内分泌疾病的麻醉处理.ppt
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(一)肾上腺疾病手术的麻醉
* 肾上腺的解剖：肾上腺位于左、右肾上极的内上方，左侧为半月形，右侧为三角形，各重3～5g。外层皮质占全腺体重量的90%，中央髓质占10%。
* 肾上腺皮质分三层：
* 外层为球状带，主要分泌醛固酮，调节电解质和水代谢；
* 中间为束状带，为类固醇激素前体的贮存所，分泌调节糖和蛋白质代谢的皮质激素；
* 内层网状带，分泌所有类固醇激素包括性激素，肾上腺的解剖
* 在一般情况下，肾上腺皮质所分泌的性激素量很少，不能代替生殖腺所分泌的性激素。肾上腺髓质由交感神经节细胞和嗜铬细胞瘤组成。除髓质存在嗜铬细胞外，在胸、腹椎旁神经节、心、脑、脾、前列腺、卵巢、膀胱等处也都存在。嗜铬细胞主要分泌肾上腺激素与去甲肾上腺素。
肾上腺皮质生理
* 当大脑皮质和下丘脑兴奋时，下丘脑的交感神经就引起大量肾上腺素的释放，肾上腺素又促使垂体前叶分泌促肾上腺素皮质激素以促进周身各器官功能和代谢。皮质功能主要是促使钠的潴留和钾的排出。
* 皮质功能低下：钠和氯离子排出增多，引起血钠和氯离子浓度降低，钾离子增高。
* 皮质功能亢进：钾排出增加，血清、组织中钾严重下降，神经肌肉和心脏功能受到影响，出现低血钾症时，常伴低氯和碱中毒。另外有促进糖原异生、蛋白质和脂肪分解、抑制蛋白质合成，引起血脂、胆固醇、血糖增高及糖尿。糖原异生作用增加，皮下脂肪亢进。
* 醛固酮增多症；糖皮质激素过多，产生皮质醇增多症(柯兴氏综合征)；
* 性皮质激素过多产生男性化/女性化；若皮质细胞萎缩，功能低落或破坏(出血、梗塞、感染或手术切除等)、激素分泌量减少，可产生阿狄森氏病，急性肾上腺皮质功能衰竭，即所谓肾上腺危象。
肾上腺髓质生理
* 肾上腺髓质激素属儿茶酚胺化合物：肾上腺素(80%)、去甲肾上腺素(20%)，* α-受体兴奋时血管平滑肌收缩，收缩压及舒张压均升高；
* β-受体兴奋时骨骼肌血管扩张，支气管平滑肌松弛，心率增快，心肌收缩力增强，收缩压升高而舒张压变化不大。
* 肾上腺素还使支气管平滑肌松弛，直接刺激心肌使心率加快，收缩压上升而舒张压不变。
* 血液中肾上腺素正常值0.1～0.5μg/L，去甲肾上腺素为2~6μg/L。
* 肾上腺髓质功能亢进的原因，除部分是髓质增生外，多数是嗜铬细胞瘤，其中约1/3的肿瘤嗜良性神经节细胞瘤或恶性神经母细胞瘤。
激素释放及调节紊乱
激素释放的反馈调节
(二)皮质醇增多症手术的麻醉
* 病人常出现向心性肥胖、满月脸、皮肤菲薄、有紫纹、骨质疏松、血糖升高、糖尿、出血倾向、血压高、多毛和精神障碍，还可有血钠增高和血钾降低，血中17-羟皮质类固醇及尿中17-羟皮质类固醇量增高。女性病人月经减少或闭经
* 1.麻醉前准备：麻醉前，应纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，特别注意钾的补充，* 控制感染与血糖过高及纠正负氮平衡。但对继发性糖尿病，控制症状即可。若已用胰岛素治疗者，在手术前一天要停药，以防术后发生低血糖。同时应补充激素，在术中静脉滴入氢化可的松300mg或地塞米松30mg。
2.麻醉方法及管理要点：
* 连续硬膜外麻醉，适于单侧肾上腺肿瘤切除病人。对肥胖及骨质疏松者，有时穿刺有一定困难，也可用全身麻醉。
