ALI和ARDS临床研究进展.ppt
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参见附件(241KB)。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展
第三军医大学新桥医院
呼吸内科研究所
钱桂生
命名与定义
? 肺挫伤(Pulmonary contusion)
? 湿肺(Wet lung)
? 湿肺综合征(Wet lung syndrome)
? 肺水肿
? 越南战争 ：休克肺(Shock lung)，当时称为Da Nang肺(Da Nang Iung)
病理生理改变
? 肺顺应性降低
? 肺内分流增加
? 通气/血流比例失调
临床表现
? 顽固性低氧血症
? 呼吸频数
? 呼吸窘迫
? 胸部X线
? 双肺弥漫性浸润影
? 后期多并发多器官功能障碍
ARDS的病死率较高
? 1967年Ashbaugh等12例ARDS病人中死亡7例，病死率为53.8%
? 70年代以前，ARDS的病死率90%左右
? 80年代60%左右
? Hudson等报告大约在1989年开始降低，到1994年为30～40%，94年至1998年仍维持在30～40%
? Krafft等对102个临床研究结果综合分析后认为，目前病死率并无显著降低。
第三军医大学新桥医院
? 1991年4月1日～2001年3月3日ALI/ARDS病人614例病死率为41.86%
? ALI病人293例，病死率为27.99%
? ARDS病人321例，病死率为54.52%
病死率与病因和危险因素
密切相关
? 脓毒综合症引起的ARDS较其它原因如创伤、胃内容物误吸的病死率高
? 增加ALI/ARDS病死率的危险因素肝功能不全/肝硬化、年龄(>65岁)、器官移植、发生ARDS前机械通气时间长短、氧合指数、肺损伤等，ARDS主要死因不是呼吸衰竭，而是多器官功能衰竭
1992年AECC将ALI/ARDS的病因
分为直接肺损伤和间接肺损伤
? 直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺或胸部挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒等
? 间接肺损伤因素：脓毒症(sepsis)、SIRS、休克、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血(液)、药物过量、体外循环、DIC等
1998年将ARDS分为：肺内源性ARDS(ARDSP) 和肺外源性ARDS(ARDSexp)
第三军医大学新桥医院
614例ALI/ARDS
病人临床资料
? 导致直接肺损伤的首要原因为肺部感染(70.40%)
? 导致间接肺损伤的首要原因为全身性感染(25.78%)
? 感染是ARDS发病的危险因素
? 合理应用抗生素，积极预防和治疗感染可降低ARDS的发病率
ARDS是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭
? ARDS诊断的主要客观标准：
? PaO2<60mmHg
? PaO2/FiO2≤300mmHg
? 世界上首先报道ARDS的Ashbaugh及其同事就是通过动态监测动脉血气，结合临床，发现和提出了ARDS诊断
ALI/ARDS的诊断标准
? 发病的高危因素：
? 直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒
? 间接肺损伤因素：脓毒症(sepsis)严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC
? 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫
? 低氧血症：ALI 时 PaO2/FiO2≤300mmHg，ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg
? 胸部X线检查两肺浸润阴影
? 肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿
? 凡符合以上五项可诊断为ALI或ARDS
ALI/ARDS治疗原则
? 原发疾病治疗
? 针对性治疗
? 支持性治疗
机械通气治疗
? 呼气末正压呼吸(PEEP)是最常用的通气模式，它能扩张萎缩的肺泡，纠正通气/血流比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，有效地提高PaO2。。必要时可根据P-V曲线判断低拐点的方法，选择最佳的PEEP水平
机械通气治疗
? 肺保护性通气允许性高碳酸血症通气，即在满足患者基本氧合前提下，采用低于常规潮气量的小潮气量(4～7ml/kg体重)通气，允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2 <60～80mmHg)和呼吸性酸中毒(pH在7.25～7.30之间)的通气模式已用于ARDS的通气治疗
? 此通气模式不仅有提高PaO2作用，还可防止气压伤，避免肺损伤加重，已经临床多中心大规模的临床试验，证实此通气模式可显著地降低 ARDS 病死率
机械通气治疗
? 其他呼吸支持手段
? 俯卧位通气
? 气管内吹气(TGI)
? 死腔内气体吸出术
? 部分液体通气
? 但目前对于上述呼吸支持治疗临床应用经验不多
ALI/ARDS 的治疗
? 严格控制输入液体，宜保持体液负平衡
? 必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测肺毛细血管楔压，随时调整输入液体量
ALI/ARDS的药物治疗
? 肾上腺糖皮质激素
? 非皮质醇类抗炎药物：早期应用，方可奏效
? 自由基清除剂和抗氧化剂
? 表面活性物质(PS)替代治疗
? 免疫疗法 ：拮抗内毒素治疗、抗细胞因子治疗 、杀菌性渗透增加蛋白
ALI/ARDS的药物治疗
? 沐舒坦用于ARDS治疗(大剂量，1g/日)
? 促进肺脏合成和释放PS
? 减少超氧化物阴离子及过氧化氢的释放
