VAP病人抗生素经验选择.ppt
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参见附件(248KB)。
VAP病人抗生素经验选择
呼吸机相关肺炎-VAP
? 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia, VAP)是指气管插管或开始机械通气(MV)48小时以后发生的肺炎
? VAP是ICU中最常见的感染，ICU中VAP的感染率为6-52%
? 呼吸道插管病人肺炎的发生率比无插管病人高6-21倍
? 病人气管插管和机械通气后，发生肺炎的危险性每天增加1-3%
? VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍
VAP和机械通气时间的相关性
抗生素治疗不当导致VAP病死率升高
? 抗生素治疗不当，VAP的病死率明显升高
? 临床诊断符合VAP的病人应当尽早使用合理的抗生素治疗
? 延迟抗生素治疗是导致病死率升高的独立危险因素
耐药菌感染是导致VAP病人死亡率高的重要因素
? VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括：
- 铜绿假单胞菌
- 不动杆菌属
- 嗜麦芽窄食单胞菌等
? 铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低，为55%
? 革兰阳性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分别为86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危险性比MSSA所致者高20.7倍
VAP的常见病原菌
? 最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占25%左右
? 最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占22%左右，其中多数为MRSA
VAP病原菌分布
VAP的常见病原菌及其耐药性
? 研究单位：宁波市第一医院
? 时间：1999年6月 - 2002年9月
? 研究对象：VAP患者痰中分离出的602株细菌
? 药敏试验方法：按照NCCLS的标准
VAP的常见病原菌及其耐药性
VAP的常见病原菌及其耐药性
VAP的常见病原菌及其耐药性
VAP的常见病原菌及其耐药性
? 结论：
- VAP 患者痰中的病原菌以革兰阴性杆菌为主，前三位依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。
-铜绿假单胞菌登耐药性高，且常呈多重耐药
-产ESBLs 的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌除对亚胺培南和哌拉西林/ 他唑巴坦敏感外，对其他抗菌药物均有较高的耐药性。
VAP病原学及预后因素分析
? 研究单位：广州市第一人民医院老年病科
? 时间：1998年1月 - 2000年12月
? 对象：52例老年病科和呼吸内科住院患者患者
(男42例，女10例)
VAP病原学及预后因素分析
VAP病原学及预后因素分析
VAP病原学及预后因素分析
? 结论：
- VAP 已成为当前院内获得性感染的治疗难题；
这些感染多发生在ICU, 病原菌大多是耐药的菌株有关。
-本组病原菌以革兰阴性杆菌为主，占71.4%
-早期准确合理应用强有力的能全面覆盖可能致病菌的抗生素具有重要意义
VAP分类
? 早发性VAP：开始机械通气的4天内发病
? 晚发性VAP：开始机械通气的≥5天后发病
? 也有人认为机械通气7天内发生的VAP为早发性VAP
? 早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同
不同时期VAP的病原菌特点
? 早发性VAP：
- 流感嗜血杆菌
- 肺炎链球菌
- MSSA
- 敏感的肠杆菌科细菌
? 晚发性VAP：
- 铜绿假单胞菌
- 不动杆菌属
- MRSA
- 多重耐药的革兰阴性杆菌
VAP抗生素治疗的专家共识
? 为制定VAP的抗生素治疗指南，欧洲和拉丁美洲的12位专家曾对呼吸机相关肺炎的经验性抗菌治疗进行广泛讨论，并达成了共识
? 调查的方法是提出21个有关VAP的问题，由12名专家匿名回答问题，然后公开讨论形成共识
微生物学检查对VAP病人首选抗生素经验治疗和以后调整治疗方案有用吗？
? 12位专家一致认为：
-细胞内出现细菌、革兰染色结果阳性以及其他直接检测试验对于首次选择抗生素经验治疗方案有很大帮助，但对肺炎的诊断意义不大
-定量的微生物学检查结果(细菌培养)对于部分病人调整治疗方案有帮助
怀疑VAP的病人如果呼吸道标本革兰染色结果阴性，您是否会等到培养结果出来以后才开始用抗生素？
? 12名专家中有10人认为他们不会等待培养结果，而立即开始用抗生素治疗
? 并且认为，即使高质量的呼吸道标本染色结果为阴性，也应当首选广谱抗生素治疗方案，直到培养结果明确后再根据情况调整
? 另外2人认为要根据病人情况，如果临床有明显的肺炎，并且有病情恶化的危险，他们也会首先开始经验治疗
