提高急诊胸痛患者分诊准确率的研究
http://www.100md.com
参见附件(82KB)。
提高急诊胸痛患者分诊准确率的研究
孙红 胡英莉 刘丹 袁秀芳 周文华
【摘要】目的 探讨新的分诊方法对急诊胸痛患者分诊准确率的影响。方法 分别选取低、高年资分诊护士各10名，对400名以非创伤性胸痛为主诉的急诊就诊患者以分诊记录单Ⅰ和分诊记录单Ⅱ分别分诊，并记录和比较分诊结果；对分诊护士进行访谈并修改分诊记录单Ⅱ。结果 使用分诊记录单Ⅱ后，低、高年资护士的分诊准确率均有明显提高(p<0.01)；低年资护士的分诊错误明显多于高年资护士(p<0.01)且错误不同。 结论 分诊记录单Ⅱ的使用可以帮助提高急诊胸痛患者的分诊准确率。
【关键词】急诊科；胸痛；分诊
【key words】Emergency Medical Service; Chest pain; Triage
急诊医学是一门综合医学边缘学科，是研究和处理各类急性发病的病因、病理和急救治疗的专业 [1]。随着急诊医学的发展，分诊工作已逐渐成为急救医学的重要环节[2]。国内外的许多调查研究显示，到急诊就诊的患者中有50%以上属于非急诊患者 [3]，导致了急诊就诊的人数不断上升，加重了急诊科的拥挤和待诊时间的延长，因此要在最短的时间里确定和实施正确的医护抢救方案，分诊准确率的高低直接影响抢救的成功[4]。
目前护士的分诊大多依据个人经验，可靠、成文的分诊标准不多；在就诊患者众多时，护士几乎没有足够的时间获得患者的个人资料和客观诊断依据；不同疾病相同症状也是导致分诊失误的重要原因之一[5]。因此制定相关疾病的分诊标准，提高分诊准确率是临床亟待解决的问题。
本研究以胸痛分诊为例，希望通过分诊标准规定，帮助护士对胸痛患者病情的严重程度做出准确的判定；保证分诊过程的标准化，从而缩短危重患者的
待诊时间，为成功救治奠定基础。
1资料和方法
1.1研究对象
以便利抽样方法选取急诊科分诊护士10名、护师及主管护师10名，观察她们对2005年1月1日零时起来我院急诊科以胸痛为主诉就诊的成年患者400例(>14岁，排除创伤性原因导致胸痛)的分诊情况，满400例为止。比较使用不同分诊记录单(分诊记录单Ⅰ和分诊记录单Ⅱ)
分诊正确百分率的改变情况。
1.2方法
使用现有分诊记录单即分诊记录单Ⅰ进行分诊，并收回有效分诊记录200份。使用分诊记录单Ⅱ分诊并收回有效分诊记录200份。
分诊记录单Ⅰ只记录患者的姓名、性别、年龄及一般生命体征：血压、心率、血氧饱和度，对就诊患者的问诊评估依靠护士的经验。1
分诊记录单Ⅱ包括SOAPIE方法分诊护理记录和印第安那州Methodist 医院急诊科"非创伤性胸痛的分诊标准规定"两部分[6]。分诊护理记录单不但将患者的一般情况和生命体征的记录规定得更加清楚具体，同时"非创伤性胸痛的分诊标准规定"可指导护士问诊评估,统一、规范问诊内容。
该分诊记录单已经翻译，并在公开刊物上发表，减少了自行翻译带来的误差。同时印第安那州Methodist 医院急诊科1992年急诊量81227例次，平均每天急诊量223例次，最高纪录314人次，与我科目前情况相近。
处理分诊记录，以护士的年资为基础变量，患者就诊时护士最初的分诊判断和患者病情追踪情况为因变量分析结果。根据分诊记录结果，对护士进行访谈，修订分诊记录单Ⅱ，访谈内容见表1。
1.3统计学方法
用SPSS进行数据录入，采用χ2检验。
表1 对分诊护士访谈的内容
重要程度排序您认为以下何种情况在您判断患者属一级心源性胸痛时重要，请用"√"表示患者的症状、体征面色苍白大汗淋漓患者的主诉剧烈的放射性胸前区疼痛憋气、呼吸困难患者的既往史心肌梗死血管造影成形术或冠状动脉分流术高血压糖尿病其他2结果