? 减少多种炎症细胞及炎性介质的释放
谢谢
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展
第三军医大学新桥医院
呼吸内科研究所
钱桂生
命名与定义
? 肺挫伤(Pulmonary contusion)
? 湿肺(Wet lung)
? 湿肺综合征(Wet lung syndrome)
? 肺水肿
? 越南战争 ：休克肺(Shock lung)，当时称为Da Nang肺(Da Nang Iung)
病理生理改变
? 肺顺应性降低
? 肺内分流增加
? 通气/血流比例失调
临床表现
? 顽固性低氧血症
? 呼吸频数
? 呼吸窘迫
? 胸部X线
? 双肺弥漫性浸润影
? 后期多并发多器官功能障碍
ARDS的病死率较高
? 1967年Ashbaugh等12例ARDS病人中死亡7例，病死率为53.8%
? 70年代以前，ARDS的病死率90%左右
? 80年代60%左右
? Hudson等报告大约在1989年开始降低，到1994年为30～40%，94年至1998年仍维持在30～40%
? Krafft等对102个临床研究结果综合分析后认为，目前病死率并无显著降低。
第三军医大学新桥医院
? 1991年4月1日～2001年3月3日ALI/ARDS病人614例病死率为41.86%
? ALI病人293例，病死率为27.99%
? ARDS病人321例，病死率为54.52%
病死率与病因和危险因素
密切相关
? 脓毒综合症引起的ARDS较其它原因如创伤、胃内容物误吸的病死率高
? 增加ALI/ARDS病死率的危险因素肝功能不全/肝硬化、年龄(>65岁)、器官移植、发生ARDS前机械通气时间长短、氧合指数、肺损伤等，ARDS主要死因不是呼吸衰竭，而是多器官功能衰竭
1992年AECC将ALI/ARDS的病因
分为直接肺损伤和间接肺损伤
? 直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺或胸部挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒等
? 间接肺损伤因素：脓毒症(sepsis)、SIRS、休克、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血(液)、药物过量、体外循环、DIC等
1998年将ARDS分为：肺内源性ARDS(ARDSP) 和肺外源性ARDS(ARDSexp)
第三军医大学新桥医院
614例ALI/ARDS
病人临床资料
? 导致直接肺损伤的首要原因为肺部感染(70.40%)
? 导致间接肺损伤的首要原因为全身性感染(25.78%)
? 感染是ARDS发病的危险因素
? 合理应用抗生素，积极预防和治疗感染可降低ARDS的发病率
ARDS是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭
? ARDS诊断的主要客观标准：
? PaO2<60mmHg
? PaO2/FiO2≤300mmHg
? 世界上首先报道ARDS的Ashbaugh及其同事就是通过动态监测动脉血气，结合临床，发现和提出了ARDS诊断
ALI/ARDS的诊断标准
? 发病的高危因素：
? 直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒
? 间接肺损伤因素：脓毒症(sepsis)严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC
? 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫
? 低氧血症：ALI 时 PaO2/FiO2≤300mmHg，ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg
? 胸部X线检查两肺浸润阴影
? 肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿
? 凡符合以上五项可诊断为ALI或ARDS
ALI/ARDS治疗原则
? 原发疾病治疗
? 针对性治疗
? 支持性治疗
机械通气治疗
? 呼气末正压呼吸(PEEP)是最常用的通气模式，它能扩张萎缩的肺泡，纠正通气/血流比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，有效地提高PaO2。。必要时可根据P-V曲线判断低拐点的方法，选择最佳的PEEP水平
机械通气治疗
? 肺保护性通气允许性高碳酸血症通气，即在满足患者基本氧合前提下，采用低于常规潮气量的小潮气量(4～7ml/kg体重)通气，允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2 <60～80mmHg)和呼吸性酸中毒(pH在7.25～7.30之间)的通气模式已用于ARDS的通气治疗
? 此通气模式不仅有提高PaO2作用，还可防止气压伤，避免肺损伤加重，已经临床多中心大规模的临床试验，证实此通气模式可显著地降低 ARDS 病死率
机械通气治疗
? 其他呼吸支持手段
? 俯卧位通气
? 气管内吹气(TGI)
? 死腔内气体吸出术
? 部分液体通气
? 但目前对于上述呼吸支持治疗临床应用经验不多
ALI/ARDS 的治疗
? 严格控制输入液体，宜保持体液负平衡
? 必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测肺毛细血管楔压，随时调整输入液体量
ALI/ARDS的药物治疗
? 肾上腺糖皮质激素
? 非皮质醇类抗炎药物：早期应用，方可奏效
? 自由基清除剂和抗氧化剂
? 表面活性物质(PS)替代治疗
? 免疫疗法 ：拮抗内毒素治疗、抗细胞因子治疗 、杀菌性渗透增加蛋白
ALI/ARDS的药物治疗
? 沐舒坦用于ARDS治疗(大剂量，1g/日)
? 促进肺脏合成和释放PS
? 减少超氧化物阴离子及过氧化氢的释放
? 减少多种炎症细胞及炎性介质的释放
谢谢
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