重症监护医学(继续医学教育项目.181页) .doc
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参见附件(1264KB)。
重症监护医学
(继续医学教育项目)
温州医学院附属第一医院ICU
目录
第一章 危重病医学概论.................................................................3
第二章 心肺脑复苏.......................................................................7
第三章 血流动力学监测.................................................................19
第四章 危重病人的氧输送和氧耗问题...............................................23
第五章 休克的分类与血管活性药应用...............................................28
第六章 急性心肌梗死治疗进展........................................................35
第七章 心力衰竭诊断和处理中的若干问题.........................................42
第八章 室性心动过速处理中注意事项....... ...50
第九章 主动脉内球囊反搏术...................................................... .....54
第十章 肺动脉栓塞诊断和治疗的进展.............................................. .61
第十一章机械通气的临床应用................................................... ...66
第十二章机械通气的模式......................................................... ...81
第十三章机械通气的撤离及策略................................................ ...96
第十四章呼吸机相关性肺炎....................................................... . 106
第十五章急性呼吸窘迫综合症的呼吸支持治疗........................... ...113
第十六章急性呼吸窘迫综合症诊断治疗进展................................. ...128
第十七章重症急性胰腺炎.............................................................134
第十八章 ... 血液净化在急性中毒的使用............................................. 137
第十九章CRRT在ICU中的应用..................................................140
第二十章止凝血测试及临床应用................................................... 145
第二十一章 弥漫性血管内出血..................................................... 148
第二十二章 多器官功能障碍综合症...................................................154
第二十三章 产科危重病.................................................... 163
第二十四章 ICU病人的营养............................................................174
第一章危重病医学概论
危重病医学(critical care medicine)是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。危重病一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是影响疾病治愈率提高的主要困难所在。多年来，由于危重病的基本病因不同而被分散到不同医学专业，使得对危重病缺乏统一的认识和理解，因而极大地影响到危重病的治疗。随着医学理论的发展，科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，危重病医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。近年来，我国的危重病医学事业也得到了蓬勃发展。对于广大的医务工作者来说，ICU(intensive care unit，加强医疗单位)已经不再陌生。危重病医学的人才梯队正在逐渐形成。
