胃肠功能衰竭的基础与临床.ppt
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战争伤亡统计
? 一次世界大战历时4年多，死1000余万
? 二次世界大战历时6年，死5000余万
? 朝鲜战争 志愿军：死亡494127人，伤员
380043人
美陆军：死亡97141人，伤员
77788人
? 海湾战争 历时42天，多国部队：死148
人，伤467 人；伊拉克:死
14.5万人
历史回顾
? 50年代第三军医大学烧伤研究所
? 1986年：Carrico提出胃肠道是MOF的促发器官
? 1988年：Willmore提出胃肠道是外科应激后的中心器官
胃肠道功能
? 消化、吸收营养物质
? 屏障：阻止肠道内细菌和毒素侵入体内组织器官
? 免疫
? 内分泌
定 义
? 严重创伤、休克、感染等
? 胃肠粘膜糜烂、水肿、溃疡形成，胃肠粘膜免疫、屏障功能受损，肠道内细菌和毒素侵入系统循环和全身组织器官
? 消化、吸收、运动、屏障等功能受损
严重创伤、感染等
肠粘膜屏障破坏
细菌毒素
经门静脉经胸导管
循环、器官
脓毒症，多器官功能障碍
诱发胃肠屏障功能破坏的因素
? 肠粘膜机械屏障破坏
? 自身低抗力下降
? 肠道微生态环境破坏
肠粘膜机械屏障破坏
? 肠粘膜缺血
? 肠粘膜缺血-再灌注
? 感染
? 脂质代谢产物和细胞因子
? 营养
一、肠粘膜缺血
? 缺血
?
全身氧代谢和胃肠粘膜内pHi变化
项目 n治疗前 n 治疗后
CI(ml.min-1.m-2)175.43 ± 0.6985.01 ± 0.82
DO2(ml.min-1.m-2)17912.72 ± 95.328887.63 ± 91.45
VO2(ml.min-1.m-2)17394.56 ± 86.148369.59 ± 76.52
胃pHi367.26 ± 0.12107.37 ± 0.13*
直肠pHi407.19 ± 0.09127.30 ± 0.08*
与治疗前对应组比较：*p<0.01
二、肠粘膜缺血-再灌注损伤
? 氧自由基损伤
? 白细胞损伤
白细胞损伤
? 白细胞与内皮细胞粘附、贴壁
? 白细胞分泌蛋白酶
? 白细胞产生氧自由基
三、感染
? 肺部感染
? 腹腔感染
? 脓毒症
? 软组织蜂窝织炎
四、营养
? 长时间禁食，胃肠粘膜可发生费用性萎缩
? 谷氨酰胺缺乏，胃肠粘膜代谢障碍
? 营养组成对胃肠粘膜影响
? 营养液途径对胃肠道影响
肠源性感染后果
? 失控系统炎症反应综合征
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
? 多系统器官功能障碍综合征
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
胃肠功能评估
? 胃肠粘膜的通透性
? 胃肠粘膜内pH值
? 胃肠道蠕动功能：肠鸣音
? 胃肠道的消化功能
? 胃肠道对胃肠营养耐受性
胃肠功能衰竭的临床表现
? 应激性溃疡伴出血
? 胃肠动力存在，但胃肠道内胀气严重，使腹内压提高，使内脏血管血供进一步减少，严重者出现腹腔间隔综给征
? 中毒性肠麻痹
? 胃肠道对胃肠营养耐受性降低或不能耐受：腹胀、呕吐、腹泻、出血等
胃肠功能衰竭的诊断
? 胃肠道功能不全
出血量<100ml/d
肠运动：肠胀气，肠鸣单音减弱
? 胃肠功能衰竭
出血量>100ml/d
肠运动：麻痹性肠梗阻
注意保护好两个脏器
? 胃肠道：可以进行胃肠营养，改善患者的营养状态，提高自身低抗力 ；保护肠粘膜屏障，阻制肠道内细菌和毒素的易位；阻断SIRS和MODS的病理环节，逆转MODS的病理生理过程
胃肠功能衰竭的防治
改善肠粘膜血流量，提高氧输送
? 提高胃肠粘膜的血流灌注
§补充有效循环血溶量
§血管活性药物的应用：酚妥拉明、多巴胺等
§避免血管收缩剂使用：阿拉明、去甲肾上腺素等
§ 肠肽提高动脉血氧含量
合理氧疗、呼吸治疗
?提高动脉血氧容量
输血使Ht在30%左右，Hb在
10g左右
维持肠道维生态环境
? 去肠道污染争议
? 避免广谱抗菌素的长期应用
? 避免长期禁食
? 口服肠道微生态制剂
尽早使用胃肠营养
? 短链脂肪酸(大肠内)能提供500大卡/d
? 口服能预防胃肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障
? 经胃肠处理的食物，能提供体内能量代谢所需的"肠道因子"
? 提供肠粘膜上皮细胞的能源物质：谷氨酰胺-供能；为肝脏鸟氨酸循环和糖原合成提供氮源和碳源。
? 促进消化液和酶分泌，促进肠蠕动恢复，有利于肠道菌群平衡
细胞保护剂的应用
? 氧自由基清除剂：别嘌呤醇、维生素C、E等
? 前列腺素E2(PGE2)
? 碱性成纤维细胞生长因子
? 生长激素、异搏停、黄腐酸、胰高血糖素等
大黄对胃肠道的保护作用
战争伤亡统计
? 一次世界大战历时4年多，死1000余万
? 二次世界大战历时6年，死5000余万
? 朝鲜战争 志愿军：死亡494127人，伤员
380043人
美陆军：死亡97141人，伤员
77788人
? 海湾战争 历时42天，多国部队：死148
人，伤467 人；伊拉克:死
14.5万人
历史回顾
? 50年代第三军医大学烧伤研究所
? 1986年：Carrico提出胃肠道是MOF的促发器官
? 1988年：Willmore提出胃肠道是外科应激后的中心器官
胃肠道功能
? 消化、吸收营养物质
? 屏障：阻止肠道内细菌和毒素侵入体内组织器官
? 免疫
? 内分泌
定 义
? 严重创伤、休克、感染等
? 胃肠粘膜糜烂、水肿、溃疡形成，胃肠粘膜免疫、屏障功能受损，肠道内细菌和毒素侵入系统循环和全身组织器官
? 消化、吸收、运动、屏障等功能受损
严重创伤、感染等
肠粘膜屏障破坏
细菌毒素
经门静脉经胸导管
循环、器官
脓毒症，多器官功能障碍
诱发胃肠屏障功能破坏的因素
? 肠粘膜机械屏障破坏
? 自身低抗力下降
? 肠道微生态环境破坏
肠粘膜机械屏障破坏
? 肠粘膜缺血
? 肠粘膜缺血-再灌注
? 感染
? 脂质代谢产物和细胞因子
? 营养
一、肠粘膜缺血
? 缺血
?
