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编号:39433
941001乾燥症與風濕免疫疾病.ppt
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    乾燥症候群

    與

    風濕免疫疾病

    台大醫院風濕免疫科吳政翰醫師

    中華民國94年10月01日

    定義與病因

    * 修格蘭氏症候群(Sjogren syndrome)，俗稱乾燥症候群，是一病因不明，主要影響淚腺與唾液腺，導致乾眼症與乾口症的自體免疫發炎性外分泌腺病變。但病人也可表現腺體外的症狀。

    * 個人體質(如基因、荷爾蒙)與環境因素(如病毒感染)及其他未知因素等彼此交互作用，最後造成外分泌腺淋巴球浸潤等免疫現象

    歷史介紹

    * 西元1900 年左右：

    - 病人同時有角膜炎、乾口症與唾液腺腫大

    * 西元1933年

    - 修格蘭氏發現病人可以併發關節炎與全身其他器官損害

    * 病人唾液腺有淋巴球浸潤現象

    * 西元1960年後各種自體免疫抗體被發現

    * 此病與人類某種白血球抗原有正向關聯性。

    *-->修格蘭氏症候群為一自體免疫疾病

    流行病學

    * 它主要影響40歲至50歲的女性

    * 但各年齡層都可發病

    * 盛行率: 0.1% - 4.8 %

    * 女性與男性比約為9：1

    * 原發性修格蘭氏症候群

    * 次發性修格蘭氏症候群

    - 合併其他自體免疫疾病

    乾眼症表現

    * 早期乾眼症以眼睛乾澀，異物感、刺痛感、燒灼感、發癢、結膜紅腫或畏光

    * 眼睛分泌物變得黏稠

    * 會因煙塵、風、空調或低濕度而感到眼睛不舒服

    * 無法配帶隱形眼鏡

    * 眼睛容易受到感染

    * 晚期時，角膜損傷，造成視力模糊甚至失明。

    * 初期可能只有50%病人有乾眼的症狀

    乾口症表現

    * 病人在乾口症早期時，經常抱怨嘴巴乾、火氣大、含著棉花感、口腔有異味感、味覺改變與食不知味

    * 隨著唾液量減少，吞嚥逐漸困難。嚴重者在進食時必須同時喝下許多水或湯汁，食物才能下嚥

    * 需要隨身攜帶水、說話時常需喝水潤喉，甚至因為口乾，連半夜也需要起來飲水

    * 舌頭表面會有裂痕、味蕾萎縮或口腔念珠菌感染的白色膜狀物

    * 口腔底部唾液量減少、口腔潰瘍、齲齒、牙周病、唾液腺結石

    * 初期可能只有40%病人有乾口症

    唾液腺腫大

    * 唾液腺腫大主要在腮腺或顎下腺

    * 早期由於唾液腺發炎引起管道阻塞，常間接性發生

    * 晚期由於淋巴球浸潤或唾液腺本身產生腫瘤，此時唾液腺腫大可以是持續的

    * 只有25%病人早期有唾液腺腫大現象

    * 腮腺腫大要區分腫瘤、細菌或病毒感染、反覆腮腺炎或慢性唾液腺發炎、唾液管阻塞、C型肝炎感染、類肉瘤等病

    * 常發生在原發性修格蘭氏症候群

    其他腺體表現

    * 全身外分泌腺體都可能受影響

    * 皮膚或頭髮乾燥

    * 鼻腔乾燥、影響嗅覺、反覆鼻竇炎

    * 耳咽管堵塞造成內耳不平衡、頭重腳輕和頭昏

    * 氣管乾燥、黏稠痰液、慢性乾咳、感冒不易痊癒、長期呼吸道感染

    * 陰道乾燥、性交疼痛

    * 胃食道逆流、(萎縮性)胃炎、消化不良、噁心、上腹部疼痛、便秘、胰臟炎等症狀

    腺體外的表現

    * 疲備、發燒、關節痛(炎)、晨間手指僵硬、肌肉痛(炎)

    * 皮膚癢疹、結節性紅斑、色素沈著或脫色、掉髮、小出血點或紫斑、蕁麻疹、皮膚潰瘍、* 雷諾氏現象(手足遇冷，顏色會變白、變紫再變紅)

    * 食道功能異常

    * 血管炎

    * 淋巴腺腫大

    * 間質性膀胱炎造成尿急、夜尿、會陰部疼痛

    腺體外的表現

    * 心臟：心包膜炎、胎兒先天性心臟傳導異常

    * 肺臟：間質性肺炎、支氣管擴張、慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓

    * 腎臟：間質性腎炎、腎小管性酸血症、腎臟鈣化或結石、腎絲球腎炎

    * 肝臟：肝功能異常、慢性活動性肝炎、原發性膽道硬化症

    * 多發性單神經根炎或其他神經病變問題

    * 抗甲狀腺抗體與甲狀腺病變

    * 較一般人易有淋巴惡性腫瘤

    乾燥症候群的重要性

    * 最常見的全身性自體免疫疾病之一

    * 健保重大傷病之一

    * 常被忽略與誤診的疾病：

    - 從不明顯症狀到診斷可延遲10年

    * 影響生活品質甚鉅

    * 可產生諸多併發症

    * 需要多科合作配合

    - 風濕免疫科、眼科、放射科、口腔外科

    - 檢驗科、病理科

    一般鑑別診斷

    * 因此病常發生在中老年人身上、且疾病進行非常緩慢、早期症狀也不明顯、經常是間歇性發作、症狀也不具特異性、而容易被誤診為單純淚腺或唾液腺老化、飲水不足、神經失調、荷爾蒙調節異常、更年期或電腦症候群等疾病。