危重病医学是现代医学发展的产物。随着认识水平的提高和技术手段的改善，医学研究所面临的主要矛盾方面也在不断地转变。即使从人们对疾病的认识过程中也不难看出这种转变的存在。回顾对休克的认识过程可以发现，对休克的理解起源于战伤的救治。当时，伤员的大量失血是非常直观的病因，所以，止血和补充血容量是对休克的根本治疗。这种情况显然是外科处理的范畴。经治疗后，一部分伤员得以存活，但仍然有一大批伤员死亡。这就使临床工作者们不得不考虑其死亡原因所在，寻求对休克的诊断监测指标。"沼泽与溪流"学说的出现，第一次从理论上涉及到休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后，有更多的伤员得以存活。但在高兴之余，人们却又发现这些伤员的大部分发生了肾衰竭。从而，新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义：一方面是提高了生存率；这是临床上实际所追求的目标。另一方面是延长了病程；也许病人最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展现于临床，人们可以更完整地认识理解疾病的发展过程，最终治疗水平才有可能得以提高。当人们对急性肾衰竭可以进行有效的治疗后，休克又继续展示了当时被称之为"休克肺"的一面。不难看出，这已经是"远隔器官损伤"的潜台词。发展至今日，对多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的研究正热衷于应激状态下的机体反应及对种种细胞因子的研究，已经远远地超出了失血性休克的范围，也超出了某一传统专科所研究的范围。这个过程不仅仅是对休克的认识过程，而且可以看出，对每一种疾病的理解和认识都有类似的发展史，从而，构成了医学的整体发展。
随着医学发展中的这种主要矛盾的转变，对危重病研究的必要性也越来越突出。同时，科学技术的发展又为这种研究提供了必要的手段，使之具有可行性。从而，医学上需要这样一个研究危重病的专业，需要这样一批以研究和治疗危重病为己任的专业人员。1970年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会(Society of Critical Care Medicine)，旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科学研究的、独立的临床和科研的学科。与传统学科不同，危重病医学主要研究的是器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，而传统的学科大多是以器官或系统为出发点的。
ICU的雏形可追溯到50年代初期的哥本哈根。当时脊髓灰质炎流行，当将病人集中管理，并应用人工呼吸支持治疗后，死亡率从原来的87%下降到40%。今天，无论是综合性还是专科性的ICU，他们的基本功能都是相同的--治疗和研究危重病。在这种情况下，已经不能简单地说成"外科病人"发生了"内科问题"或是"内科疾病"合并了"外科情况"等等。病人之所以被收入ICU是因为危重病已经成为疾病的主要矛盾方面，原发疾病或原来在专科所治疗的疾病已经转变成为危重病的原因。这时在治疗上应该强调器官与器官之间的关系。病人是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。就如同MODS是一个综合征，而不是多个独立器官功能损害的叠加一样，治疗也不能是对每个器官进行治疗的总和。ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重病人集中管理的单位。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对危重病进行积极的治疗。
ICU一般有三个基本的组成部分。①训练有素的医师和护土；这是ICU的人员梯队。这个梯队应掌握危重病医学的理论，有高度的应变能力，善于配合。②先进的监测技术和治疗手段；借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测，捕捉瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施。③可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。在这三个部分中，人是最重要的组成部分，先进的设备是人的视听功能、双手功能的延伸和加强，为大脑提供更多的信息，帮助人们观察和解决过去无法得到的信息和难以解决的问题。只有这样才能体现出ICU的治疗性、监测性和科研性的三大特性。危重病医学是ICU工作的理论基础，医生是ICU的主体。没有医生的类似单位最多也只能称之为"专科监护室"，而不是ICU。
ICU的病人来源可分为四个方面。①急性可逆行疾病：对于这类病人，ICU可以明确有效地降低死亡率，疗效肯定。②高危病人：这类病人以患有潜在危险的基础疾病，但又因其他原因需要进行创伤性治疗的病人为代表。ICU可以有效地预防和治疗并发症，减少医疗费用，有一定效益。③慢性疾病的急性加重期：ICU可以帮助这类病人渡过急性期，以期望病人回到原来慢性疾病状态。对于这类病人，ICU可能有一定的效益。④急慢性疾病的不可逆性恶化：如大出血但无法有效止血、恶性肿瘤病人的临终状态等等。ICU无法给予这类病人有效的帮助。这类病人不是ICU的收治对象。
危重病的治疗要与原发病因的控制相结合。ICU的医疗工作要与相应的专科治疗相互配合。ICU对危重病的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性，使原来一些不可能治疗或不可能根治的疾病得到彻底的治疗。与此同时，其他专业对原发疾病的治疗又是危重病根本好转的基础。这种有机的结合所表现的危重病医学专业与其他专业的相得益彰。这一点也是ICU在综合医院中得以发展的关键之一。
我国的危重病医学发展起步较晚。60年代，一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应的建议。70年代，天津、北京的一些医院创建了"三衰病房"、"集中观察室"等单位，已经开始实现了将危重病人集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。从70年代末到80年代初，一些医疗单位开始了ICU的人员培训及硬件设施的准备工作，一批派出去学习的医师陆续回国，强化了危重病医学的基础建设。在此基础上，一些大型的地方及军队医院开始建立了一定规模的ICU。危重病医学的发展开始成为现代化医院建设的总趋势。