治疗VAP您最长会等待多长时间？12小时；24小时还是48小时？
? 12位专家中的11人回答他们等待的时间不会超过12小时，他们会立即对可疑的VAP病人开始用经验性抗生素治疗方案
? 一人没有回答，因为他考虑到目前还没有针对这个问题的令人信服的证据
治疗VAP的疗程应当持续多长时间？5天；7天；10天；14天还是>14天？
? 12名专家中的11人回答疗程应当在7-14天，1人回答>14天
? 讨论中专家均认为抗生素疗程应当根据临床病情的变化，而不应当根据病原菌是否清除，因为有些细菌携带状态持续的时间较长
VAP的抗生素治疗是否应当覆盖厌氧菌？
? 其中11名专家回答"否"，因为口咽部正常菌群中的厌氧菌数量很多，常有污染的可能
? 厌氧菌不是VAP的常见病原菌
创伤病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？
创伤病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？
手术后病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？
内科病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？
您认为应用广谱抗生素不超过48小时会导致多重耐药菌的发生吗？
? 12人中只有2位专家认为应用广谱抗生素不超过24小时有导致多重耐药的高度危险性
? 10人认为没有很大危险性
? 专家一致认为抗生素疗程对耐药菌的影响比抗菌谱的影响更大
你是否同意降阶梯疗法(de-escalation)的概念？
? 所有专家均同意降阶梯疗法的概念
? 他们的抗生素治疗策略是首选能覆盖各种潜在病原菌的经验性抗生素治疗方案
? 要尽早用药，并根据培养结果调整治疗方案
最后专家共识
? VAP经验治疗首选哌拉西林/他唑巴坦
? 其次是有抗假单胞菌活性的头孢菌素类或碳青霉烯类
? 当地的病原菌流行病学特征对抗生素选择有决定意义，应当根据各单位的情况制定最佳的首选抗生素治疗方案
小结
? 院内获得性肺炎是最常见的难治性感染之一，尤其是VAP，发病率和病死率高，病原菌的耐药程度高
? 特治星的特点是抗菌谱广，抗菌活性强，不容易诱导耐药
? 根据临床试验结果、VAP的病原菌特点和专家共识，VAP的经验治疗应当首选特治星
? 如果怀疑合并MRSA感染，则应当联合糖肽类抗生素
VAP病人抗生素经验选择
呼吸机相关肺炎-VAP
? 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia, VAP)是指气管插管或开始机械通气(MV)48小时以后发生的肺炎
? VAP是ICU中最常见的感染，ICU中VAP的感染率为6-52%
? 呼吸道插管病人肺炎的发生率比无插管病人高6-21倍
? 病人气管插管和机械通气后，发生肺炎的危险性每天增加1-3%
? VAP病人的死亡率比非VAP病人高10倍
VAP和机械通气时间的相关性
抗生素治疗不当导致VAP病死率升高
? 抗生素治疗不当，VAP的病死率明显升高
? 临床诊断符合VAP的病人应当尽早使用合理的抗生素治疗
? 延迟抗生素治疗是导致病死率升高的独立危险因素
耐药菌感染是导致VAP病人死亡率高的重要因素
? VAP的危险病原菌主要是高度耐药菌，包括：
- 铜绿假单胞菌
- 不动杆菌属
- 嗜麦芽窄食单胞菌等
? 铜绿假单胞菌和不动杆菌所致VAP的病死率可高达87%，而其他细菌所致VAP的病死率相对较低，为55%
? 革兰阳性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分别为86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危险性比MSSA所致者高20.7倍
VAP的常见病原菌
? 最常见的革兰阴性菌是铜绿假单胞菌，占25%左右
? 最常见的革兰阳性菌为葡萄球菌，占22%左右，其中多数为MRSA
VAP病原菌分布
VAP的常见病原菌及其耐药性
? 研究单位：宁波市第一医院
? 时间：1999年6月 - 2002年9月
? 研究对象：VAP患者痰中分离出的602株细菌
? 药敏试验方法：按照NCCLS的标准
VAP的常见病原菌及其耐药性
VAP的常见病原菌及其耐药性
VAP的常见病原菌及其耐药性
VAP的常见病原菌及其耐药性
? 结论：
- VAP 患者痰中的病原菌以革兰阴性杆菌为主，前三位依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌。
-铜绿假单胞菌登耐药性高，且常呈多重耐药
-产ESBLs 的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌除对亚胺培南和哌拉西林/ 他唑巴坦敏感外，对其他抗菌药物均有较高的耐药性。
VAP病原学及预后因素分析
? 研究单位：广州市第一人民医院老年病科
? 时间：1998年1月 - 2000年12月
? 对象：52例老年病科和呼吸内科住院患者患者
(男42例，女10例)
VAP病原学及预后因素分析
VAP病原学及预后因素分析
