合理应用抗生素重要环节.ppt
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合理应用抗菌药的重要环节
一、严格掌握适应证
*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药
*病因不明、危急时，规范地经验用药
抗菌药物的适应症
病原微生物首选药物 可选药物
流感杆菌氨苄西林、氯霉素
大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙
类、氟喹诺酮类
大肠杆菌(尿路感染)诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其
他氟喹诺类
肠杆菌属(产气、阴沟)氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟
喹诺
变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟
喹诺酮类
组织浓度
* 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙
* 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、* 胆汁大环丙酯、林可、利福、头孢
哌酮、头孢曲松；庆大霉素等、氨苄、哌拉西林
* 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或
脓稠
抗菌药在CSF中的浓度
脑膜无炎症时脑膜炎时 脑膜炎时 CSP浓度≧MIC CSP浓度≧MIC CSP浓度
氯青链 苄星青
SD 氨苄庆大林可
TMP 哌拉西林妥布克林
美洛西林 曲松红克拉
拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇
吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘
INH噻肟(>0.8/d)伊曲康唑
利福平 呋新两性B
乙胺丁醇 西丁
乙硫异烟胺 氨曲南
氟康唑 美罗培南
5FC四
甲硝唑 氧氟沙星
阿昔洛韦 环丙
培氟
阿米卡星
万古
一、严格掌握适应证
*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药
*病因不明、危急时，规范地经验用药
经验疗法
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环
感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷 丙等、万古
大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等±氨基
苷
肠杆菌科± 氨基苷
不动杆菌
真菌
气管切开、肠杆菌科
人工呼吸机绿脓、不动 同上 同上
慢性肺疾金葡
吸入肺炎 口腔厌氧菌青(大量) 氨基青+酶抑
(院外) 制剂 、克林
吸入肺炎肠杆菌科 哌拉+甲硝唑 庆大+克林
(院内)厌氧菌
保留导尿肠杆菌科氨基青+酶抑制剂 三代头孢
尿路手术绿脓 ±氨基苷 ±氨基苷
前列腺肥大肠球菌
妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢
流产分娩后肠球 +甲硝或克林
脆弱类杆菌
胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢
脆弱类杆菌+甲硝唑或克林
留置静脉导管葡
人工替代物肠杆菌科 耐酶青+氨基苷 万古或三代头孢
念珠菌± 氨基苷
绿脓
二、尽早确定致病原
*规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌
*结合临床判断培养结果的意义
*涂片染色
*从症状、体征的特点判断致病菌性质
*建立完善的细菌耐药监测制度
三、将抗菌药最突出的特点用于临床
*抗菌特点
MRSA、MRSE、肠球菌万古
产ESBLS 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂
产氨基苷钝化酶G-杆菌奈替米星、阿米卡星、异帕
嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹
*药动学特点
*安全性特点
次要特点不单独用于临床
单纯G+菌感染不选用：
三代头孢
氨基苷类
氟喹
四、按患者具体状况选药
老人 肝功能不全
儿童 肾功能不全
孕妇、授乳妇 免疫缺陷者
免疫缺陷者感染的常见病原
疾病 免疫缺陷 病原
再障，急性白血病中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓
自身免疫病、肿瘤 G+：葡
化疗、胶原病 真菌
器官移植、淋巴瘤细胞免疫缺陷 李斯德菌
肿瘤化疗 胞内病原(军团菌、弓
形体、结核杆菌与其他
分枝杆菌、麻风杆菌等)
真菌、病毒(水痘疱疹
病毒、巨细胞病毒等)
现行经验疗法
病情 用药
中性粒细胞 <500×106/L哌拉(或他定)+丁胺卡那
中性粒细胞低： >60y， 青过敏万古+氨曲南
血肌酐异常高 哌拉+头孢他定
第8颅神经损害
中性粒细胞 >500 ×106
病情稳苯唑(邻氯、头孢?)+丁胺卡那
头孢他定
亚胺培南
弥漫性肺浸润SMZ-TMP
多发性实变大环内酯
导管感染万古
严重腹泻、腹部明显症状甲硝唑
广谱抗生素正规使用无效加两性B，脂质体
五、科学的给药方案与疗程
浓度依赖性抗菌药氨基苷、氟喹每日剂量分1-2次
时间依赖性抗菌药?-内酰胺类 每日剂量分几次
长半衰期曲松、新大环、新氟喹每日一次
六、预防用药必须有明确指征
平衡利弊，有公认的指征
针对最可能感染的病原菌选药