80年代可以说是ICU创业的年代，主要表现为危重病医学专业人员的出现和ICU基础工作的展开。ICU逐步展现出自己的活力及在专业领域中的重要性。血流动力学监测技术应用于临床，使得对危重病人循环功能的改变有了更深入的认识，尤其是对外科休克的认识更具体地涉及到了休克的内涵因素。循环功能支持性治疗不但可以根据血压、心率等常规指标，而且可以直接面对心输出量、前负荷、后负荷等基本因素，并将这些原本孤立的参数变成连续动态的、定量的指标。从而使得"血压下降是休克较晚期表现"的观点更具有临床可行性。同时，由于反馈性监测指标的应用，"滴定式"治疗真正地成为临床工作现实，大大提高了治疗的准确性。对低容量性休克的监测从中心静脉压走向肺动脉嵌顿压，从整体心脏的认识转向左右心室的不同。对感染性休克的认识在归纳其血流动力学特点为体循环阻力下降、心输出量升高、肺循环阻力增加和心率改变的基础上，进一步认识到在休克早期即出现的心脏功能的损伤。根据血流动力学对休克进行分类，即低容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克，更显示出临床的先进性和可行性。机械通气的普遍应用使临床医生对呼吸机的恐惧心理逐渐消失。呼气未正压(PEEP)、压力支持通气(PSV)等通气模式从书本走进临床，增加了机械通气的实用性。新的通气模式被广泛接受，使创伤性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等形式的呼吸功能衰竭不再成为影响外科手术的主要障碍。持续动脉(静脉)-静脉血液滤过(CAVH、CVVH)的临床应用一改以往血液透析间断性和对血流动力学影响显著的不足，对肾脏以外器官的功能改变更具有针对性，促使血液净化治疗走出肾脏替代性治疗的局限而向多器官功能支持发展。其他诸如对危重病人营养支持的临床应用、抗生素的合理应用等的认识水平提高和临床技能改善，构成了ICU工作的基础，为ICU的进一步发展创造了必要的条件。
90年代是ICU发展的年代，主要表现在临床医学和基础研究的共同发展。临床医疗方面开始摆脱单一器官概念的束缚，病人的整体性和器官之间的相关性在实际工作中更为具体化。氧输送概念的提出及临床应用使对危重病人多器官或系统功能的支持成为统一，为不同器官的功能改变的相互影响及不同治疗的相互作用制定了临床可行的标准。同时，也为休克的定义增加了新的内涵，改善血流动力学的标准转变为提高氧输送的概念。继而，在提高整体氧输送的基础上又进一步将组织细胞缺氧引入临床问题进行探讨。对胃肠道粘膜pH值(pHi)的监测虽然尚存有一些不足，但可以被认为是将组织缺氧概念具体应用于临床实践的先导，是一个概念的更新，促进了氧输送概念从"高于正常"到"最佳水平"的转变。90年代对ARDS的认识更加具体更具有临床实用性，临床医师对ARDS不再闻而生畏。ARDS不是一种单一的疾病，而是一个综合征，是一个常伴随在大手术创伤或感染之后的临床表现过程。ARDS的肺是"小肺"而不"硬肺"以及肺内不均匀性实变的发现导致了对呼吸机相关性肺损伤认识的深入，也改变了机械通气的应用策略。感染是外科危重病人常见的，也是影响预后的主要问题。大量广谱抗生素的临床应用促使医院获得性感染更具有复杂性和难治性。临床医师在充分引流病灶的基础上更注重抗生素的合理应用。从经验性应用抗生素到目标性应用，从依赖细菌的药物敏感检验到根据致病菌的耐药特性应用抗生素是对专业技能提出的新挑战。......（后略) ......
重症监护医学
(继续医学教育项目)
温州医学院附属第一医院ICU
目录
第一章 危重病医学概论.................................................................3
第二章 心肺脑复苏.......................................................................7
第三章 血流动力学监测.................................................................19
第四章 危重病人的氧输送和氧耗问题...............................................23
第五章 休克的分类与血管活性药应用...............................................28
第六章 急性心肌梗死治疗进展........................................................35
第七章 心力衰竭诊断和处理中的若干问题.........................................42
第八章 室性心动过速处理中注意事项....... ...50
第九章 主动脉内球囊反搏术...................................................... .....54
第十章 肺动脉栓塞诊断和治疗的进展.............................................. .61
第十一章机械通气的临床应用................................................... ...66
第十二章机械通气的模式......................................................... ...81
第十三章机械通气的撤离及策略................................................ ...96
第十四章呼吸机相关性肺炎....................................................... . 106
第十五章急性呼吸窘迫综合症的呼吸支持治疗........................... ...113
第十六章急性呼吸窘迫综合症诊断治疗进展................................. ...128
第十七章重症急性胰腺炎.............................................................134
第十八章 ... 血液净化在急性中毒的使用............................................. 137
