心力衰竭.ppt
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心力衰竭
定义
? 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，大多数情况下指心肌收缩力下降使心排量不能满足机体代谢的需要，组织灌注不足，伴肺循环或体循环淤血表现。
病因(1)
一、原发心肌损害：缺血、炎症、心肌病、代谢性疾病等
二、心脏负荷过重：
? 后负荷过重：高血压、主动脉瓣不全狭窄等
? 容量负荷过重：瓣膜关闭、先天性左向右分流、甲亢、贫血等
病因(2)
慢性心力衰竭
(大多数心血管疾病的最终归宿)
临床表现(1)
一、左心衰竭：以肺淤血和心排量降低为表现
? 劳累型呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿
? 咳嗽、咳痰、咯血
? 乏力、疲倦、头昏和心悸
? 少尿等
? 肺底湿罗音、心脏扩大和舒张期奔马律等
临床表现(2)
慢性心力衰竭：诊断
纽约心功能分级(NYHA分级 )
? I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。(心功能代偿期)
? II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。(I度或轻度心衰)
? III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。(II度或中度心衰)
? IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰症状，任何体力活动后加重。(III度或中度心衰)
慢性心力衰竭：诊断
泵衰竭分级(按Killip分级)
I级：无心力衰竭征象，肺部无啰音，但PCWP可升高。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音范围小于肺野的50%，可出现S3奔马律、持续性窦性心动过速、有肺瘀血的X线表现。
III级：重度心力衰竭，肺啰音范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿。
IV级：心源性休克，血压<90mmHg，少尿<20ml/h，皮肤湿冷、发绀、呼吸加速、脉快。
V级：心源性休克并急性肺水肿。
慢性心力衰竭：鉴别诊断
? 左心衰竭的鉴别诊断
- 与肺源性呼吸困难的鉴别
? 慢性阻塞性肺疾病
? 支气管哮喘发作
- 代谢性酸中毒
- 过度换气及心脏神经官能症
慢性心力衰竭：鉴别诊断
? 右心衰竭的鉴别诊断
- 右心衰竭和(或)全心衰竭引起的肝大、水肿、腹水及胸水应与心包炎或缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起者相鉴别 。
慢性心力衰竭：诊断
? 病因诊断
? 病理解剖诊断
? 病理生理诊断
? 心律失常
? 心功能分级
慢性心力衰竭：治疗
治疗原则、目的和策略
? 治疗慢性心衰的目的是改善生活质量和延长寿命，以及防止临床综合征的进展。
? 因此，心力衰竭的治疗须采取长期的综合性治疗措施
- 对原发疾病的病因和诱因的治疗
- 调节神经体液因子的过度激活及改善心室功能
- 达到提高运动耐量、改善生活质量、防止左室进行性扩大、纠正血流动力学异常、缓解症状及降低死亡率等目的。
慢性心力衰竭：治疗
? 减轻心脏负荷
- 休息和镇静剂的应用
- 控制钠盐摄入
- 水分的摄入
- 利尿剂
- 血管扩张剂
利尿剂
? 利尿剂的治疗作用
? 利尿剂的分类
? 利尿剂的合理应用
- 严格掌握适应证，避免滥用
- 利尿剂选用原则
- 联合应用
- 肾功能不全时选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂
- 间断用药
- 注意水、电解质紊乱
利尿剂
?排钾类：
- 噻嗪类：氢氯噻嗪，氯噻酮
- 袢利尿剂：呋塞米，丁尿酸
? 潴钾类
- 螺内酯
- 氨苯喋啶
- 阿米洛利
利尿剂
利尿剂选用原则(1)
? 急性心力衰竭或肺水肿，首选呋塞米静注，如伴有心源性体克，则不宜应用
? 轻度心力衰竭首选噻嗪类常可获满意疗效
? 中度一般多需加用潴钾利尿剂，无效时用襻利尿剂
? 重度心力衰竭选用襻利尿剂与潴钾利尿剂合用，效果不佳时加用噻嗪类，或间断给予呋塞米肌注或静注，或丁脲酸口服
? 顽固性水肿可用大剂量呋塞米，80～120mg静注，每日1～2次，或联合应用噻嗪类或襻利尿剂和ACEI
利尿剂
利尿剂选用原则(2)
? 联合应用：如排钾与潴钾利尿剂合用
? 肾功能不全时选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂
? 间断用药：防止电解质紊乱而使利尿剂更好发挥作用
? 注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和
低钠血症
血管扩张剂
血管扩张剂的应用
? 适应证
? 临床上有不同程度的肺瘀血征象，左室舒张末压力 > 18mmHg
? 临床上有周围循环灌注不足的表现，心脏指数<2.2 L/min·m2
? 瓣膜关闭不全、室间隔缺损、肺动脉高压、瓣膜返流而伴心功能不全者
血管扩张剂
制剂的选择
? 前负荷过度为主：扩张静脉为主的药物
? 后负荷过度为主：扩张小动脉为主的药物