* ①由于双侧/一侧肾上腺全部切除而对侧呈萎缩状态时，内源性皮质激素分泌突然↓急性皮质功能衰竭 HR、BP↓、T↑。术中出现低血压，用苯福林效果不佳时应怀疑急性肾上腺皮质功能衰竭，及时给与氢化可的松或地塞米松静注；
* ②应保持术中循环平稳；
* ③由于血管脆性增加或右肾上腺静脉汇入下腔静脉的距离很短，手术操作易撕裂血管而造成大出血，应准备输血装置；
* ④手术操作还可能损伤胸膜造成气胸
* ⑤对高度肥胖者，应注意呼吸管理，硬膜外麻醉应控制麻醉平面不可过高，全身麻醉应给以扶助或控制呼吸，以防缺氧和二氧化碳蓄积；
* ⑥注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是钾离子的补充
* 。
(三)原发性醛固酮增多症手术的麻醉
* 原醛临床三大特点:
* ⑴渐进性高血压
* ⑵周期性肌麻痹
* ⑶低血钾所致心肾病变及内稳态失常
原发性醛固酮增多症手术的麻醉
* 该症主要是血清钠增高、血清钾降低、低血钾性碱中毒，血容量和细胞外液增加
* ①高血压、肌无力、周期性四肢麻痹或抽搐
* ②多饮、多尿、夜尿及尿比重低，多尿用垂休后叶素治疗常无效。
* ③必须与因血浆容量减少和肾素分泌增加引起的继发性醛固酮增多症鉴别。
*1.麻醉前准备：手术前可应用安体舒通和直接补充钾盐，纠正低血钾症。高血钠症及高血压病人，应限制饮食中的钠盐。如果并用安体舒通10～30mg一日三次，可使血压下降，效果良好。
* 2.麻醉方法及管理要点：由于有高血压，硬膜外阻滞时应注意血压的波动，可选用小剂量多次阻滞法防止平面过宽、血压下降。应用全身麻醉时，由于低血钾症和代谢性碱中毒，神经-肌接头去极化容易受到抑制，肌松药以琥珀胆碱较筒箭毒碱为佳。术中监测心电图及血清钾，及时纠正心率失常或低血钾症。注意呼吸管理，全身麻醉应扶助或控制呼吸，长期高血压使心肌受累，对麻醉药耐量小，深麻醉易抑制循环功能。
(四)嗜铬细胞瘤手术的麻醉
* 嗜铬细胞瘤切除手术的麻醉风险很大。即使在一般手术病人也可能并存嗜铬细胞瘤而术前未能诊断以致在术中出现高血压危象或室性心律失常而措手不及。为了使嗜铬细胞瘤病人安全渡过围手术期，麻醉医生还必须熟悉该病的病理生理及围手术期各种危象的处理。
1.嗜铬细胞瘤的病理生理：
* 嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺的肿瘤，发生于交感神经系统嗜铬细胞。90%～95%为单独发病，5%～10%为家族遗传。个别有多发内分泌性新生物(MEN)综合征，包括嗜铬细胞瘤、甲状腺肿瘤并存及口腔粘膜神经瘤，多发性神经纤维瘤及神经系统血管瘤常与嗜铬细胞瘤并存，应引起注意。嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质。10%位于肾上腺以外
*嗜铬细胞瘤分泌去甲肾上腺素与肾上腺素之比为85：15，正好与正常分泌之比相反。仅15%的肿瘤以分泌肾上腺素为主。很多嗜铬细胞瘤不受神经控制，多自行分泌儿茶酚胺，所以此肿瘤在病理上虽多属良性而临床表现极为险恶。
嗜铬细胞瘤的病理生理
* 机体长时间处于血浆儿茶酚胺含量高于正常含量10倍以上的环境中，全身末梢血管高度收缩，血管内压增高，水分从毛细血管壁外渗，循环血量比正常减少20%～50%，导致血液浓缩。
* 约20%～30%病人因儿茶酚胺本身的炎症作用、冠状血管收缩、心肌需氧量增加引起心肌缺血、血小板聚集等因素导致心肌病变，使心肌纤维损伤、变性或小灶坏死，也称谓儿茶酚胺性心肌炎，易发生心律失常、充血性心力衰竭及肺水肿。