第十九章CRRT在ICU中的应用..................................................140
第二十章止凝血测试及临床应用................................................... 145
第二十一章 弥漫性血管内出血..................................................... 148
第二十二章 多器官功能障碍综合症...................................................154
第二十三章 产科危重病.................................................... 163
第二十四章 ICU病人的营养............................................................174
第一章危重病医学概论
危重病医学(critical care medicine)是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。危重病一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是影响疾病治愈率提高的主要困难所在。多年来，由于危重病的基本病因不同而被分散到不同医学专业，使得对危重病缺乏统一的认识和理解，因而极大地影响到危重病的治疗。随着医学理论的发展，科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，危重病医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。近年来，我国的危重病医学事业也得到了蓬勃发展。对于广大的医务工作者来说，ICU(intensive care unit，加强医疗单位)已经不再陌生。危重病医学的人才梯队正在逐渐形成。
危重病医学是现代医学发展的产物。随着认识水平的提高和技术手段的改善，医学研究所面临的主要矛盾方面也在不断地转变。即使从人们对疾病的认识过程中也不难看出这种转变的存在。回顾对休克的认识过程可以发现，对休克的理解起源于战伤的救治。当时，伤员的大量失血是非常直观的病因，所以，止血和补充血容量是对休克的根本治疗。这种情况显然是外科处理的范畴。经治疗后，一部分伤员得以存活，但仍然有一大批伤员死亡。这就使临床工作者们不得不考虑其死亡原因所在，寻求对休克的诊断监测指标。"沼泽与溪流"学说的出现，第一次从理论上涉及到休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后，有更多的伤员得以存活。但在高兴之余，人们却又发现这些伤员的大部分发生了肾衰竭。从而，新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义：一方面是提高了生存率；这是临床上实际所追求的目标。另一方面是延长了病程；也许病人最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展现于临床，人们可以更完整地认识理解疾病的发展过程，最终治疗水平才有可能得以提高。当人们对急性肾衰竭可以进行有效的治疗后，休克又继续展示了当时被称之为"休克肺"的一面。不难看出，这已经是"远隔器官损伤"的潜台词。发展至今日，对多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的研究正热衷于应激状态下的机体反应及对种种细胞因子的研究，已经远远地超出了失血性休克的范围，也超出了某一传统专科所研究的范围。这个过程不仅仅是对休克的认识过程，而且可以看出，对每一种疾病的理解和认识都有类似的发展史，从而，构成了医学的整体发展。
随着医学发展中的这种主要矛盾的转变，对危重病研究的必要性也越来越突出。同时，科学技术的发展又为这种研究提供了必要的手段，使之具有可行性。从而，医学上需要这样一个研究危重病的专业，需要这样一批以研究和治疗危重病为己任的专业人员。1970年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会(Society of Critical Care Medicine)，旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科学研究的、独立的临床和科研的学科。与传统学科不同，危重病医学主要研究的是器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，而传统的学科大多是以器官或系统为出发点的。
ICU的雏形可追溯到50年代初期的哥本哈根。当时脊髓灰质炎流行，当将病人集中管理，并应用人工呼吸支持治疗后，死亡率从原来的87%下降到40%。今天，无论是综合性还是专科性的ICU，他们的基本功能都是相同的--治疗和研究危重病。在这种情况下，已经不能简单地说成"外科病人"发生了"内科问题"或是"内科疾病"合并了"外科情况"等等。病人之所以被收入ICU是因为危重病已经成为疾病的主要矛盾方面，原发疾病或原来在专科所治疗的疾病已经转变成为危重病的原因。这时在治疗上应该强调器官与器官之间的关系。病人是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。就如同MODS是一个综合征，而不是多个独立器官功能损害的叠加一样，治疗也不能是对每个器官进行治疗的总和。ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重病人集中管理的单位。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对危重病进行积极的治疗。