全身氧代谢和胃肠粘膜内pHi变化
项目 n治疗前 n 治疗后
CI(ml.min-1.m-2)175.43 ± 0.6985.01 ± 0.82
DO2(ml.min-1.m-2)17912.72 ± 95.328887.63 ± 91.45
VO2(ml.min-1.m-2)17394.56 ± 86.148369.59 ± 76.52
胃pHi367.26 ± 0.12107.37 ± 0.13*
直肠pHi407.19 ± 0.09127.30 ± 0.08*
与治疗前对应组比较：*p<0.01
二、肠粘膜缺血-再灌注损伤
? 氧自由基损伤
? 白细胞损伤
白细胞损伤
? 白细胞与内皮细胞粘附、贴壁
? 白细胞分泌蛋白酶
? 白细胞产生氧自由基
三、感染
? 肺部感染
? 腹腔感染
? 脓毒症
? 软组织蜂窝织炎
四、营养
? 长时间禁食，胃肠粘膜可发生费用性萎缩
? 谷氨酰胺缺乏，胃肠粘膜代谢障碍
? 营养组成对胃肠粘膜影响
? 营养液途径对胃肠道影响
肠源性感染后果
? 失控系统炎症反应综合征
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
? 多系统器官功能障碍综合征
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
胃肠功能评估
? 胃肠粘膜的通透性
? 胃肠粘膜内pH值
? 胃肠道蠕动功能：肠鸣音
? 胃肠道的消化功能
? 胃肠道对胃肠营养耐受性
胃肠功能衰竭的临床表现
? 应激性溃疡伴出血
? 胃肠动力存在，但胃肠道内胀气严重，使腹内压提高，使内脏血管血供进一步减少，严重者出现腹腔间隔综给征
? 中毒性肠麻痹
? 胃肠道对胃肠营养耐受性降低或不能耐受：腹胀、呕吐、腹泻、出血等
胃肠功能衰竭的诊断
? 胃肠道功能不全
出血量<100ml/d
肠运动：肠胀气，肠鸣单音减弱
? 胃肠功能衰竭
出血量>100ml/d
肠运动：麻痹性肠梗阻
注意保护好两个脏器
? 胃肠道：可以进行胃肠营养，改善患者的营养状态，提高自身低抗力 ；保护肠粘膜屏障，阻制肠道内细菌和毒素的易位；阻断SIRS和MODS的病理环节，逆转MODS的病理生理过程
胃肠功能衰竭的防治
改善肠粘膜血流量，提高氧输送
? 提高胃肠粘膜的血流灌注
§补充有效循环血溶量
§血管活性药物的应用：酚妥拉明、多巴胺等
§避免血管收缩剂使用：阿拉明、去甲肾上腺素等
§ 肠肽提高动脉血氧含量
合理氧疗、呼吸治疗
?提高动脉血氧容量
输血使Ht在30%左右，Hb在
10g左右
维持肠道维生态环境
? 去肠道污染争议
? 避免广谱抗菌素的长期应用
? 避免长期禁食
? 口服肠道微生态制剂
尽早使用胃肠营养
? 短链脂肪酸(大肠内)能提供500大卡/d
? 口服能预防胃肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障
? 经胃肠处理的食物，能提供体内能量代谢所需的"肠道因子"
? 提供肠粘膜上皮细胞的能源物质：谷氨酰胺-供能；为肝脏鸟氨酸循环和糖原合成提供氮源和碳源。
? 促进消化液和酶分泌，促进肠蠕动恢复，有利于肠道菌群平衡
细胞保护剂的应用
? 氧自由基清除剂：别嘌呤醇、维生素C、E等
? 前列腺素E2(PGE2)
? 碱性成纤维细胞生长因子
? 生长激素、异搏停、黄腐酸、胰高血糖素等
大黄对胃肠道的保护作用
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