* 长期血浆高浓度儿茶酚胺还可导致肾工膘受体数减少，即"受体下调"现象，使a1、a2肾上腺素激动药的敏感性减弱或丧失，约15%病例出现血压不高而血浆儿茶酚胺浓度仍很高，以致术前未能诊断嗜铬细胞瘤，而术中进行其它手术时突发高血压危象或室性心律失常，危及生命。
* 另外高血压危象还可并发颅内出血、蛛网膜下出血、昏迷、偏瘫及高热等。偶尔也并发麻痹性肠梗阻或肿瘤破裂出血，需行急诊手术根治，均需慎重对待。
2. 嗜铬细胞瘤的麻醉处理：
*嗜铬细胞瘤的手术和麻醉对血流动力及心率、心律变化影响剧烈，应有专人监测血压及心电图，过高的血压有时触不清脉搏，听不到血压，常使处理困难。麻醉诱导前先行ABP、CVP，持续测量动、静脉压及抽血测pH、PaO2及P2CO2：，以便早期发现血流动力及心率变化，及时进行处理。
* 麻醉方法及麻醉药选择对保证麻醉与手术的平稳极为重要，以气管内全身麻醉或联合麻醉为安全
嗜铬细胞瘤的麻醉处理
* 该类病人术中输血、输液更为复杂，由于该症血中儿茶酚胺很高使血管高度收缩，导致低血容量，如术前数天未能补充血容量，则麻醉后不但要补足禁食后的失水量，更要在切瘤前静脉滴注扩血管药同时根据中心静脉压尽量快速逾量补充晶体液及胶体液以扩大血容量，有利于肿瘤切除后维持血压平稳。
*在切瘤前高儿茶酚胺浓度常抑制β细胞分泌胰岛素，使血糖过高，应避免输葡萄糖液。一旦切除肿瘤，儿茶酚胺浓度急剧减少，胰岛素分泌很快升高使糖原及脂肪分解减少，多在3小时后产生低血糖休克，应即刻补充葡萄糖液及输血，必要时还需并用去甲肾上腺素维持较正常高的血压，也即术前病人能耐受的最低收缩压，约120mmHg(16kPa)，以保证脑血流灌注，如双侧肿瘤切除，还应补充皮质激素，以防止肾上腺皮质低功。
3 嗜铬细胞瘤的围手术期并发症的处理：
*(1)高血压危象：收缩压高于250mmHg(33.3kPa)，持续1分钟以上即称为高血压危象，在围手术期最常遇到，还可能并发脑血管意外及左心衰竭，需认真对待。
* 1)术前准备：传统的观点一直认为术前应尽量使儿茶酚胺所致的高血压降至最低限度，最好在术前2周应用短效a1-阻滞药哌唑秦或长效a1、a2-阻滞药酚苄明及扩容。但后者阻滞a2突触前神经元，丧失了a2-受体反馈机制，则不能抑制去甲肾上腺素释放，可能出现心动过速、心律失常及心肌缺血。心动过速时用β阻滞药必须并用a阻滞药，单独应用β-阻滞药可激动a兴奋，导致高血压。术前应用肾上腺受体阻滞药使血压维持在150/80mmHg(20/10.7 kPa)即可。如对肾上腺阻滞药不能耐受，也可使用酪氨酸氢氧化酶抑制药来控制儿茶酚胺的合成。
嗜铬细胞瘤高血压危象
* 2)麻醉及术中处理，嗜铬细胞瘤病人即使术前应用a-阻滞药准备，麻醉及手术操作仍难免发生严重高血压，收缩压常超过200mmt{g(27kPa)以上，极易继发颅内出血等意外，所以麻醉前必须准备有效的抗高血压药物
3)高血压危象合并症的麻醉处理
*高血压危象有时可并发心跳骤停，尤其是妊娠妇女，另外颅内出血、蛛网膜下腔出血、偏瘫、麻痹性肠梗阻及高热，病情险恶，处理非常棘手，只有急诊切除嗜铬细胞瘤才能缓解病情，挽救生命，因此又增加麻醉难度及风险。
* 颅内出血或蛛网膜下腔出血还可能并发肺水肿及心力衰竭，在麻醉过程中应警惕输液速度、ABP、CVP监测。
*4)未诊断嗜铬细胞瘤的高血压处理：当麻醉或手术刺激时频频突发高血压，就应警惕为嗜铬细胞瘤，即应准备酚妥拉明，如单次静脉射控制血压显著，即可按嗜铬细胞瘤手术进行处理。