ICU一般有三个基本的组成部分。①训练有素的医师和护土；这是ICU的人员梯队。这个梯队应掌握危重病医学的理论，有高度的应变能力，善于配合。②先进的监测技术和治疗手段；借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测，捕捉瞬间的变化，并可反馈于强有力的治疗措施。③可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。在这三个部分中，人是最重要的组成部分，先进的设备是人的视听功能、双手功能的延伸和加强，为大脑提供更多的信息，帮助人们观察和解决过去无法得到的信息和难以解决的问题。只有这样才能体现出ICU的治疗性、监测性和科研性的三大特性。危重病医学是ICU工作的理论基础，医生是ICU的主体。没有医生的类似单位最多也只能称之为"专科监护室"，而不是ICU。
ICU的病人来源可分为四个方面。①急性可逆行疾病：对于这类病人，ICU可以明确有效地降低死亡率，疗效肯定。②高危病人：这类病人以患有潜在危险的基础疾病，但又因其他原因需要进行创伤性治疗的病人为代表。ICU可以有效地预防和治疗并发症，减少医疗费用，有一定效益。③慢性疾病的急性加重期：ICU可以帮助这类病人渡过急性期，以期望病人回到原来慢性疾病状态。对于这类病人，ICU可能有一定的效益。④急慢性疾病的不可逆性恶化：如大出血但无法有效止血、恶性肿瘤病人的临终状态等等。ICU无法给予这类病人有效的帮助。这类病人不是ICU的收治对象。
危重病的治疗要与原发病因的控制相结合。ICU的医疗工作要与相应的专科治疗相互配合。ICU对危重病的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性，使原来一些不可能治疗或不可能根治的疾病得到彻底的治疗。与此同时，其他专业对原发疾病的治疗又是危重病根本好转的基础。这种有机的结合所表现的危重病医学专业与其他专业的相得益彰。这一点也是ICU在综合医院中得以发展的关键之一。
我国的危重病医学发展起步较晚。60年代，一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应的建议。70年代，天津、北京的一些医院创建了"三衰病房"、"集中观察室"等单位，已经开始实现了将危重病人集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式。从70年代末到80年代初，一些医疗单位开始了ICU的人员培训及硬件设施的准备工作，一批派出去学习的医师陆续回国，强化了危重病医学的基础建设。在此基础上，一些大型的地方及军队医院开始建立了一定规模的ICU。危重病医学的发展开始成为现代化医院建设的总趋势。
80年代可以说是ICU创业的年代，主要表现为危重病医学专业人员的出现和ICU基础工作的展开。ICU逐步展现出自己的活力及在专业领域中的重要性。血流动力学监测技术应用于临床，使得对危重病人循环功能的改变有了更深入的认识，尤其是对外科休克的认识更具体地涉及到了休克的内涵因素。循环功能支持性治疗不但可以根据血压、心率等常规指标，而且可以直接面对心输出量、前负荷、后负荷等基本因素，并将这些原本孤立的参数变成连续动态的、定量的指标。从而使得"血压下降是休克较晚期表现"的观点更具有临床可行性。同时，由于反馈性监测指标的应用，"滴定式"治疗真正地成为临床工作现实，大大提高了治疗的准确性。对低容量性休克的监测从中心静脉压走向肺动脉嵌顿压，从整体心脏的认识转向左右心室的不同。对感染性休克的认识在归纳其血流动力学特点为体循环阻力下降、心输出量升高、肺循环阻力增加和心率改变的基础上，进一步认识到在休克早期即出现的心脏功能的损伤。根据血流动力学对休克进行分类，即低容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克，更显示出临床的先进性和可行性。机械通气的普遍应用使临床医生对呼吸机的恐惧心理逐渐消失。呼气未正压(PEEP)、压力支持通气(PSV)等通气模式从书本走进临床，增加了机械通气的实用性。新的通气模式被广泛接受，使创伤性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等形式的呼吸功能衰竭不再成为影响外科手术的主要障碍。持续动脉(静脉)-静脉血液滤过(CAVH、CVVH)的临床应用一改以往血液透析间断性和对血流动力学影响显著的不足，对肾脏以外器官的功能改变更具有针对性，促使血液净化治疗走出肾脏替代性治疗的局限而向多器官功能支持发展。其他诸如对危重病人营养支持的临床应用、抗生素的合理应用等的认识水平提高和临床技能改善，构成了ICU工作的基础，为ICU的进一步发展创造了必要的条件。
90年代是ICU发展的年代，主要表现在临床医学和基础研究的共同发展。临床医疗方面开始摆脱单一器官概念的束缚，病人的整体性和器官之间的相关性在实际工作中更为具体化。氧输送概念的提出及临床应用使对危重病人多器官或系统功能的支持成为统一，为不同器官的功能改变的相互影响及不同治疗的相互作用制定了临床可行的标准。同时，也为休克的定义增加了新的内涵，改善血流动力学的标准转变为提高氧输送的概念。继而，在提高整体氧输送的基础上又进一步将组织细胞缺氧引入临床问题进行探讨。对胃肠道粘膜pH值(pHi)的监测虽然尚存有一些不足，但可以被认为是将组织缺氧概念具体应用于临床实践的先导，是一个概念的更新，促进了氧输送概念从"高于正常"到"最佳水平"的转变。90年代对ARDS的认识更加具体更具有临床实用性，临床医师对ARDS不再闻而生畏。ARDS不是一种单一的疾病，而是一个综合征，是一个常伴随在大手术创伤或感染之后的临床表现过程。ARDS的肺是"小肺"而不"硬肺"以及肺内不均匀性实变的发现导致了对呼吸机相关性肺损伤认识的深入，也改变了机械通气的应用策略。感染是外科危重病人常见的，也是影响预后的主要问题。大量广谱抗生素的临床应用促使医院获得性感染更具有复杂性和难治性。临床医师在充分引流病灶的基础上更注重抗生素的合理应用。从经验性应用抗生素到目标性应用，从依赖细菌的药物敏感检验到根据致病菌的耐药特性应用抗生素是对专业技能提出的新挑战。......（后略) ......
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