乳腺癌的诊治进展.ppt
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乳腺癌的诊治进展
乳腺癌现状:
?发病率年均递增约2-3%。
?死亡率年均下降约1-2%。
中国乳腺癌的特点:为低发国家
- 但近年年均增长约3-4%，超过发达国家，应引起重视。**
?乳腺癌发病率增加，而死亡率下降，是因为：
?治疗趋向手术的缩小(根治术、保乳术)
?诊断技术提高及治疗方法改进。
乳腺癌手术历史及发展
? Halsted手术创建于1894年。手术延续了一个世纪。经历了扩大手术的冲击，缩小手术的挑战。
?缩小手术的挑战(1)
Fisher提出：乳癌是一全身疾病。癌扩散无一定模式。
?缩小手术的挑战(2)
1950-1970年，手术一再扩大(扩大根治术)。
象限切除区段切除、局部切除，腋窝淋巴结清扫
?缩小手术的挑战(3)
前哨淋巴结的概念出现(90年代)。保乳术。
乳腺癌的影像诊断
影像学检查方法
X线检查方法
乳腺X线摄影：目前，乳腺X线摄影是诊断乳腺病变最重要、最有效的方法，是唯一能检出临床不能触及微小癌瘤的检查手段，能使小于5mm的微小侵润癌，得以治疗。20年生存率可大93%以上。
干板摄影：优点是具有边缘效应。
缺点是乳腺受线量大。
CT扫描：具有密度分辨率高的优势；
但费用高、X线量大。
乳腺导管造影：用于乳头溢液的病人。
非X线检查方法
? 超声扫描：优势是鉴别病变的囊实性。X线摄影结合超声，是目前国际上广泛应用的乳腺影像检查方法。
? MRI：无放射性、无损伤、高对比，但价格昂贵。
? 热图像：不稳定。
? 透照检查：假阳性率和假阴性率均高。
影像学方法导引下的乳腺病变定位、组织活检
? 超声导引：
? X线导引：采用带孔定位压迫器或立体定位活检系统进行穿刺活检
? ***X线导引下的乳腺病变金属丝定位术是近年来开展的新技术。其对于不能触及乳腺肿物，乳腺X线摄影见肿物较小或微小钙化的患者，帮助外科医生定位，导引切除活检；对于早期乳腺癌行保乳手术的患者，作为指路标，切除病变，保留乳腺。
***高质量的乳腺X线摄影是诊断正确的关键。
乳腺癌的X线表现：
直接征象
? 肿块。
? 微小钙化。
? 导管扭曲、增粗。
? 乳腺结构扭曲及乳腺结构不对称。
间接征象
? 瘤周改变：不规则阴影或毛刺。
? 乳头及皮肤改变：
? 血管异常：
? 乳导管造影所见：
FFDM成像原理
FFDM是通过数字式接受器和计算机取代了胶片盒，获取一种电子图像
一般优点
* 数字化图像储存
* 强大后处理能力
* 远程会诊
突出优点
> 较强的病变探测率(尤其对低对比度组织、早期乳癌及微小钙化(for MCC 93%vs.89%)
> 很好的图像对比质量(99%vs.76%)
> 低召回率(5.7%vs.6.7%)
> 低放射剂量(较普通钼靶减少10-41%)
> 检查时间缩短(7.3vs.12.6min)
> 更快、更准确行术前定位及活检
乳管镜诊断乳头溢液的进展
乳管镜解决了两个问题：
1、乳头溢液的病因诊断。
2、乳管内病变的定位。
早期乳腺癌的保乳治疗
保乳治疗的现状
?欧美： >50%
?新加坡： 70%-80%
?日本、香港： >30%
?中国： 5-6%
我国保乳术比例低的原因：
? 、腋窝淋巴结清扫的范围不够，保乳术后形体效果差。
? 、术后放疗的设备和、患者及家属对此手术缺乏足够的认识。
? 技术尚不先进。
保乳治疗的病例选择(首先应考虑病人的意愿)
- 肿块小于等于3cm。
- 单发周围性肿瘤。
- 腋窝淋巴结阴性且无远处转移。
- 肿瘤切除后美容效果好。(肿瘤大小与乳腺大小的比例)
- 病人有保乳要求。
保乳治疗的技术问题
切口设计：
? 肿瘤位于乳头上方，行弧形切口。
? 肿瘤位于乳头下方，行放射状切口
腋窝淋巴结解剖范围
- 清扫1、2水平淋巴结。
- 淋巴结清扫数目平均超过10个。
肿瘤局部切除
切缘距瘤缘大于等于1cm。酌情术中冰冻。
