急性心肌梗塞（AMI）的PTCA及支架置入术.ppt
http://www.100md.com
参见附件(140KB)。
急性心肌梗塞(AMI)的PTCA及支架置入术
心内科
许勇
AMI的诊断标准
* 缺血性胸痛的临床病史。
* 心电图的动态演变。
* 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
- 至少具备其中两条。
AMI的诊断标准
* AMI的血清心肌标记物及检测时间
适 应 症
* ST段抬高、怀疑新出现左束支阻滞的AMI发病在12h以内，超过12h缺血症状仍持续的患者。
* 上述条件患者年龄﹤75岁，如并发心源性休克，AMI在36h内、PCI可在休克18h内完成者。
* 对再灌注失败的患者，应尽快行冠造影，TIMI血流﹤3级者可行PCI。
* 非ST段抬高的AMI患者根据危险分层，中危以上者、发病在12h以内可行PCI。
* 对不满足上述条件者不能进行急诊PCI，择期的时间选择最好在2W后。
术前注意事项
* 血Rt、凝血三项、肝功、肾功、电解质。
* 血压控制情况。
* 心功能情况。
* 碘过敏试验、抗生素皮试、术区备皮。
* 手术谈话、知情同意书。
* 缓解患者紧张情绪。
* 心包穿刺器械准备。
* 心脏彩超：新出现杂音、心前区异常搏动、有无心包积液。
药物、器械准备
* 相应导管准备(2套)。
* 除颤仪。
* 心电监护仪、有创血压监护。
* IABP。
* 术中有效静脉通道的保持。
* 临时起搏器材。
* 吗啡、罂粟碱、多巴胺、阿托品、肝素、鱼精蛋白、硝酸甘油、利多卡因、胺碘酮、速尿。
路 径
* 股动脉路径
* 桡动脉路径
* 肱动脉
体位选择
* 是否作完常规体位、第一个体位？
-根据术前ST 段变化的导联大致判断罪犯血管，选择相应体位。
-如无明确ST-T 改变的AMI 则根据病变部位选择相应体位。
- 总之尽量减少体位，减少造影剂用量。
干预血管
* 与梗死相关的血管-罪犯血管。
* 与梗死不相关的血管-择期干预。
* 罪犯血管如不明确-根据最可能的血管顺序进行干预。
PCI相应器械选择
* 导管-首选常规导管
-撑支力不够
?左冠-XB、EBU、Ampltz 等。
?右冠脉- Ampltz、HS 等。
*导丝-BMW、Stabilizer-soft、Intermediate、Standard、Shinobi 等；较少用PT Graphix 。
*球囊- 普通球囊，如不能通过首选Maverick。
*支架- 基本无特殊要求。
球囊、支架选择及扩张顺序
* 根据远、近段正常血管直径为参考
- 根据病变狭窄程度选择易通过的稍小或相匹配球囊。
- 充分考虑远、近段正常血管直径及病变长度选择相应支架。
*扩张顺序
-一般按由远及近、先主支后分支的顺序进行扩张，但需根据病变狭窄程度和性质作相应调整。
主要并发症的防治
* 心律失常
- 主要注意VT、VF、Vf、缓慢心率等，注意区分再灌注心律失常、临时起搏电极刺激所致心律失常及心肌损伤致心律失常。根据相应情况选择观察、应用抗心律失常药物、电复律、临时起搏。
* 血压下降
- 应用多巴胺、肾上腺素等及时纠正低血压必要时IABP保护。
* 导丝进入假腔
- 熟习血管各种体位下的走行，尽量减少应用亲水涂层导丝，必须在多体位确认导丝在真腔后扩张，单纯导丝穿透血管可先严密观察暂不特殊处理。
* 心包填塞
- 轻柔、规范操作；量少时严密观察；量多时及时发现及时心包穿刺引流。
* no-reflow、slow-flow
- 规范操作、抗凝、抗痉挛药物的应用、动脉血的推注、咳嗽。
* 夹层、支架脱载
- 轻柔、规范操作；强调导管同轴性、及时发现及时正确处理。
* 死亡