VAP病原学及预后因素分析
? 结论：
- VAP 已成为当前院内获得性感染的治疗难题；
这些感染多发生在ICU, 病原菌大多是耐药的菌株有关。
-本组病原菌以革兰阴性杆菌为主，占71.4%
-早期准确合理应用强有力的能全面覆盖可能致病菌的抗生素具有重要意义
VAP分类
? 早发性VAP：开始机械通气的4天内发病
? 晚发性VAP：开始机械通气的≥5天后发病
? 也有人认为机械通气7天内发生的VAP为早发性VAP
? 早发性VAP和晚发性VAP的病原菌、病情严重程度和预后有明显不同
不同时期VAP的病原菌特点
? 早发性VAP：
- 流感嗜血杆菌
- 肺炎链球菌
- MSSA
- 敏感的肠杆菌科细菌
? 晚发性VAP：
- 铜绿假单胞菌
- 不动杆菌属
- MRSA
- 多重耐药的革兰阴性杆菌
VAP抗生素治疗的专家共识
? 为制定VAP的抗生素治疗指南，欧洲和拉丁美洲的12位专家曾对呼吸机相关肺炎的经验性抗菌治疗进行广泛讨论，并达成了共识
? 调查的方法是提出21个有关VAP的问题，由12名专家匿名回答问题，然后公开讨论形成共识
微生物学检查对VAP病人首选抗生素经验治疗和以后调整治疗方案有用吗？
? 12位专家一致认为：
-细胞内出现细菌、革兰染色结果阳性以及其他直接检测试验对于首次选择抗生素经验治疗方案有很大帮助，但对肺炎的诊断意义不大
-定量的微生物学检查结果(细菌培养)对于部分病人调整治疗方案有帮助
怀疑VAP的病人如果呼吸道标本革兰染色结果阴性，您是否会等到培养结果出来以后才开始用抗生素？
? 12名专家中有10人认为他们不会等待培养结果，而立即开始用抗生素治疗
? 并且认为，即使高质量的呼吸道标本染色结果为阴性，也应当首选广谱抗生素治疗方案，直到培养结果明确后再根据情况调整
? 另外2人认为要根据病人情况，如果临床有明显的肺炎，并且有病情恶化的危险，他们也会首先开始经验治疗
治疗VAP您最长会等待多长时间？12小时；24小时还是48小时？
? 12位专家中的11人回答他们等待的时间不会超过12小时，他们会立即对可疑的VAP病人开始用经验性抗生素治疗方案
? 一人没有回答，因为他考虑到目前还没有针对这个问题的令人信服的证据
治疗VAP的疗程应当持续多长时间？5天；7天；10天；14天还是>14天？
? 12名专家中的11人回答疗程应当在7-14天，1人回答>14天
? 讨论中专家均认为抗生素疗程应当根据临床病情的变化，而不应当根据病原菌是否清除，因为有些细菌携带状态持续的时间较长
VAP的抗生素治疗是否应当覆盖厌氧菌？
? 其中11名专家回答"否"，因为口咽部正常菌群中的厌氧菌数量很多，常有污染的可能
? 厌氧菌不是VAP的常见病原菌
创伤病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？
创伤病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？
手术后病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？
内科病人早发性VAP和迟发性VAP你会选择哪种抗生素治疗？
您认为应用广谱抗生素不超过48小时会导致多重耐药菌的发生吗？
? 12人中只有2位专家认为应用广谱抗生素不超过24小时有导致多重耐药的高度危险性
? 10人认为没有很大危险性
? 专家一致认为抗生素疗程对耐药菌的影响比抗菌谱的影响更大
你是否同意降阶梯疗法(de-escalation)的概念？
? 所有专家均同意降阶梯疗法的概念
? 他们的抗生素治疗策略是首选能覆盖各种潜在病原菌的经验性抗生素治疗方案
? 要尽早用药，并根据培养结果调整治疗方案
最后专家共识
? VAP经验治疗首选哌拉西林/他唑巴坦
? 其次是有抗假单胞菌活性的头孢菌素类或碳青霉烯类
? 当地的病原菌流行病学特征对抗生素选择有决定意义，应当根据各单位的情况制定最佳的首选抗生素治疗方案
小结
? 院内获得性肺炎是最常见的难治性感染之一，尤其是VAP，发病率和病死率高，病原菌的耐药程度高
? 特治星的特点是抗菌谱广，抗菌活性强，不容易诱导耐药
? 根据临床试验结果、VAP的病原菌特点和专家共识，VAP的经验治疗应当首选特治星
? 如果怀疑合并MRSA感染，则应当联合糖肽类抗生素
附件资料：
相关资料1：
- 《抗生素应用原则》.pdf
- 抗生素中毒性肾病.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南.pdf
- 《消失的微生物》.mobi
- 中国抗生素药物市场结构报告(2009版) .pdf
- 《假如没有抗生素》扫描版.pdf
- 《抗生素应用原则》.pdf
- 机械通气期间感染与抗生素应用策略.pdf
- 抗生素的不合理应用及分析.pdf
- 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(2000年).PDF
- 《消失的微生物：滥用抗生素引发的健康危机》【美】马丁·布莱泽, 傅贺- 2016 湖南科学技术出版社.pdf .azw3
- 《消失的微生物_滥用抗生素引发的健康危机》【美】马丁·布莱泽, 傅贺- 2016 湖南科学技术出版社.txt