(2) 嗜铬细胞瘤合并急性肺水肿：
* 嗜铬细胞瘤病人在高血压危象时体内释放大量去甲肾上腺素、收缩周围血管，增加血管阻力，加重左心负担，容易产生左心衰竭诱发肺水肿，如并有蛛网膜下腔出血或颅内出血，还可引起神经性肺水肿，均应引起注意。一般在肿瘤切除前分泌大量儿茶酚胺使肺血管收缩和肺毛细血管液体静力压急剧升高或肿瘤切除时血压急剧下降时好发急性肺水肿。
(3) 嗜铬细胞瘤心律失常及心源性休克：
* 嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺如以肾上腺素为主，则临床上主要兴奋β受体，增加心排血量，还可能有心动过速及心律不齐，增加代谢、高热及血糖过高。如以去甲肾上腺素为主，则使血管收缩，血压升高及反射性心动过缓。虽去甲肾上腺素导致心律失常的程度较肾上腺素为轻，如应用阿托品阻滞迷走神经仍可增加心律失常的频率。当术中突然释放大量儿茶酚胺，可能出现儿茶酚胺危象，临床表现为瞳孔散大，血管收缩，氧摄取减少，代谢性酸中毒及难以控制的血压波动、心律失常和心源性休克。
* 确诊为嗜铬细胞瘤病人出现高血压时，应用酚妥拉明后可能出现窦性心动过速，一般用普萘洛儿1mg或艾司洛儿30mg静脉注入多能见效。如心动过速测不到血压可能为儿茶酚胺危象，不宜应用普萘洛尔。
*
嗜铬细胞瘤的心律失常及心源性休克
* 重症与再发嗜铬细胞瘤病人由于心肌细胞长期在儿茶酚胺兴奋下导致钙离子流入不能控制，可能出现儿茶酚胺性心肌炎，易诱发室性心律失常同时并发心源性休克，也好发急性肺水肿。这类病人应慎用强心甙，因强心甙能增加细胞内钙的利用，可能诱发心室纤颤。镁离子可抑制儿茶酚胺性钙流入，所以静脉注入硫酸镁可减轻其心肌损伤。
* 顽固性室性心律失常，也可能并有低钾血症，即肾上腺素可以降低血浆钾浓度，可能因肌细胞内β2受体兴奋，增加细胞对钾的摄取所致。细胞外液低钾加重了心律失常的危险。必要时氯化钾滴注有助于纠正心律失常。
*
二、甲状腺机能亢进症手术的麻醉
* (一)甲状腺的生理
* 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其滤泡内含有胶体，主要成分是甲状腺球蛋白。甲状腺素就是由甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。其主要作用为加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量的产生及促进人体的生长发育。当甲状腺素分泌过多时即产生甲状腺机能亢进症。
*甲状腺机能亢进的主要特点，有甲状腺肿大、性情急躁、容易激动，失眠、两手颤动、怕热、多汗、食欲亢进消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力、脉压增大等。
(二)麻醉前准备
* 关键在于防止术中、术后危象的发生，手术前一般只先用抗甲状腺药控制病情，然后用碘化物以减轻甲状腺肿胀、充血。如用碘化钾溶液两周，则甲状腺充血、肿胀明显减轻。也可把碘化物与普萘洛儿、艾司洛儿伍用或单用心律平作甲状腺机能亢进症术前准备，普奈洛儿剂量40～120mg/8h-次口服，一直用到手术前，若有恶心、呕吐可改用静脉注射，心律平静脉注射剂量为1～1.5mg/kg，使心率下降至每分钟80～85 次为宜，同时病人的激动、神经质、震颤、心悸均会好转。手术后普萘洛儿或心律平的用量可视病情逐渐减少，术后4～7天停服。......（后略) ......
