侵袭性真菌感染预防治疗的新策略.ppt
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参见附件(4019KB)。
侵袭性真菌感染预防治疗的新策略
何礼贤
复旦大学附属中山医院
上海市院内感染质控中心
"新"策略
? 预防和治疗"统一"，旨在减少发病和改善预后
? 分级诊断和治疗，防止药物不适当使用
适用范围
? 高危人群
? 侵袭性(或传播性系统性)感染
预防和治疗"统一"
? 预防(Prophylaxis)
? 目标预防(Targeted prophylaxis)
? 经验性治疗(Empirical therapy)
? 预澈(沏)治疗或先发治疗
(Pre-emptive therapy)
? 目标治疗(Targeted therapy)
前三项可统称预防性治疗
SFI的治疗策略
为什么提出"新"策略
1. 高危人群中发病率高
2. 感染菌与原定植菌关系密切
3. 确诊困难
4. 延迟治疗病死率高
5.表面定植真菌容易预防，可以消除IFI的危险因素
6.预防性用药虽然总体上可能不降低病死率，但可以降低发病率和病情严重性
7.新的抗真菌药物的发展，即使不是使治疗更有效，却使预防更具吸引力
侵袭性真菌病分级诊断
分级诊断和治疗
? 背景：真菌感染诊断困难，确诊需要组织学证 据，或无菌体液/组织分离到真菌，而 延误诊断和治疗病死率极高
? 分级与治疗的优点：
避免漏诊和延误诊断，有利于早期及时治疗，改善预后
有利于抗真菌药物合理应用，避免在诊断依据不足患者长期不适当用药或过度用药
侵袭性真菌病的治疗
确诊：根据病情严重程度，相关器官功能和对药物的耐受程度综合衡量，选择氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B(包括脂类制剂)，伏立康唑、卡泊芬净，极重度患者可考虑联合应用唑类+两性霉素B/棘白菌素。疗程视治疗反应和真菌类型及感染部位而定。
临床诊断：参照确诊病例的治疗
拟诊：选择强效、广谱和安全性高的药物，但需结合临床考虑和选择。若试验性治疗5-7天(最多10天)无效则停药。
Incidence of Invasive Fungal Infection During Neutropenia
Incidence of Invasive Fungal Infection During Neutropenia
Incidence of Invasive Fungal Infection During Neutropenia
ICU前瞻性监测(CI和CCI)
> 前瞻性、单中心前瞻性监测，6个月。采集标本口咽、气管、胃；2～3次/w
> 定植指数(CI)＝非血培养阳性数/总培养部位数
校正CI＝CI×重度生长/总培养部位数比率
> 重度定植与其后感染相关(P<0.01)
ICU内念珠菌CI
SICU前瞻性监测(定植指数CI)
? 每周真菌定量培养监测：
> 胃肠吸引物
> 气管吸引物
> 尿液
> 口咽分泌物
> 直肠采样
? 若念珠菌定植指数≥0.4，则使用抗真菌药物预防
? 方案执行后2年间：ICI 3.8%(18/478),其中菌血症2例
方案执行前2年间：ICI 7.0%(32/455),其中菌血症2例
美国感染病学会念珠菌病治疗指南2003
关于预防
粒缺患者
? 粒缺危险期氟康唑(400μg/l)或伊曲康唑溶液(2.5 μg/mg/k q12h)口服(A-I)
? Micafungin 亦有效
? 预防性用药疗程未确定，但至少在整个粒细胞减少期间维持用药。(另有主张疗程为移植成功后30天，或PMN绝对计数>1×109/l 后7天)
HIV/AIDS患者(USPHS和IDSA)
标准推荐
? 预防PCP：SMZ-TMP 1～2片 qd
? 其他：
隐球菌：氟康唑 200μg qd
组织胞浆菌：伊曲康唑胶囊 200 μg qd
粗球孢子菌：氟康唑 400 μg qd
仅在治疗后仍频繁或反复发作时推荐