2.1研究对象基本情况
低年资分诊护士(护士职称)10名，以分诊记录单Ⅰ和分诊记录单Ⅱ各分诊患者100例；高年资分诊护士(护师及主管护师职称)10名，以分诊记录单Ⅰ和分诊记录单Ⅱ各分诊患者100例。
2.2分诊策略与分诊正确率的交互作用情况
2.2.1低年资护士的分诊策略与分诊正确率的交互作用(表2)
表2 低年资护士应用不同分诊记录单的分诊正确率(%)
项目分诊患者(例)正确分诊率错误分诊率记录单Ⅰ1004852记录单Ⅱ1007921χ2=60.040，p<0.01
由表2可见，低年资护士分诊策略与分诊正确率的交互作用显著。新分诊方法即分诊记录单Ⅱ可以显著提高低年资护士的分诊正确率。
2.2.2高年资护士分诊策略与分诊正确率的交互作用(表3)
表3高年资护士应用不同分诊记录单的分诊正确率(%)
项目分诊患者(例)正确分诊率错误分诊率记录单Ⅰ1009010记录单Ⅱ100937 χ2=24.537，p<0.01
由表3可见，高年资护士分诊策略与分诊正确率的交互作用显著。新分诊方法即分诊记录单Ⅱ可以显著提高高年资护士的分诊正确率。
综合比较以上2项结果，可以看出：利用分诊记录单Ⅱ后，低、高年资护士的分诊正确率均有提高，低年资护士的正确率提高得更多。
2.3使用分诊记录单Ⅱ，护士年资与分诊错误的交互作用
表4使用分诊记录单Ⅱ后护士年资与分诊错误的交互作用
护士年资分诊错误患者(例)患者是心源性胸痛，但判断为不是患者不是心源性胸痛，但判断为是例数百分率(%)例数百分率(%)低年资护士211990210高年资护士7114686 χ2=6.76，p<0.01
由表4可见：使用分诊记录单Ⅱ后，低年资护士的错误比高年资护士多，而且护士年资与分诊错误的交互作用差异有统计学意义。低年资护士分诊错误主要集中在：患者是心源性胸痛，但错误判断为不是；高年资护士分诊错误主要集中在：患者不是心源性胸痛，但错误判断为是。
2.4访谈结果
高年资护士较多选择患者的主诉，如放射性胸前区疼痛、憋气、呼吸困难等，排序为：①症状、体征，②主诉，③既往史；年轻护士较多关注患者的既往史，如心肌梗死、血管造影成形术或冠状动脉分流术、高血压、糖尿病等，排序为： ①既往史，②症状、体征，③主诉。由此可见，高年资护士对患者错误分诊的主要原因是过度关注患者的主诉，而低年资护士错误分诊的主要原因则是忽视了患者的主诉，而过度关注患者的既往病史。
3讨论
3.1分诊记录单Ⅱ对分诊正确率的影响
结果表明，使用分诊记录单Ⅱ可以显著提高分诊正确率。这是因为分诊记录单Ⅱ将既往病史和测试指标量化为客观指标，这样可以减少护士主观判断的影响，提高分诊的操作性和客观性。所以低年资、高年资护士的分诊正确率都显著提高。
3.2分诊记录单Ⅱ对不同年资护士的影响
高年资护士对判断标准掌握得比较准确，能够做到心中有数，使用记录单I，也有较高的分诊正确率；他们使用分诊记录单Ⅱ后，由于判断标准标注得清晰完整，避免了遗漏、混淆判断标准，所以高年资护士判断标准有所提高；对于低年资的护士，由于工作年限短，对诊断标准把握不准确。分诊记录单Ⅱ上明确注明分诊标准，方便护士比较、参考，所以该量表能够更明显地提高低年资护士的分诊正确率。
3.3护士年资对分诊错误的影响
高年资护士处理过的相关病例较多，在掌握既往病史后，她们更关注的是患者当前症状和主诉，所以高年资护士较少将是心源性胸痛的患者判断为不是。但是由于他们过分关注当前症状和主诉，所以可能被患者夸张的表现所误导，导致错误地将不是心源性胸痛的患者判断为是。
