与可能性
3%
麻醉手术对孕妇流产与早产的影响：
增加早产的危险性 8.8%，新生儿死亡率为7.5%，(未手术组为2.0%)
麻醉辅助用药中：胃复安列为禁忌
胃复安(甲氧普胺)其止呕机理为加强喷门括约肌收缩→胃蠕动，胃排空→止呕，加强喷门括约肌收缩；也引起子宫平滑肌收缩→流产；其代谢产物(甲氧氯普胺)能够通过胎盘进入胎儿循环，有致畸可能。
有研究表明：孕期3―6月内接受手术组，流产发生率﹥未手术组；接受全麻的孕妇较对照组自发性流产的比列(估评危险度1.58)明显增高，在接受妇产科手术的孕妇流产率最高(估计危险度在2.0)，所以孕妇在任何时间内进行手术都会增加流产的危险。
二.孕妇麻醉的处理
孕期应避免择期手术
如果必需 至孕三个月后，术中应充分供氧、避免母体过度通气和手术对主动脉的压迫，防止子宫血流量及其氧含量↓
血压应维持于麻醉前水平，若发生低血压，首选复合型肾上腺素能激动剂，如麻黄碱；若血压仍持续较低母体心衰、二尖瓣病变或接受α-激动剂的患者可考虑小剂量去氧肾上腺素；
腹部手术过程中，必需时请产科医护人员协助监测胎心变化，孕妇在接受全麻时胎儿也在接受麻醉。若出现胎心加速、过缓、持续心动过速变化则表明胎儿有变化，麻醉医师应采取措施提高子宫胎盘灌注和胎儿氧合，例如子宫左移，吸入高浓度氧，母体通气调整，母体血容量的补充，处理低血压。
术前连续监测胎儿及子宫的活动，较重大的手术应尽可能设法改进胎儿监测手段，如用多普勒探头置于母体子宫上，对早孕者可经阴道探头监测胎儿。
麻醉选择
首选椎管内阻滞为主的区域麻醉
1、全麻后自发性流产率增加；
2、局麻药对人体或动物无致畸作用；
3、成功的区域麻醉能避免气道失控和误吸的危险。
蛛网膜下腔阻滞的优点：局麻药用量小，效果确切；硬膜外阻滞则作用缓和稳定。
麻醉手术的过程中
1、神经肌肉阻滞药虽不通过胎盘，尽管孕妇血浆中胆碱酯酶的浓度下降，药物分布容积广，但是肝脏血流相对降低，改变了该类药物的起效时间、持续时间及药物清除时间，应采取神经肌肉监测。
抗胆碱能药物选用胃长宁，因不通过胎盘。
2、避免使用氯胺酮，因该药能增强子宫张力
麻醉手术的过程中
3、对部分患者使用卤族吸入麻醉药较为合理，该类药物能松弛子宫平滑肌，N2O也可使用，可降低卤族类吸入麻醉药的MAC，减少抑制胎儿心肌并致酸中毒的副作用。
4、过度通气可致子宫胎盘低灌注，若无特殊指征(如颅高压)应避免使用。
三.特殊技术与特殊病例
1、腹腔镜手术技术
根据瑞典健康调研处资料确证孕前半期行腹腔镜的安全性，有孕后期及早孕期(小于三个月)的成功报道，所推荐的注意点包括使用下腹充气袜来提高静脉血回流，为避免放射线，胆道手术中使用超声优于胆道造影，在气腹中用氧化亚氮取代二氧化碳，避免胎儿产生呼吸性酸中毒，应尽可能降低气腹压力。
2、孕妇心脏病相关问题
近年统计表明，孕妇有心脏相关疾病已由过去的4%→1.5%↓，孕妇心脏手术麻醉危险性与未孕妇女相似，死亡率 3%，胎儿(9%)。
Pomini等分析从1958-1992年间已报道的69例孕期CPB手术结果，孕妇死亡率为2.9%，胎儿死亡率为20.2%。统计后期40例病人，孕妇死亡率0，胎儿死亡率为12.5%。
除特别紧急情况外，心脏手术一般不在妊娠早期进行。研究表明，此时手术导致较高的胎儿畸形率，进行CPB心脏手术前应先分娩，对母婴安全来讲是最佳选择 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(481kb)。