瘤床处放置银夹(为放疗定位)。
腋窝淋巴结清扫。
放疗、化疗及内分泌治疗。
**** 放疗是乳腺癌保乳治疗中的重要手段。
前哨淋巴结的发现与命名
概念：
SLN是最先接受肿瘤淋巴引流，最早发现肿瘤转移的淋巴结。
前哨淋巴结(SLN)的认识：
? 1977年Cabanas
? 1992年 Morton病理(文章)
? 1993年 Alex动物(猫)试验探测SLN
? 1998年Beechy-Newman撰文指出，SLNB
? 1999年乳腺癌外科治疗的一次革命。
SLNB现以成为国内、外肿瘤临床研究的热点。其目的
探讨SLN能否反映腋窝淋巴结的状况，在早期乳腺癌中SLNB能否取代常规的腋窝 淋巴结解剖。
前哨淋巴结的定位技术：
- 生物染料。
- 放射性胶体。
- 利用探测放射性示踪剂的热点来定位SLN是目前常用的方法。常用的放射性示踪剂是 99mTc标记的硫胶体、锑胶体或蛋白胶体。
- 放射性示踪剂的注射部位，目前尚不统一。可注射在乳晕周围、乳晕下、皮下、皮内、肿瘤部位的浅层皮下、肿瘤周围或肿瘤内。但文献报道以皮内和皮下注射者居多。
SLN的识别率：
?Schmidt等报道：SLN识别率达90%。
?北京医科院肿瘤医院报道：SLN识别率达96.5%
影响SLN的识别因素：
? 药物(如氟烷)。
? 检测技术问题。
? 注射放射性示踪剂的部位。
? "局部晚期"乳腺癌。行SLNB时SLN的检出率较低。
? 活检后的乳腺癌行SLNB也会使检出率下降。
? 行SLNB前该乳腺进行过放疗。
? 麻醉局部按摩。
? 病人水化状态。
前哨淋巴结病理检测：
? 连续切片微小转移灶的检出率比常规方法高33%。
? HE染色联合免役组化比单一HE染色高。
前哨淋巴结技术的研究最终将明确：
- SLN能否反映腋窝淋巴结的状况。
- 注射放射性示踪剂对肿瘤的扩散和转移有无影响。
- 早期乳腺中SLNB能否取代常规的ALND。
保乳手术和放疗综合治疗进展
保乳适应证的扩大(国外文献报道)
? 导管内原位癌。
? 侵润性小叶癌。
? 腋窝淋巴结转移≥4个。
? 原发肿瘤≥4cm。(术前化疗、放疗，使肿块缩小后再保乳。)
保乳放疗绝对禁忌症：(Morrow 1999)
? 不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥漫性显微钙化。
? 乳腺区内作过放疗者。
? 肿瘤切缘持续阳性。
? 妊娠期妇女。
保乳放疗的相对禁忌症：
- 有胶原性脉管病史。
- 肿瘤与乳腺比例失调。
- 大乳腺与下垂型乳腺
- 治疗技术更精炼，更加安全有效，副作用更低。
国外学者正在探索的几个方面：
1、乳腺原发灶切除后，是否可不做放疗？
结果表明：放疗是早期乳腺癌功能保全性手术综合治疗中不可缺少的、组成部分。
2、腋窝淋巴结是否一定要做解剖？
Chadha报告550例乳腺癌病人肿块切除后，做乳腺及区域淋巴引流区放疗不做腋窝解剖的结果。认为：N0 病人，尤其是绝经后妇女可不做腋窝解剖而作单纯放疗。
3、内乳淋巴链是否要照射？
大多数学者不主张照射内乳淋巴链。
4、早期乳腺癌保留乳腺手术后放疗和化疗的时间序贯问题。
美国2000年11月建议放疗适应症：
1、术后放疗对局部和区域高危复发者有效。
2、复发高危者：LN + ≥4，病灶≥5CM，侵及皮肤肌肉。
3、必须和化疗、内分泌同时。
4、综合以化--放--化为好。
5、术后放疗应在术后6个月内进行。
6、放疗不宜与蒽换类药物同时进行。
7、术后放疗应用先进技术，减少对心脏和大血管的影响。
8、LN+1-3者术后放疗有待随机分组研究证实。(不做为好)
乳癌术后辅助化疗的进展
?70S非蒽环类 CMF
?80S蒽环类 AC FAC 表阿霉素
?90S紫杉类(紫杉醇/泰素)
?00S生物制剂 单克隆抗体--Herceptin
文献报道：
c-er-b2 阳性，CMF方案无效，需选用蒽环类。