低年资护士处理的相关病例较少，主要是根据既往病史做出判断，对当前症状不敏感，把握不牢，所以会将是心源性胸痛的患者判断为不是，这在临床工作中是十分危险的。
3.4分诊记录单Ⅱ的修订
分析结果表明，分诊记录单Ⅱ的分诊效果明显好于分诊记录单Ⅰ，但是根据实际使用情况及访谈结果，对分诊记录单Ⅱ还可以进行修订。
分诊记录单Ⅱ中SOAPIE方法与"非创伤性胸痛的分诊标准规定"有重复的内容，如："主诉"、"现病史"和"既往史"这3项的内容经常重复。这不仅会增加患者主诉对护士的影响，而且降低了护士的工作效率。修订时，我们将表格进行了调整和合并，让护士在患者报告的主诉前打"√"，这样既可以准确地记录患者的主诉，又可以提高护士的工作效率。修订后的分诊记录单Ⅱ见表5。
3.5设想
3.5.1对高年资护士的培训
由于高年资护士判断错误的原因是容易受患者外在表现和主诉的影响，培训中可以通过角色扮演，即护士间交替扮演不同病情患者和值班护士，再现利用分诊记录单Ⅱ进行分诊的情景，提高护士对患者外在表现和主诉的判断能力。
3.5.2对低年资护士的培训。
由于低年资护士判断错误的原因是临床经验不足，培训过程中可以采用合作学习与角色扮演相结合的方式，即护士间交替扮演不同病情患者和值班护士，再现分诊情景。高年资护士针对情景再现中的细节进行讲解，将分诊标准与患者实际表现相结合，以提高护士对患者判断标准的把握能力。
表5 修订后的分诊记录单
日期年 月日时分到达方式：□步行□轮椅□抬入
□救护车病人姓名性别 □男□女年龄□岁 □月目前治疗体重
(kg)最后进餐时间体温(℃)呼吸
次数
(次/min)平卧位坐位心律
(次/min)血压
(mmHg)心律
(次/min)血压
(mmHg)主诉评估：胸痛的特点
□ 剧烈、压榨性胸骨下疼痛
□ 疼痛向下颌、颈部、肩部或上臂放射
□ 剧烈撕裂样疼痛，向背部放射
胸痛伴有：
□ 晕厥或几乎晕厥
□ 呼吸困难(需除外COPD或哮喘所致)
□ 发绀
□ 大汗淋漓既往史(胸痛患者曾有下列病史)
□ 心肌梗死
□ 血管造影成形术或冠状动脉分流术
□ 冠心病
□ 糖尿病
□ 高血压
□ 肺部疾病
□ 哮喘
□ 24小时之内应用可卡因
□ 其他：诊断：
□ 不符合上述标准-非一级心源性胸痛
□ 符合其中至少一项标准-一级心源性胸痛
□ 符合其中至少一项标准，但不作为一级心源性胸痛处理分诊护士：护士分诊去向：最终去向：
总之，新的分诊方法，即分诊记录单Ⅱ的使用，改变了分诊只依靠护士个人经验的现状，使得分诊趋于科学化、规范化，提高了急诊胸痛患者的分诊正确率，在临床工作中有较强的应用价值。
参考文献
1王丽华.急诊病人就诊现状调查对人力资源管理的启示.中华护理杂志，2002，37(6)：439-441.
2申艳芳. 急诊科分诊护士的角色与功能.中华护理杂志，2005，40(4)：294-295.
3刘均娥.急诊护理学.北京医科大学出版社：58-63.
4付淑珍、徐思琴、钟慧芬等.影响急诊分诊准确率的原因分析.解放军护理杂志，2002，19(4)：60.
5傅丽群.急诊分诊中失误反防范体会.福建医药杂志.2000，(6)：147.
6张波.美国的急诊分诊程序.中华护理杂志，1994，29(6)：373-375.
作者单位：100730 北京市 中国医学科学院北京协和医院急诊科
作者简介：孙红，女，北京人，总护士长，专科，主管护师，从事急诊急救、重症监护及护理管理工作。
??
??
??
??
第 1 页 共 5 页......（后略) ......