疗程限定
合理应用抗菌药的重要环节
一、严格掌握适应证
*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药
*病因不明、危急时，规范地经验用药
抗菌药物的适应症
病原微生物首选药物 可选药物
流感杆菌氨苄西林、氯霉素
大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙
类、氟喹诺酮类
大肠杆菌(尿路感染)诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其
他氟喹诺类
肠杆菌属(产气、阴沟)氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟
喹诺
变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟
喹诺酮类
组织浓度
* 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙
* 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、* 胆汁大环丙酯、林可、利福、头孢
哌酮、头孢曲松；庆大霉素等、氨苄、哌拉西林
* 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或
脓稠
抗菌药在CSF中的浓度
脑膜无炎症时脑膜炎时 脑膜炎时 CSP浓度≧MIC CSP浓度≧MIC CSP浓度
氯青链 苄星青
SD 氨苄庆大林可
TMP 哌拉西林妥布克林
美洛西林 曲松红克拉
拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇
吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘
INH噻肟(>0.8/d)伊曲康唑
利福平 呋新两性B
乙胺丁醇 西丁
乙硫异烟胺 氨曲南
氟康唑 美罗培南
5FC四
甲硝唑 氧氟沙星
阿昔洛韦 环丙
培氟
阿米卡星
万古
一、严格掌握适应证
*根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药
*病因不明、危急时，规范地经验用药
经验疗法
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环
感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷 丙等、万古
大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等±氨基
苷
肠杆菌科± 氨基苷
不动杆菌
真菌
气管切开、肠杆菌科
人工呼吸机绿脓、不动 同上 同上
慢性肺疾金葡
吸入肺炎 口腔厌氧菌青(大量) 氨基青+酶抑
(院外) 制剂 、克林
吸入肺炎肠杆菌科 哌拉+甲硝唑 庆大+克林
(院内)厌氧菌
保留导尿肠杆菌科氨基青+酶抑制剂 三代头孢
尿路手术绿脓 ±氨基苷 ±氨基苷
前列腺肥大肠球菌
妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢
流产分娩后肠球 +甲硝或克林
脆弱类杆菌
胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢
脆弱类杆菌+甲硝唑或克林
留置静脉导管葡
人工替代物肠杆菌科 耐酶青+氨基苷 万古或三代头孢
念珠菌± 氨基苷
绿脓
二、尽早确定致病原
*规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌
*结合临床判断培养结果的意义
*涂片染色
*从症状、体征的特点判断致病菌性质
*建立完善的细菌耐药监测制度
三、将抗菌药最突出的特点用于临床
*抗菌特点
MRSA、MRSE、肠球菌万古
产ESBLS 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂
产氨基苷钝化酶G-杆菌奈替米星、阿米卡星、异帕
嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹
*药动学特点
*安全性特点
次要特点不单独用于临床
单纯G+菌感染不选用：
三代头孢
氨基苷类
氟喹
四、按患者具体状况选药
老人 肝功能不全
儿童 肾功能不全
孕妇、授乳妇 免疫缺陷者
免疫缺陷者感染的常见病原
疾病 免疫缺陷 病原
再障，急性白血病中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓
自身免疫病、肿瘤 G+：葡
化疗、胶原病 真菌
器官移植、淋巴瘤细胞免疫缺陷 李斯德菌
肿瘤化疗 胞内病原(军团菌、弓
形体、结核杆菌与其他
分枝杆菌、麻风杆菌等)
真菌、病毒(水痘疱疹
病毒、巨细胞病毒等)
现行经验疗法
病情 用药
中性粒细胞 <500×106/L哌拉(或他定)+丁胺卡那
中性粒细胞低： >60y， 青过敏万古+氨曲南
血肌酐异常高 哌拉+头孢他定
第8颅神经损害
中性粒细胞 >500 ×106
病情稳苯唑(邻氯、头孢?)+丁胺卡那
头孢他定
亚胺培南
弥漫性肺浸润SMZ-TMP
多发性实变大环内酯
导管感染万古
严重腹泻、腹部明显症状甲硝唑
广谱抗生素正规使用无效加两性B，脂质体
五、科学的给药方案与疗程
浓度依赖性抗菌药氨基苷、氟喹每日剂量分1-2次
时间依赖性抗菌药?-内酰胺类 每日剂量分几次
长半衰期曲松、新大环、新氟喹每日一次
六、预防用药必须有明确指征
平衡利弊，有公认的指征
针对最可能感染的病原菌选药
疗程限定
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