(一)肾上腺疾病手术的麻醉
* 肾上腺的解剖：肾上腺位于左、右肾上极的内上方，左侧为半月形，右侧为三角形，各重3～5g。外层皮质占全腺体重量的90%，中央髓质占10%。
* 肾上腺皮质分三层：
* 外层为球状带，主要分泌醛固酮，调节电解质和水代谢；
* 中间为束状带，为类固醇激素前体的贮存所，分泌调节糖和蛋白质代谢的皮质激素；
* 内层网状带，分泌所有类固醇激素包括性激素，肾上腺的解剖
* 在一般情况下，肾上腺皮质所分泌的性激素量很少，不能代替生殖腺所分泌的性激素。肾上腺髓质由交感神经节细胞和嗜铬细胞瘤组成。除髓质存在嗜铬细胞外，在胸、腹椎旁神经节、心、脑、脾、前列腺、卵巢、膀胱等处也都存在。嗜铬细胞主要分泌肾上腺激素与去甲肾上腺素。
肾上腺皮质生理
* 当大脑皮质和下丘脑兴奋时，下丘脑的交感神经就引起大量肾上腺素的释放，肾上腺素又促使垂体前叶分泌促肾上腺素皮质激素以促进周身各器官功能和代谢。皮质功能主要是促使钠的潴留和钾的排出。
* 皮质功能低下：钠和氯离子排出增多，引起血钠和氯离子浓度降低，钾离子增高。
* 皮质功能亢进：钾排出增加，血清、组织中钾严重下降，神经肌肉和心脏功能受到影响，出现低血钾症时，常伴低氯和碱中毒。另外有促进糖原异生、蛋白质和脂肪分解、抑制蛋白质合成，引起血脂、胆固醇、血糖增高及糖尿。糖原异生作用增加，皮下脂肪亢进。
* 醛固酮增多症；糖皮质激素过多，产生皮质醇增多症(柯兴氏综合征)；
* 性皮质激素过多产生男性化/女性化；若皮质细胞萎缩，功能低落或破坏(出血、梗塞、感染或手术切除等)、激素分泌量减少，可产生阿狄森氏病，急性肾上腺皮质功能衰竭，即所谓肾上腺危象。
肾上腺髓质生理
* 肾上腺髓质激素属儿茶酚胺化合物：肾上腺素(80%)、去甲肾上腺素(20%)，* α-受体兴奋时血管平滑肌收缩，收缩压及舒张压均升高；
* β-受体兴奋时骨骼肌血管扩张，支气管平滑肌松弛，心率增快，心肌收缩力增强，收缩压升高而舒张压变化不大。
* 肾上腺素还使支气管平滑肌松弛，直接刺激心肌使心率加快，收缩压上升而舒张压不变。
* 血液中肾上腺素正常值0.1～0.5μg/L，去甲肾上腺素为2~6μg/L。
* 肾上腺髓质功能亢进的原因，除部分是髓质增生外，多数是嗜铬细胞瘤，其中约1/3的肿瘤嗜良性神经节细胞瘤或恶性神经母细胞瘤。
激素释放及调节紊乱
激素释放的反馈调节
(二)皮质醇增多症手术的麻醉
* 病人常出现向心性肥胖、满月脸、皮肤菲薄、有紫纹、骨质疏松、血糖升高、糖尿、出血倾向、血压高、多毛和精神障碍，还可有血钠增高和血钾降低，血中17-羟皮质类固醇及尿中17-羟皮质类固醇量增高。女性病人月经减少或闭经
* 1.麻醉前准备：麻醉前，应纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，特别注意钾的补充，* 控制感染与血糖过高及纠正负氮平衡。但对继发性糖尿病，控制症状即可。若已用胰岛素治疗者，在手术前一天要停药，以防术后发生低血糖。同时应补充激素，在术中静脉滴入氢化可的松300mg或地塞米松30mg。
2.麻醉方法及管理要点：
* 连续硬膜外麻醉，适于单侧肾上腺肿瘤切除病人。对肥胖及骨质疏松者，有时穿刺有一定困难，也可用全身麻醉。
* ①由于双侧/一侧肾上腺全部切除而对侧呈萎缩状态时，内源性皮质激素分泌突然↓急性皮质功能衰竭 HR、BP↓、T↑。术中出现低血压，用苯福林效果不佳时应怀疑急性肾上腺皮质功能衰竭，及时给与氢化可的松或地塞米松静注；