提高急诊胸痛患者分诊准确率的研究
孙红 胡英莉 刘丹 袁秀芳 周文华
【摘要】目的 探讨新的分诊方法对急诊胸痛患者分诊准确率的影响。方法 分别选取低、高年资分诊护士各10名，对400名以非创伤性胸痛为主诉的急诊就诊患者以分诊记录单Ⅰ和分诊记录单Ⅱ分别分诊，并记录和比较分诊结果；对分诊护士进行访谈并修改分诊记录单Ⅱ。结果 使用分诊记录单Ⅱ后，低、高年资护士的分诊准确率均有明显提高(p<0.01)；低年资护士的分诊错误明显多于高年资护士(p<0.01)且错误不同。 结论 分诊记录单Ⅱ的使用可以帮助提高急诊胸痛患者的分诊准确率。
【关键词】急诊科；胸痛；分诊
【key words】Emergency Medical Service; Chest pain; Triage
急诊医学是一门综合医学边缘学科，是研究和处理各类急性发病的病因、病理和急救治疗的专业 [1]。随着急诊医学的发展，分诊工作已逐渐成为急救医学的重要环节[2]。国内外的许多调查研究显示，到急诊就诊的患者中有50%以上属于非急诊患者 [3]，导致了急诊就诊的人数不断上升，加重了急诊科的拥挤和待诊时间的延长，因此要在最短的时间里确定和实施正确的医护抢救方案，分诊准确率的高低直接影响抢救的成功[4]。
目前护士的分诊大多依据个人经验，可靠、成文的分诊标准不多；在就诊患者众多时，护士几乎没有足够的时间获得患者的个人资料和客观诊断依据；不同疾病相同症状也是导致分诊失误的重要原因之一[5]。因此制定相关疾病的分诊标准，提高分诊准确率是临床亟待解决的问题。
本研究以胸痛分诊为例，希望通过分诊标准规定，帮助护士对胸痛患者病情的严重程度做出准确的判定；保证分诊过程的标准化，从而缩短危重患者的
待诊时间，为成功救治奠定基础。
1资料和方法
1.1研究对象
以便利抽样方法选取急诊科分诊护士10名、护师及主管护师10名，观察她们对2005年1月1日零时起来我院急诊科以胸痛为主诉就诊的成年患者400例(>14岁，排除创伤性原因导致胸痛)的分诊情况，满400例为止。比较使用不同分诊记录单(分诊记录单Ⅰ和分诊记录单Ⅱ)
分诊正确百分率的改变情况。
1.2方法
使用现有分诊记录单即分诊记录单Ⅰ进行分诊，并收回有效分诊记录200份。使用分诊记录单Ⅱ分诊并收回有效分诊记录200份。
分诊记录单Ⅰ只记录患者的姓名、性别、年龄及一般生命体征：血压、心率、血氧饱和度，对就诊患者的问诊评估依靠护士的经验。1
分诊记录单Ⅱ包括SOAPIE方法分诊护理记录和印第安那州Methodist 医院急诊科"非创伤性胸痛的分诊标准规定"两部分[6]。分诊护理记录单不但将患者的一般情况和生命体征的记录规定得更加清楚具体，同时"非创伤性胸痛的分诊标准规定"可指导护士问诊评估,统一、规范问诊内容。
该分诊记录单已经翻译，并在公开刊物上发表，减少了自行翻译带来的误差。同时印第安那州Methodist 医院急诊科1992年急诊量81227例次，平均每天急诊量223例次，最高纪录314人次，与我科目前情况相近。
处理分诊记录，以护士的年资为基础变量，患者就诊时护士最初的分诊判断和患者病情追踪情况为因变量分析结果。根据分诊记录结果，对护士进行访谈，修订分诊记录单Ⅱ，访谈内容见表1。
1.3统计学方法
用SPSS进行数据录入，采用χ2检验。
表1 对分诊护士访谈的内容
重要程度排序您认为以下何种情况在您判断患者属一级心源性胸痛时重要，请用"√"表示患者的症状、体征面色苍白大汗淋漓患者的主诉剧烈的放射性胸前区疼痛憋气、呼吸困难患者的既往史心肌梗死血管造影成形术或冠状动脉分流术高血压糖尿病其他2结果
2.1研究对象基本情况
低年资分诊护士(护士职称)10名，以分诊记录单Ⅰ和分诊记录单Ⅱ各分诊患者100例；高年资分诊护士(护师及主管护师职称)10名，以分诊记录单Ⅰ和分诊记录单Ⅱ各分诊患者100例。
2.2分诊策略与分诊正确率的交互作用情况