    * 眼瞼炎、慢性結膜炎、隱形眼鏡刺激、病毒感染、糖尿病、藥物、焦慮症或憂慮症也可能有乾眼或乾口症的表現

    診斷要點

    * 依2002年修立的歐洲分類標準，修格蘭氏症候群的診斷條件共有6項：

    * (1)眼睛主觀症狀、* (2)口腔主觀症狀、* (3)眼睛客觀表現、* (4)組織病理異常、* (5)唾液腺侵犯及

    * (6)自體免疫抗體

    - anti-SSA或anti-SSB或兩者自體抗體皆有。

    * 6項條件中有4項符合(其中須有第4項組織病理或第6項血清檢查條件符合)

    * 4項客觀條件中(即第3、4、5、6項)有任3項條件符合，且無任何相關疾病時，就合乎原發性修格蘭氏症候群的診斷標準。

    * 若患者有如任何明確結締組織疾病，而且有上述診斷標準中第1項條件或第2條件，再加上第3、4、5項條件中任何2項，即可考慮次發性修格蘭氏症候群。

    主觀症狀

    * 眼睛主觀症狀為每天持續且令人困擾的乾眼症狀三個月以上、每天使用人工淚液大於三次及眼睛有反覆性的異物感三者之一

    * 口腔主觀症狀則為每天都覺得口乾持續三個月以上、曾於成年後有反覆性或持續性唾液腺體腫大的現象及需經常飲用流質來幫助吞食較乾食物

    * 病人可以沒有任何主觀症狀，但卻在做那些客觀檢查時發現腺體已有功能異常。

    客觀證據

    * 客觀的乾眼證據：下列檢查之中至少有一項呈陽性反應

    - 1〉Shirmer' s 試驗：在無麻醉下測試， 5分鐘後淚水濾紙濕的長度小於或等於5公厘。

    - 2〉Rose Bengal score 或其他眼睛染色之評分，大於或等於4分

    * 唾液腺之侵犯：下列檢查之中至少有一項呈陽性反應：

    - 1〉唾液測量術：無刺激下唾液的分泌總量減少(15分鐘少於1.5cc)

    - 2〉腮腺唾液管X光照像呈現瀰漫性唾液腺管擴大(呈像為斑點狀，空洞狀或不規則狀)且無唾液管阻塞現象。

    - 3〉唾液腺核醫閃爍造影檢查呈現放射性同位元素之延遲顯影，低濃度以及/或排出延遲。

    * 組織病理異常：淋巴球異常聚集之病灶

    * 自體免疫抗體：anti-SSA或anti-SSB或兩者自體抗體皆有

    重要鑑別診斷

    * 依2002年修立的歐洲分類標準，在診斷修格蘭氏症候群需排除之前頭頸部放射線治療、C型肝炎感染、後天性免疫缺乏症候群(愛滋病)、淋巴癌、類肉瘤病(sarcoidosis)、移植體對抗宿主疾病(GVHD)與使用其他具抗膽鹼性質藥物這些情況。

    引起眼乾或口乾藥物

    * 利尿劑

    * 抗膽鹼藥物

    * 抗組織胺

    * 抗憂鬱劑

    * 抗焦慮

    * 鎮靜劑

    * 抗精神病藥物

    問診乾燥症候群

    * 3個月以上的乾眼症

    * 3個月以上的乾口症

    * 是否有其他腺體症狀

    * 是否有腺體外的表現

    * 是否有其他免疫疾病相關症狀

    * 原發性修格蘭氏症候群

    * 次發性修格蘭氏症候群

    原發性修格蘭氏症候群

    * 沒有其他自體免疫疾病

    * 諸多自體抗體陽性

    - 抗細胞核抗體,並可高達1:2560倍

    - 類風濕因子

    - 乾燥症抗體

    * anti-SSA(Ro)或anti-SSB(La)

    次發性修格蘭氏症候群

    * 次發性修格蘭氏症候群

    - 全身性紅斑狼瘡 (10-30%)

    - 類風濕關節炎 (30-50%)