- 严格把握适应症，规范熟练操作，及时有效的其他并发症处理，死亡率应﹤5%。
急性心肌梗塞(AMI)的PTCA及支架置入术
心内科
许勇
AMI的诊断标准
* 缺血性胸痛的临床病史。
* 心电图的动态演变。
* 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
- 至少具备其中两条。
AMI的诊断标准
* AMI的血清心肌标记物及检测时间
适 应 症
* ST段抬高、怀疑新出现左束支阻滞的AMI发病在12h以内，超过12h缺血症状仍持续的患者。
* 上述条件患者年龄﹤75岁，如并发心源性休克，AMI在36h内、PCI可在休克18h内完成者。
* 对再灌注失败的患者，应尽快行冠造影，TIMI血流﹤3级者可行PCI。
* 非ST段抬高的AMI患者根据危险分层，中危以上者、发病在12h以内可行PCI。
* 对不满足上述条件者不能进行急诊PCI，择期的时间选择最好在2W后。
术前注意事项
* 血Rt、凝血三项、肝功、肾功、电解质。
* 血压控制情况。
* 心功能情况。
* 碘过敏试验、抗生素皮试、术区备皮。
* 手术谈话、知情同意书。
* 缓解患者紧张情绪。
* 心包穿刺器械准备。
* 心脏彩超：新出现杂音、心前区异常搏动、有无心包积液。
药物、器械准备
* 相应导管准备(2套)。
* 除颤仪。
* 心电监护仪、有创血压监护。
* IABP。
* 术中有效静脉通道的保持。
* 临时起搏器材。
* 吗啡、罂粟碱、多巴胺、阿托品、肝素、鱼精蛋白、硝酸甘油、利多卡因、胺碘酮、速尿。
路 径
* 股动脉路径
* 桡动脉路径
* 肱动脉
体位选择
* 是否作完常规体位、第一个体位？
-根据术前ST 段变化的导联大致判断罪犯血管，选择相应体位。
-如无明确ST-T 改变的AMI 则根据病变部位选择相应体位。
- 总之尽量减少体位，减少造影剂用量。
干预血管
* 与梗死相关的血管-罪犯血管。
* 与梗死不相关的血管-择期干预。
* 罪犯血管如不明确-根据最可能的血管顺序进行干预。
PCI相应器械选择
* 导管-首选常规导管
-撑支力不够
?左冠-XB、EBU、Ampltz 等。
?右冠脉- Ampltz、HS 等。
*导丝-BMW、Stabilizer-soft、Intermediate、Standard、Shinobi 等；较少用PT Graphix 。
*球囊- 普通球囊，如不能通过首选Maverick。
*支架- 基本无特殊要求。
球囊、支架选择及扩张顺序
* 根据远、近段正常血管直径为参考
- 根据病变狭窄程度选择易通过的稍小或相匹配球囊。
- 充分考虑远、近段正常血管直径及病变长度选择相应支架。
*扩张顺序
-一般按由远及近、先主支后分支的顺序进行扩张，但需根据病变狭窄程度和性质作相应调整。
主要并发症的防治
* 心律失常
- 主要注意VT、VF、Vf、缓慢心率等，注意区分再灌注心律失常、临时起搏电极刺激所致心律失常及心肌损伤致心律失常。根据相应情况选择观察、应用抗心律失常药物、电复律、临时起搏。
* 血压下降
- 应用多巴胺、肾上腺素等及时纠正低血压必要时IABP保护。
* 导丝进入假腔
- 熟习血管各种体位下的走行，尽量减少应用亲水涂层导丝，必须在多体位确认导丝在真腔后扩张，单纯导丝穿透血管可先严密观察暂不特殊处理。
* 心包填塞
- 轻柔、规范操作；量少时严密观察；量多时及时发现及时心包穿刺引流。
* no-reflow、slow-flow
- 规范操作、抗凝、抗痉挛药物的应用、动脉血的推注、咳嗽。
* 夹层、支架脱载
- 轻柔、规范操作；强调导管同轴性、及时发现及时正确处理。
* 死亡
- 严格把握适应症，规范熟练操作，及时有效的其他并发症处理，死亡率应﹤5%。