* ②应保持术中循环平稳；
* ③由于血管脆性增加或右肾上腺静脉汇入下腔静脉的距离很短，手术操作易撕裂血管而造成大出血，应准备输血装置；
* ④手术操作还可能损伤胸膜造成气胸
* ⑤对高度肥胖者，应注意呼吸管理，硬膜外麻醉应控制麻醉平面不可过高，全身麻醉应给以扶助或控制呼吸，以防缺氧和二氧化碳蓄积；
* ⑥注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是钾离子的补充
* 。
(三)原发性醛固酮增多症手术的麻醉
* 原醛临床三大特点:
* ⑴渐进性高血压
* ⑵周期性肌麻痹
* ⑶低血钾所致心肾病变及内稳态失常
原发性醛固酮增多症手术的麻醉
* 该症主要是血清钠增高、血清钾降低、低血钾性碱中毒，血容量和细胞外液增加
* ①高血压、肌无力、周期性四肢麻痹或抽搐
* ②多饮、多尿、夜尿及尿比重低，多尿用垂休后叶素治疗常无效。
* ③必须与因血浆容量减少和肾素分泌增加引起的继发性醛固酮增多症鉴别。
*1.麻醉前准备：手术前可应用安体舒通和直接补充钾盐，纠正低血钾症。高血钠症及高血压病人，应限制饮食中的钠盐。如果并用安体舒通10～30mg一日三次，可使血压下降，效果良好。
* 2.麻醉方法及管理要点：由于有高血压，硬膜外阻滞时应注意血压的波动，可选用小剂量多次阻滞法防止平面过宽、血压下降。应用全身麻醉时，由于低血钾症和代谢性碱中毒，神经-肌接头去极化容易受到抑制，肌松药以琥珀胆碱较筒箭毒碱为佳。术中监测心电图及血清钾，及时纠正心率失常或低血钾症。注意呼吸管理，全身麻醉应扶助或控制呼吸，长期高血压使心肌受累，对麻醉药耐量小，深麻醉易抑制循环功能。
(四)嗜铬细胞瘤手术的麻醉
* 嗜铬细胞瘤切除手术的麻醉风险很大。即使在一般手术病人也可能并存嗜铬细胞瘤而术前未能诊断以致在术中出现高血压危象或室性心律失常而措手不及。为了使嗜铬细胞瘤病人安全渡过围手术期，麻醉医生还必须熟悉该病的病理生理及围手术期各种危象的处理。
1.嗜铬细胞瘤的病理生理：
* 嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺的肿瘤，发生于交感神经系统嗜铬细胞。90%～95%为单独发病，5%～10%为家族遗传。个别有多发内分泌性新生物(MEN)综合征，包括嗜铬细胞瘤、甲状腺肿瘤并存及口腔粘膜神经瘤，多发性神经纤维瘤及神经系统血管瘤常与嗜铬细胞瘤并存，应引起注意。嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质。10%位于肾上腺以外
*嗜铬细胞瘤分泌去甲肾上腺素与肾上腺素之比为85：15，正好与正常分泌之比相反。仅15%的肿瘤以分泌肾上腺素为主。很多嗜铬细胞瘤不受神经控制，多自行分泌儿茶酚胺，所以此肿瘤在病理上虽多属良性而临床表现极为险恶。
嗜铬细胞瘤的病理生理
* 机体长时间处于血浆儿茶酚胺含量高于正常含量10倍以上的环境中，全身末梢血管高度收缩，血管内压增高，水分从毛细血管壁外渗，循环血量比正常减少20%～50%，导致血液浓缩。
* 约20%～30%病人因儿茶酚胺本身的炎症作用、冠状血管收缩、心肌需氧量增加引起心肌缺血、血小板聚集等因素导致心肌病变，使心肌纤维损伤、变性或小灶坏死，也称谓儿茶酚胺性心肌炎，易发生心律失常、充血性心力衰竭及肺水肿。