c-er-b2 阳性，受体阴性，脉管癌栓，选用紫杉类。
谢谢
乳腺癌的诊治进展
乳腺癌现状:
?发病率年均递增约2-3%。
?死亡率年均下降约1-2%。
中国乳腺癌的特点:为低发国家
- 但近年年均增长约3-4%，超过发达国家，应引起重视。**
?乳腺癌发病率增加，而死亡率下降，是因为：
?治疗趋向手术的缩小(根治术、保乳术)
?诊断技术提高及治疗方法改进。
乳腺癌手术历史及发展
? Halsted手术创建于1894年。手术延续了一个世纪。经历了扩大手术的冲击，缩小手术的挑战。
?缩小手术的挑战(1)
Fisher提出：乳癌是一全身疾病。癌扩散无一定模式。
?缩小手术的挑战(2)
1950-1970年，手术一再扩大(扩大根治术)。
象限切除区段切除、局部切除，腋窝淋巴结清扫
?缩小手术的挑战(3)
前哨淋巴结的概念出现(90年代)。保乳术。
乳腺癌的影像诊断
影像学检查方法
X线检查方法
乳腺X线摄影：目前，乳腺X线摄影是诊断乳腺病变最重要、最有效的方法，是唯一能检出临床不能触及微小癌瘤的检查手段，能使小于5mm的微小侵润癌，得以治疗。20年生存率可大93%以上。
干板摄影：优点是具有边缘效应。
缺点是乳腺受线量大。
CT扫描：具有密度分辨率高的优势；
但费用高、X线量大。
乳腺导管造影：用于乳头溢液的病人。
非X线检查方法
? 超声扫描：优势是鉴别病变的囊实性。X线摄影结合超声，是目前国际上广泛应用的乳腺影像检查方法。
? MRI：无放射性、无损伤、高对比，但价格昂贵。
? 热图像：不稳定。
? 透照检查：假阳性率和假阴性率均高。
影像学方法导引下的乳腺病变定位、组织活检
? 超声导引：
? X线导引：采用带孔定位压迫器或立体定位活检系统进行穿刺活检
? ***X线导引下的乳腺病变金属丝定位术是近年来开展的新技术。其对于不能触及乳腺肿物，乳腺X线摄影见肿物较小或微小钙化的患者，帮助外科医生定位，导引切除活检；对于早期乳腺癌行保乳手术的患者，作为指路标，切除病变，保留乳腺。
***高质量的乳腺X线摄影是诊断正确的关键。
乳腺癌的X线表现：
直接征象
? 肿块。
? 微小钙化。
? 导管扭曲、增粗。
? 乳腺结构扭曲及乳腺结构不对称。
间接征象
? 瘤周改变：不规则阴影或毛刺。
? 乳头及皮肤改变：
? 血管异常：
? 乳导管造影所见：
FFDM成像原理
FFDM是通过数字式接受器和计算机取代了胶片盒，获取一种电子图像
一般优点
* 数字化图像储存
* 强大后处理能力
* 远程会诊
突出优点
> 较强的病变探测率(尤其对低对比度组织、早期乳癌及微小钙化(for MCC 93%vs.89%)
> 很好的图像对比质量(99%vs.76%)
> 低召回率(5.7%vs.6.7%)
> 低放射剂量(较普通钼靶减少10-41%)
> 检查时间缩短(7.3vs.12.6min)
> 更快、更准确行术前定位及活检
乳管镜诊断乳头溢液的进展
乳管镜解决了两个问题：
1、乳头溢液的病因诊断。
2、乳管内病变的定位。
早期乳腺癌的保乳治疗
保乳治疗的现状
?欧美： >50%
?新加坡： 70%-80%
?日本、香港： >30%
?中国： 5-6%
我国保乳术比例低的原因：
? 、腋窝淋巴结清扫的范围不够，保乳术后形体效果差。
? 、术后放疗的设备和、患者及家属对此手术缺乏足够的认识。
? 技术尚不先进。
保乳治疗的病例选择(首先应考虑病人的意愿)
- 肿块小于等于3cm。
- 单发周围性肿瘤。
- 腋窝淋巴结阴性且无远处转移。
- 肿瘤切除后美容效果好。(肿瘤大小与乳腺大小的比例)
- 病人有保乳要求。
保乳治疗的技术问题
切口设计：
? 肿瘤位于乳头上方，行弧形切口。
? 肿瘤位于乳头下方，行放射状切口
腋窝淋巴结解剖范围
- 清扫1、2水平淋巴结。
- 淋巴结清扫数目平均超过10个。
肿瘤局部切除
切缘距瘤缘大于等于1cm。酌情术中冰冻。
瘤床处放置银夹(为放疗定位)。
腋窝淋巴结清扫。