2.2.1低年资护士的分诊策略与分诊正确率的交互作用(表2)
表2 低年资护士应用不同分诊记录单的分诊正确率(%)
项目分诊患者(例)正确分诊率错误分诊率记录单Ⅰ1004852记录单Ⅱ1007921χ2=60.040，p<0.01
由表2可见，低年资护士分诊策略与分诊正确率的交互作用显著。新分诊方法即分诊记录单Ⅱ可以显著提高低年资护士的分诊正确率。
2.2.2高年资护士分诊策略与分诊正确率的交互作用(表3)
表3高年资护士应用不同分诊记录单的分诊正确率(%)
项目分诊患者(例)正确分诊率错误分诊率记录单Ⅰ1009010记录单Ⅱ100937 χ2=24.537，p<0.01
由表3可见，高年资护士分诊策略与分诊正确率的交互作用显著。新分诊方法即分诊记录单Ⅱ可以显著提高高年资护士的分诊正确率。
综合比较以上2项结果，可以看出：利用分诊记录单Ⅱ后，低、高年资护士的分诊正确率均有提高，低年资护士的正确率提高得更多。
2.3使用分诊记录单Ⅱ，护士年资与分诊错误的交互作用
表4使用分诊记录单Ⅱ后护士年资与分诊错误的交互作用
护士年资分诊错误患者(例)患者是心源性胸痛，但判断为不是患者不是心源性胸痛，但判断为是例数百分率(%)例数百分率(%)低年资护士211990210高年资护士7114686 χ2=6.76，p<0.01
由表4可见：使用分诊记录单Ⅱ后，低年资护士的错误比高年资护士多，而且护士年资与分诊错误的交互作用差异有统计学意义。低年资护士分诊错误主要集中在：患者是心源性胸痛，但错误判断为不是；高年资护士分诊错误主要集中在：患者不是心源性胸痛，但错误判断为是。
2.4访谈结果
高年资护士较多选择患者的主诉，如放射性胸前区疼痛、憋气、呼吸困难等，排序为：①症状、体征，②主诉，③既往史；年轻护士较多关注患者的既往史，如心肌梗死、血管造影成形术或冠状动脉分流术、高血压、糖尿病等，排序为： ①既往史，②症状、体征，③主诉。由此可见，高年资护士对患者错误分诊的主要原因是过度关注患者的主诉，而低年资护士错误分诊的主要原因则是忽视了患者的主诉，而过度关注患者的既往病史。
3讨论
3.1分诊记录单Ⅱ对分诊正确率的影响
结果表明，使用分诊记录单Ⅱ可以显著提高分诊正确率。这是因为分诊记录单Ⅱ将既往病史和测试指标量化为客观指标，这样可以减少护士主观判断的影响，提高分诊的操作性和客观性。所以低年资、高年资护士的分诊正确率都显著提高。
3.2分诊记录单Ⅱ对不同年资护士的影响
高年资护士对判断标准掌握得比较准确，能够做到心中有数，使用记录单I，也有较高的分诊正确率；他们使用分诊记录单Ⅱ后，由于判断标准标注得清晰完整，避免了遗漏、混淆判断标准，所以高年资护士判断标准有所提高；对于低年资的护士，由于工作年限短，对诊断标准把握不准确。分诊记录单Ⅱ上明确注明分诊标准，方便护士比较、参考，所以该量表能够更明显地提高低年资护士的分诊正确率。
3.3护士年资对分诊错误的影响
高年资护士处理过的相关病例较多，在掌握既往病史后，她们更关注的是患者当前症状和主诉，所以高年资护士较少将是心源性胸痛的患者判断为不是。但是由于他们过分关注当前症状和主诉，所以可能被患者夸张的表现所误导，导致错误地将不是心源性胸痛的患者判断为是。
低年资护士处理的相关病例较少，主要是根据既往病史做出判断，对当前症状不敏感，把握不牢，所以会将是心源性胸痛的患者判断为不是，这在临床工作中是十分危险的。
3.4分诊记录单Ⅱ的修订
分析结果表明，分诊记录单Ⅱ的分诊效果明显好于分诊记录单Ⅰ，但是根据实际使用情况及访谈结果，对分诊记录单Ⅱ还可以进行修订。
分诊记录单Ⅱ中SOAPIE方法与"非创伤性胸痛的分诊标准规定"有重复的内容，如："主诉"、"现病史"和"既往史"这3项的内容经常重复。这不仅会增加患者主诉对护士的影响，而且降低了护士的工作效率。修订时，我们将表格进行了调整和合并，让护士在患者报告的主诉前打"√"，这样既可以准确地记录患者的主诉，又可以提高护士的工作效率。修订后的分诊记录单Ⅱ见表5。