* 长期血浆高浓度儿茶酚胺还可导致肾工膘受体数减少，即"受体下调"现象，使a1、a2肾上腺素激动药的敏感性减弱或丧失，约15%病例出现血压不高而血浆儿茶酚胺浓度仍很高，以致术前未能诊断嗜铬细胞瘤，而术中进行其它手术时突发高血压危象或室性心律失常，危及生命。
* 另外高血压危象还可并发颅内出血、蛛网膜下出血、昏迷、偏瘫及高热等。偶尔也并发麻痹性肠梗阻或肿瘤破裂出血，需行急诊手术根治，均需慎重对待。
2. 嗜铬细胞瘤的麻醉处理：
*嗜铬细胞瘤的手术和麻醉对血流动力及心率、心律变化影响剧烈，应有专人监测血压及心电图，过高的血压有时触不清脉搏，听不到血压，常使处理困难。麻醉诱导前先行ABP、CVP，持续测量动、静脉压及抽血测pH、PaO2及P2CO2：，以便早期发现血流动力及心率变化，及时进行处理。
* 麻醉方法及麻醉药选择对保证麻醉与手术的平稳极为重要，以气管内全身麻醉或联合麻醉为安全
嗜铬细胞瘤的麻醉处理
* 该类病人术中输血、输液更为复杂，由于该症血中儿茶酚胺很高使血管高度收缩，导致低血容量，如术前数天未能补充血容量，则麻醉后不但要补足禁食后的失水量，更要在切瘤前静脉滴注扩血管药同时根据中心静脉压尽量快速逾量补充晶体液及胶体液以扩大血容量，有利于肿瘤切除后维持血压平稳。
*在切瘤前高儿茶酚胺浓度常抑制β细胞分泌胰岛素，使血糖过高，应避免输葡萄糖液。一旦切除肿瘤，儿茶酚胺浓度急剧减少，胰岛素分泌很快升高使糖原及脂肪分解减少，多在3小时后产生低血糖休克，应即刻补充葡萄糖液及输血，必要时还需并用去甲肾上腺素维持较正常高的血压，也即术前病人能耐受的最低收缩压，约120mmHg(16kPa)，以保证脑血流灌注，如双侧肿瘤切除，还应补充皮质激素，以防止肾上腺皮质低功。
3 嗜铬细胞瘤的围手术期并发症的处理：
*(1)高血压危象：收缩压高于250mmHg(33.3kPa)，持续1分钟以上即称为高血压危象，在围手术期最常遇到，还可能并发脑血管意外及左心衰竭，需认真对待。
* 1)术前准备：传统的观点一直认为术前应尽量使儿茶酚胺所致的高血压降至最低限度，最好在术前2周应用短效a1-阻滞药哌唑秦或长效a1、a2-阻滞药酚苄明及扩容。但后者阻滞a2突触前神经元，丧失了a2-受体反馈机制，则不能抑制去甲肾上腺素释放，可能出现心动过速、心律失常及心肌缺血。心动过速时用β阻滞药必须并用a阻滞药，单独应用β-阻滞药可激动a兴奋，导致高血压。术前应用肾上腺受体阻滞药使血压维持在150/80mmHg(20/10.7 kPa)即可。如对肾上腺阻滞药不能耐受，也可使用酪氨酸氢氧化酶抑制药来控制儿茶酚胺的合成。
嗜铬细胞瘤高血压危象
* 2)麻醉及术中处理，嗜铬细胞瘤病人即使术前应用a-阻滞药准备，麻醉及手术操作仍难免发生严重高血压，收缩压常超过200mmt{g(27kPa)以上，极易继发颅内出血等意外，所以麻醉前必须准备有效的抗高血压药物
3)高血压危象合并症的麻醉处理
*高血压危象有时可并发心跳骤停，尤其是妊娠妇女，另外颅内出血、蛛网膜下腔出血、偏瘫、麻痹性肠梗阻及高热，病情险恶，处理非常棘手，只有急诊切除嗜铬细胞瘤才能缓解病情，挽救生命，因此又增加麻醉难度及风险。
* 颅内出血或蛛网膜下腔出血还可能并发肺水肿及心力衰竭，在麻醉过程中应警惕输液速度、ABP、CVP监测。
*4)未诊断嗜铬细胞瘤的高血压处理：当麻醉或手术刺激时频频突发高血压，就应警惕为嗜铬细胞瘤，即应准备酚妥拉明，如单次静脉射控制血压显著，即可按嗜铬细胞瘤手术进行处理。
(2) 嗜铬细胞瘤合并急性肺水肿：
