述 评

    Editorials

    乳腺癌死亡率下降

    归功于筛查和辅助治疗的增加, 尤其是辅助治疗

    Reduction in mor tality fr om breast cancer

    Screening and increased use of adjuvants are responsible—adjuvant more so

    2005 年在英国和欧洲诊断为乳腺癌的妇女预

    后明显优于 20 世纪70 和 80 年代的妇女, 但是其 5

    年生存率仍低于美国( 79% 比 89% )

    1。是什么原因

    造成这些差异, 怎样做才能进一步提高存活率呢?

    存活率改善的原因不是由于乳腺癌生物学行为

    改变了, 因此,它肯定反映了乳腺癌诊断和治疗的进

    步, 使远处转移和死亡减少。这可能是由于筛查后

    早期发现乳腺癌, 或者是手术后全身辅助治疗消灭

    了微转移灶和预防复发的结果。但筛查本身等于是

    二级预防而不是一级预防。延误有症状乳腺癌的诊

    断会导致预后不良2

    ,但是时间进程和乳腺癌生物学

    行为之间没有绝对相关性, 诊断时即使是肿块很小、淋巴结阴性、 有明显预后良好指标的患者,预后也可

    能不好。

    BMJ 发表的 2 篇文章探讨了筛查及辅助化疗对

    乳腺癌生存率的影响, 分别随访了 10 年和 30 年3, 4。

    Olsen 及其同事报道,在哥本哈根受邀筛查乳腺癌的

    人群中, 乳腺癌的死亡率下降了 25% ( 相对危险度

    0. 7, 95% 可信区间 0. 63 ～0. 89 )

    3。研究涵盖了

    1991 年引入乳腺 X 线扫描筛查后的 10 年, 将筛查

    期间的人群同既往的、 全国的以及全国既往的对照

    组进行比较。在经过 6 年随访后发现了有显著意义

    的结果。乳腺癌死亡率的改善同全身治疗方法的改

    变无关。从 1977 年起, 丹麦乳腺癌协作组就对丹麦

    全国的诊断和治疗策略进行统一和标准化, 该项研

    究数据还根据时间和地区差异加以校正, 例如该国

    其他地区引入筛查的时间和地区差异。

    这一研究中因筛查而获益的程度与其他北欧国

    家筛查方案的试验报道大体一致, 这些方案已经进

    行了 10 年或更长的时间5。尽管筛查人群的死亡率

    下降, 英国方案认为大部分获益可能源于有症状乳

    腺癌的更早发现和全身辅助治疗的采用5。1990 年

    至 1992 年期间美国乳腺癌的生存率优于欧洲可能

    是因为分期不同1

    , 而一旦把分期考虑在内, 发现筛

    查对存活没有影响。而且, 对筛查和未筛查人群而

    言, 全身辅助治疗( 包括细胞毒或激素治疗) 很可能

    对改善存活有重要作用。

    本期论著报道了对环磷酰胺、 甲氨蝶呤以及 5-

    氟尿嘧啶辅助化疗方案的 30 年随访( 见本期第 155

    页) , 结果证实乳腺癌在经过适当的局部治疗后进

    行较 短 时 间 的 辅 助 治 疗 与 改 善 生 存 有 关4。

    Bonadonna 研究4

    中 30 年所有原因死亡的相对危险

    度总 体 下 降 21% , 与 早 期 乳 腺 癌 研 究 协 作 组

    ( EBCTCG) 的回顾性分析结果一致6。加拿大的研

    究表明, 依据指南共识对淋巴结阴性乳腺癌妇女进

    行全身治疗能够提高生存率, 与该研究的结果相

    一致7。

    在 Bonadonna 研究中, 从全身治疗中受益的主

    要为绝经后的乳腺癌患者, 无论其激素受体阳性还

    是阴性, 这与全球的结果也是一致的。对于受体阳

    性的乳腺癌妇女, 更有效的辅助内分泌治疗如芳香

    化酶抑制剂能减少细胞毒化疗可能带来的激素治疗

    以外的受 益8 -1 0。这可能预示着— — —至 少部分如

    此— — —这两种治疗方法有相似的作用机制。参加筛

    查的多数为绝经后妇女, 对她们而言,针对筛查到的

    小肿瘤给予越来越多有效的内分泌治疗可能会进一

    步改善生存。同样, 尽管 Bonadonna 的文章证明化

    疗使可手术的乳腺癌患者获益, 研究中采用的方案

    已经大部分被更有效的方案所取代, 如含蒽环类以

    及更晚一些的紫杉烷类6。

    8 2 1 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊述评

    下一步怎么办?“预后好” 的早期乳腺癌的诊断

    越多, 正确地进行辅助治疗越困难,给部分妇女带来

    过度治疗的危险。这对淋巴结阴性而激素受体阳性

    的乳腺癌尤其重要。对乳腺癌标记基因表达的特点

    更深入的理解可能带来新的分类方法, 可以既包含

    预后信息又包含预测信息11 ......