念珠菌：氟康唑 100～200 μg qd
适应症(FDA)
适应症(SFDA)
侵袭性真菌感染预防治疗的新策略
何礼贤
复旦大学附属中山医院
上海市院内感染质控中心
"新"策略
? 预防和治疗"统一"，旨在减少发病和改善预后
? 分级诊断和治疗，防止药物不适当使用
适用范围
? 高危人群
? 侵袭性(或传播性系统性)感染
预防和治疗"统一"
? 预防(Prophylaxis)
? 目标预防(Targeted prophylaxis)
? 经验性治疗(Empirical therapy)
? 预澈(沏)治疗或先发治疗
(Pre-emptive therapy)
? 目标治疗(Targeted therapy)
前三项可统称预防性治疗
SFI的治疗策略
为什么提出"新"策略
1. 高危人群中发病率高
2. 感染菌与原定植菌关系密切
3. 确诊困难
4. 延迟治疗病死率高
5.表面定植真菌容易预防，可以消除IFI的危险因素
6.预防性用药虽然总体上可能不降低病死率，但可以降低发病率和病情严重性
7.新的抗真菌药物的发展，即使不是使治疗更有效，却使预防更具吸引力
侵袭性真菌病分级诊断
分级诊断和治疗
? 背景：真菌感染诊断困难，确诊需要组织学证 据，或无菌体液/组织分离到真菌，而 延误诊断和治疗病死率极高
? 分级与治疗的优点：
避免漏诊和延误诊断，有利于早期及时治疗，改善预后
有利于抗真菌药物合理应用，避免在诊断依据不足患者长期不适当用药或过度用药
侵袭性真菌病的治疗
确诊：根据病情严重程度，相关器官功能和对药物的耐受程度综合衡量，选择氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B(包括脂类制剂)，伏立康唑、卡泊芬净，极重度患者可考虑联合应用唑类+两性霉素B/棘白菌素。疗程视治疗反应和真菌类型及感染部位而定。
临床诊断：参照确诊病例的治疗
拟诊：选择强效、广谱和安全性高的药物，但需结合临床考虑和选择。若试验性治疗5-7天(最多10天)无效则停药。
Incidence of Invasive Fungal Infection During Neutropenia
Incidence of Invasive Fungal Infection During Neutropenia
Incidence of Invasive Fungal Infection During Neutropenia
ICU前瞻性监测(CI和CCI)
> 前瞻性、单中心前瞻性监测，6个月。采集标本口咽、气管、胃；2～3次/w
> 定植指数(CI)＝非血培养阳性数/总培养部位数
校正CI＝CI×重度生长/总培养部位数比率
> 重度定植与其后感染相关(P<0.01)
ICU内念珠菌CI
SICU前瞻性监测(定植指数CI)
? 每周真菌定量培养监测：
> 胃肠吸引物
> 气管吸引物
> 尿液
> 口咽分泌物
> 直肠采样
? 若念珠菌定植指数≥0.4，则使用抗真菌药物预防
? 方案执行后2年间：ICI 3.8%(18/478),其中菌血症2例
方案执行前2年间：ICI 7.0%(32/455),其中菌血症2例
美国感染病学会念珠菌病治疗指南2003
关于预防
粒缺患者
? 粒缺危险期氟康唑(400μg/l)或伊曲康唑溶液(2.5 μg/mg/k q12h)口服(A-I)
? Micafungin 亦有效
? 预防性用药疗程未确定，但至少在整个粒细胞减少期间维持用药。(另有主张疗程为移植成功后30天，或PMN绝对计数>1×109/l 后7天)
HIV/AIDS患者(USPHS和IDSA)
标准推荐
? 预防PCP：SMZ-TMP 1～2片 qd
? 其他：
隐球菌：氟康唑 200μg qd
组织胞浆菌：伊曲康唑胶囊 200 μg qd
粗球孢子菌：氟康唑 400 μg qd
仅在治疗后仍频繁或反复发作时推荐
念珠菌：氟康唑 100～200 μg qd
适应症(FDA)
适应症(SFDA)
相关资料1：