* 嗜铬细胞瘤病人在高血压危象时体内释放大量去甲肾上腺素、收缩周围血管，增加血管阻力，加重左心负担，容易产生左心衰竭诱发肺水肿，如并有蛛网膜下腔出血或颅内出血，还可引起神经性肺水肿，均应引起注意。一般在肿瘤切除前分泌大量儿茶酚胺使肺血管收缩和肺毛细血管液体静力压急剧升高或肿瘤切除时血压急剧下降时好发急性肺水肿。
(3) 嗜铬细胞瘤心律失常及心源性休克：
* 嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺如以肾上腺素为主，则临床上主要兴奋β受体，增加心排血量，还可能有心动过速及心律不齐，增加代谢、高热及血糖过高。如以去甲肾上腺素为主，则使血管收缩，血压升高及反射性心动过缓。虽去甲肾上腺素导致心律失常的程度较肾上腺素为轻，如应用阿托品阻滞迷走神经仍可增加心律失常的频率。当术中突然释放大量儿茶酚胺，可能出现儿茶酚胺危象，临床表现为瞳孔散大，血管收缩，氧摄取减少，代谢性酸中毒及难以控制的血压波动、心律失常和心源性休克。
* 确诊为嗜铬细胞瘤病人出现高血压时，应用酚妥拉明后可能出现窦性心动过速，一般用普萘洛儿1mg或艾司洛儿30mg静脉注入多能见效。如心动过速测不到血压可能为儿茶酚胺危象，不宜应用普萘洛尔。
*
嗜铬细胞瘤的心律失常及心源性休克
* 重症与再发嗜铬细胞瘤病人由于心肌细胞长期在儿茶酚胺兴奋下导致钙离子流入不能控制，可能出现儿茶酚胺性心肌炎，易诱发室性心律失常同时并发心源性休克，也好发急性肺水肿。这类病人应慎用强心甙，因强心甙能增加细胞内钙的利用，可能诱发心室纤颤。镁离子可抑制儿茶酚胺性钙流入，所以静脉注入硫酸镁可减轻其心肌损伤。
* 顽固性室性心律失常，也可能并有低钾血症，即肾上腺素可以降低血浆钾浓度，可能因肌细胞内β2受体兴奋，增加细胞对钾的摄取所致。细胞外液低钾加重了心律失常的危险。必要时氯化钾滴注有助于纠正心律失常。
*
二、甲状腺机能亢进症手术的麻醉
* (一)甲状腺的生理
* 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其滤泡内含有胶体，主要成分是甲状腺球蛋白。甲状腺素就是由甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。其主要作用为加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量的产生及促进人体的生长发育。当甲状腺素分泌过多时即产生甲状腺机能亢进症。
*甲状腺机能亢进的主要特点，有甲状腺肿大、性情急躁、容易激动，失眠、两手颤动、怕热、多汗、食欲亢进消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力、脉压增大等。
(二)麻醉前准备
* 关键在于防止术中、术后危象的发生，手术前一般只先用抗甲状腺药控制病情，然后用碘化物以减轻甲状腺肿胀、充血。如用碘化钾溶液两周，则甲状腺充血、肿胀明显减轻。也可把碘化物与普萘洛儿、艾司洛儿伍用或单用心律平作甲状腺机能亢进症术前准备，普奈洛儿剂量40～120mg/8h-次口服，一直用到手术前，若有恶心、呕吐可改用静脉注射，心律平静脉注射剂量为1～1.5mg/kg，使心率下降至每分钟80～85 次为宜，同时病人的激动、神经质、震颤、心悸均会好转。手术后普萘洛儿或心律平的用量可视病情逐渐减少，术后4～7天停服。......（后略) ......
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