放疗、化疗及内分泌治疗。
**** 放疗是乳腺癌保乳治疗中的重要手段。
前哨淋巴结的发现与命名
概念：
SLN是最先接受肿瘤淋巴引流，最早发现肿瘤转移的淋巴结。
前哨淋巴结(SLN)的认识：
? 1977年Cabanas
? 1992年 Morton病理(文章)
? 1993年 Alex动物(猫)试验探测SLN
? 1998年Beechy-Newman撰文指出，SLNB
? 1999年乳腺癌外科治疗的一次革命。
SLNB现以成为国内、外肿瘤临床研究的热点。其目的
探讨SLN能否反映腋窝淋巴结的状况，在早期乳腺癌中SLNB能否取代常规的腋窝 淋巴结解剖。
前哨淋巴结的定位技术：
- 生物染料。
- 放射性胶体。
- 利用探测放射性示踪剂的热点来定位SLN是目前常用的方法。常用的放射性示踪剂是 99mTc标记的硫胶体、锑胶体或蛋白胶体。
- 放射性示踪剂的注射部位，目前尚不统一。可注射在乳晕周围、乳晕下、皮下、皮内、肿瘤部位的浅层皮下、肿瘤周围或肿瘤内。但文献报道以皮内和皮下注射者居多。
SLN的识别率：
?Schmidt等报道：SLN识别率达90%。
?北京医科院肿瘤医院报道：SLN识别率达96.5%
影响SLN的识别因素：
? 药物(如氟烷)。
? 检测技术问题。
? 注射放射性示踪剂的部位。
? "局部晚期"乳腺癌。行SLNB时SLN的检出率较低。
? 活检后的乳腺癌行SLNB也会使检出率下降。
? 行SLNB前该乳腺进行过放疗。
? 麻醉局部按摩。
? 病人水化状态。
前哨淋巴结病理检测：
? 连续切片微小转移灶的检出率比常规方法高33%。
? HE染色联合免役组化比单一HE染色高。
前哨淋巴结技术的研究最终将明确：
- SLN能否反映腋窝淋巴结的状况。
- 注射放射性示踪剂对肿瘤的扩散和转移有无影响。
- 早期乳腺中SLNB能否取代常规的ALND。
保乳手术和放疗综合治疗进展
保乳适应证的扩大(国外文献报道)
? 导管内原位癌。
? 侵润性小叶癌。
? 腋窝淋巴结转移≥4个。
? 原发肿瘤≥4cm。(术前化疗、放疗，使肿块缩小后再保乳。)
保乳放疗绝对禁忌症：(Morrow 1999)
? 不同象限内两个或两个以上肿瘤或弥漫性显微钙化。
? 乳腺区内作过放疗者。
? 肿瘤切缘持续阳性。
? 妊娠期妇女。
保乳放疗的相对禁忌症：
- 有胶原性脉管病史。
- 肿瘤与乳腺比例失调。
- 大乳腺与下垂型乳腺
- 治疗技术更精炼，更加安全有效，副作用更低。
国外学者正在探索的几个方面：
1、乳腺原发灶切除后，是否可不做放疗？
结果表明：放疗是早期乳腺癌功能保全性手术综合治疗中不可缺少的、组成部分。
2、腋窝淋巴结是否一定要做解剖？
Chadha报告550例乳腺癌病人肿块切除后，做乳腺及区域淋巴引流区放疗不做腋窝解剖的结果。认为：N0 病人，尤其是绝经后妇女可不做腋窝解剖而作单纯放疗。
3、内乳淋巴链是否要照射？
大多数学者不主张照射内乳淋巴链。
4、早期乳腺癌保留乳腺手术后放疗和化疗的时间序贯问题。
美国2000年11月建议放疗适应症：
1、术后放疗对局部和区域高危复发者有效。
2、复发高危者：LN + ≥4，病灶≥5CM，侵及皮肤肌肉。
3、必须和化疗、内分泌同时。
4、综合以化--放--化为好。
5、术后放疗应在术后6个月内进行。
6、放疗不宜与蒽换类药物同时进行。
7、术后放疗应用先进技术，减少对心脏和大血管的影响。
8、LN+1-3者术后放疗有待随机分组研究证实。(不做为好)
乳癌术后辅助化疗的进展
?70S非蒽环类 CMF
?80S蒽环类 AC FAC 表阿霉素
?90S紫杉类(紫杉醇/泰素)
?00S生物制剂 单克隆抗体--Herceptin
文献报道：
c-er-b2 阳性，CMF方案无效，需选用蒽环类。
c-er-b2 阳性，受体阴性，脉管癌栓，选用紫杉类。
谢谢
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