3.5设想
3.5.1对高年资护士的培训
由于高年资护士判断错误的原因是容易受患者外在表现和主诉的影响，培训中可以通过角色扮演，即护士间交替扮演不同病情患者和值班护士，再现利用分诊记录单Ⅱ进行分诊的情景，提高护士对患者外在表现和主诉的判断能力。
3.5.2对低年资护士的培训。
由于低年资护士判断错误的原因是临床经验不足，培训过程中可以采用合作学习与角色扮演相结合的方式，即护士间交替扮演不同病情患者和值班护士，再现分诊情景。高年资护士针对情景再现中的细节进行讲解，将分诊标准与患者实际表现相结合，以提高护士对患者判断标准的把握能力。
表5 修订后的分诊记录单
日期年 月日时分到达方式：□步行□轮椅□抬入
□救护车病人姓名性别 □男□女年龄□岁 □月目前治疗体重
(kg)最后进餐时间体温(℃)呼吸
次数
(次/min)平卧位坐位心律
(次/min)血压
(mmHg)心律
(次/min)血压
(mmHg)主诉评估：胸痛的特点
□ 剧烈、压榨性胸骨下疼痛
□ 疼痛向下颌、颈部、肩部或上臂放射
□ 剧烈撕裂样疼痛，向背部放射
胸痛伴有：
□ 晕厥或几乎晕厥
□ 呼吸困难(需除外COPD或哮喘所致)
□ 发绀
□ 大汗淋漓既往史(胸痛患者曾有下列病史)
□ 心肌梗死
□ 血管造影成形术或冠状动脉分流术
□ 冠心病
□ 糖尿病
□ 高血压
□ 肺部疾病
□ 哮喘
□ 24小时之内应用可卡因
□ 其他：诊断：
□ 不符合上述标准-非一级心源性胸痛
□ 符合其中至少一项标准-一级心源性胸痛
□ 符合其中至少一项标准，但不作为一级心源性胸痛处理分诊护士：护士分诊去向：最终去向：
总之，新的分诊方法，即分诊记录单Ⅱ的使用，改变了分诊只依靠护士个人经验的现状，使得分诊趋于科学化、规范化，提高了急诊胸痛患者的分诊正确率，在临床工作中有较强的应用价值。
参考文献
1王丽华.急诊病人就诊现状调查对人力资源管理的启示.中华护理杂志，2002，37(6)：439-441.
2申艳芳. 急诊科分诊护士的角色与功能.中华护理杂志，2005，40(4)：294-295.
3刘均娥.急诊护理学.北京医科大学出版社：58-63.
4付淑珍、徐思琴、钟慧芬等.影响急诊分诊准确率的原因分析.解放军护理杂志，2002，19(4)：60.
5傅丽群.急诊分诊中失误反防范体会.福建医药杂志.2000，(6)：147.
6张波.美国的急诊分诊程序.中华护理杂志，1994，29(6)：373-375.
作者单位：100730 北京市 中国医学科学院北京协和医院急诊科
作者简介：孙红，女，北京人，总护士长，专科，主管护师，从事急诊急救、重症监护及护理管理工作。
??
??
??
??
第 1 页 共 5 页......（后略) ......
相关资料1：
- 弥漫性血管内凝血患者在不同时期凝血因子与纤溶标志物变化对疾病诊断的意义.pdf
- 5-15_第六十三章_创伤患者的麻醉.pdf
- 《走出抑郁症：一个抑郁症患者的成功自救》.pdf
- 危重病患者的血流动力学监测目标[1].pdf
- CRRT抢救急危重患者的体会.pdf
- 《从崩溃中拯救我：复杂性创伤患者与治疗师的技能手册》.pdf .epub .mobi
- OSA患者围术期管理的专家共识.pdf
- ST段抬高型急性心肌梗死合并J波综合征患者的心电图特征.pdf
- 危重症患者的气道管理.pdf
- 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）.pdf
- 糖尿病患者足感染治疗指南选摘.pdf
- AACE糖尿病前期患者的管理指南.pdf
- 心房颤动患者血栓栓塞的预防.pdf
- 重灸加埋线治疗腰椎间盘突出症患者的作用.pdf
- 患者的利益高于一切.pdf