    - 全身性進行性硬化症

    - 多發性肌炎

    - 混合型結締組織病

    - 原發性膽道硬化症

    - 血管炎等

    常使用之客觀檢查

    * 眼科

    - Schirmer' s 試驗

    * 放射科

    - 唾液腺核醫閃爍造影

    * 口腔外科

    - 小唾液腺切片檢查

    * 風濕免疫科

    - 自體免疫抗體

    影像學檢查

    * 唾液腺核醫閃爍造影檢查

    - 既方便又免於切片

    - 呈現放射性同位元素之延遲顯影，低濃度以及/或排出延遲。

    - 高敏感度，但低特異性

    - 檢查結果正常或第一度異常時，排除乾口症的正確性非常高

    - 檢查結果大於第於第三度異常時才比較有意義

    小唾液腺切片檢查

    * 下嘴唇1.5-2公分切口，取5個以上檢體

    * 乾燥症呈現淋巴球異常聚集之病灶

    * 一般老化引起的單純口乾症則以組織萎縮與纖維化為主，很少有發炎細胞浸潤

    * 小唾液腺切片檢查結果跟其他大唾液腺或腮腺切片結果類似

    * 小唾液腺切片可在核醫閃爍造影有變化前就

    * 呈現異常

    實驗室檢查

    * 自體免疫抗體

    * 9成有抗細胞核抗體,並可高達1:2560倍

    * 80-95%有類風濕因子

    * 5成至9成有anti-SSA(Ro)或anti-SSB(La)

    - 乾燥症候群

    - 全身性紅斑狼瘡

    * 13% 抗磷脂抗體

    * 併存自體免疫疾病相關的自體抗體

    實驗室檢查

    * 免疫球蛋白過高症 (80%)

    * 冷凝球蛋白血症(30%)

    * 貧血(20%) ，白血球偏低(10%)、血小板偏低(2%)

    * 紅血球沈澱速率升高 (60%-90%)

    * CRP 升高 (6%)

    * 補體偏低

    - 易在血管炎、腎絲球腎炎、冷凝球蛋白血症或合併全身性紅斑狼瘡時發現

    疾病進展

    * 腺體功能或乾燥症狀

    - 進展或變化很緩慢

    * 腺體外表現可有高併發症

    * 標準化死亡率為一般人的1.15倍

    - 較高死亡率主要因為淋巴癌、血管炎與併存的風濕免疫疾病

    * 有較高比率產生淋巴癌

    治療原則

    * 目前無根治的療法

    * 原發性修格蘭氏症候群

    - 侵犯外分泌腺：保守療法

    - 內臟器官侵犯：使用免疫調節劑

    * 次發性修格蘭氏症候群

    - 同時治療併存的風濕免疫疾病

    - 乾燥症採取保守療法

    治療目標

    * 避免體液的流失

    * 減輕乾燥的症狀

    * 刺激腺體分泌

    * 預防或治療併發症

    * 使用適當的免疫調節劑治療腺體外器官侵犯

    * 在次發性修格蘭氏症候群中治療併存的風濕免疫疾病

    乾燥症一般性治療

    * 避免抽菸或喝酒

    * 避免服用具有抑制淚腺及唾液腺分泌的藥物

    * 使用乳霜或護唇膏以減少體液流失

    * 皮膚乾燥者宜減少泡澡或改用淋浴

    * 用油性肥皂，並只洗真正必要位置(如外陰部與腋下)

    * 可使用增濕器讓室內濕度達50%

    * 加強個人眼睛與口腔衛生

    * 陰道乾燥者可每天使用水溶性潤滑劑1次至2次

    乾眼症一般性治療

    * 避免長時間看書、看電視或電腦，或面對冷暖氣出風口或窗口，而使淚液容易散發。

    * 室內放置水盆增加濕度等，以減少淚液蒸發而達到輔助治療效果

    * 外出戴擋風或寬邊太陽眼鏡

    * 用人工淚液或眼睛潤滑劑保持角膜與結膜的濕潤

    * 若一天需使用人工淚液4次以上(甚至每小時一次)，要使用不含防腐劑的人工淚液

    * 將淚小管阻塞(暫時性或永久性) ，也可減少淚液的排除，達到保存眼表淚液的效果。

    乾口症一般性治療

    * 口腔方面：保持口腔衛生，使用含氟牙膏及漱口水。可吃無糖口香糖、酸梅或喝輕微酸性的檸檬水，吃略帶酸性的水果或食物以刺激唾液分泌。

    * 進餐時可多喝水或湯幫助食物吞嚥

    * 避免甜食與含糖口香糖

    * 飯後要刷牙或使用牙線以避免蛀牙發生

    * 定期看牙醫師洗牙或塗氟以避免蛀牙或早期治療

    * 少量多次飲水以經常保持口腔濕潤

    * 使用人工唾液來緩解乾燥的感覺

    * 口腔念珠菌感染時可用局部或口服抗黴菌藥物

    特定藥物症狀治療

    * 人工淚液或人工唾液

    * 化痰藥 (Bisolvon 或 Mucosolvon)

    - 可以改善唾液的黏稠度與乾燥感

    - 加強外分泌腺分泌的效果

    * 非類固醇抗發炎藥物

    - 關節炎、肌肉痛、唾液腺及淋巴腺腫大

    特定藥物症狀治療

    * 促分泌劑 (Pilocarpine 或 cevimeline )

    - 副交感神經刺激劑，可增加唾液或淚液分泌......（后略) ......