? 后负荷和前负荷过度都存在：均衡扩张动静脉的药物,或两类药物合用
血管扩张剂
硝普钠(sodium nitroprusside)
? 作用：均衡扩张小动脉和小静脉
? 适应证：急性左心衰竭与肺水肿,尤其伴高血压急症时。
? 禁忌证：未经纠正的血容量不足及严重肾功能障碍等
? 静脉给药。从小剂量开始，初始剂量 15μg/min，每隔5～10min 增加 5～10μg/min，直到获得满意效果。最大剂量300μg/min；维持量 25-250μg/min。
血管扩张剂
硝酸酯类
? 作用:直接扩张外周静脉、肺小动脉及冠状动脉，对外周小动脉的扩张较弱。
? 适用证:急性左心衰竭和肺水肿、严重难治性心力衰竭及二尖瓣狭窄和(或)关闭不全肺循环阻力增高和肺瘀血者。
? 静脉给药
- 从小剂量开始，逐渐增量，停药时逐渐减量，以免发生反跳
- 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯
? 口服给药：
- 二硝酸异山梨醇酯
- 单硝酸异山梨醇酯
- 注意低血压及反射性心动过速等副作用
- 长期应用可产生耐药性
血管扩张剂
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
? 作用
? ACEI同时抑制RAS和SNS，兼有扩张小动脉和小静脉作用.抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷；抑制心脏的RAS，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构。
? 缓解慢性充血性心力衰竭症状，降低病人死亡率和改善预后，可预防或延缓临床心力衰竭的发生.
? 适应证
? 全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌证(严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄及明显主动脉及二尖瓣狭窄等疾病)或不能耐受，均需应用ACEI，且需终生应用
? 剂量
? 从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度调整剂量。
? 注意点：观察低血压或低灌注，监测肾功能和血钾等。
临床试验证据
? CONSENSUS (1987年，依那普利)
? SOLVD (1991年，依那普利)
? V-HeFT (1991年，依那普利)
? SAVE (1992年，心梗后心衰预防，卡托普利)
? 结论：ACEI能
? 减轻症状
? 改善临床心功能
? 改善病人的总体自我感觉
? 降低病死率
? 减少住院(开支)
血管扩张剂
其他血管扩张利：
? 钙拮抗剂
- 对心力衰竭患者并未证实有益，因此不主张应用于收缩性心力衰竭患者
- 长效非洛地平、氨氯地平可用于冠心病心绞痛伴心力衰竭患者
? 血管紧张素受体(ATl)阻滞剂
? 哌唑嗪
洋地黄类药物
? 作用
? 抑制心肌细胞膜Na+-K十-ATP酶，使细胞内Na+升高、K十降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内Ca2+升高，从而增加肌节缩短的速率和幅度使心肌收缩力增强
? 地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，减少住院率，但生存率与对照组相比无差别(DIG研究)
洋地黄
? 推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI 和β阻滞剂合用。
? 也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(β阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。
洋地黄类药物
? 适应证
? 中、重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速型心律失常的心力衰竭患者。
? 禁忌或慎用
? 肥厚型心肌病伴房颤和心衰时，适量小心应用
? 窦性心率的单纯二尖瓣狭窄不用，伴心房颤动可适用
? 心包缩窄所致的心力衰竭无效
? 肺心病伴快速心房颤动或感染已控制而心衰未纠正可慎用
? 高度房室传导阻滞禁用，或在人工心脏起搏器下应用；
? 急性心梗发病后24h内不用洋地黄，必要时慎用
洋地黄类药物
? 洋地黄制剂的选择
? 速效作用类：用于急性心衰或慢性心衰急性加重时
? 毛花甙丙(lanatoside C)
? 毒毛花甙K(strophanthin K)
? 中效和慢效作用类：用于中度心力衰竭或维持治疗
? 地高辛(digoxin)
? 洋地黄毒甙(digitoxin)
洋地黄类药物
? 地高辛给药方法己不沿用过去的先给负荷量，再加维持量方法
? 现多用维持量法，即每日0.25～0.5mg，约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血药浓度；
? 病情较重者，可先用速效制剂静脉注射，以后口服维持。
? 目前地高辛中毒的发生率已明显降低,但要注意与其它药物的相互作用，如地高辛与胺碘酮、维拉帕米、硝苯吡啶及地尔硫桌等合用可使地高辛血药浓度增高，应减量应用。
洋地黄中毒的诱因、临床表现和诊断
? 诱因
? 低钾、低镁、高钙、酸中毒、肾功能减退
? 心肌缺氧、心肌病变、老年病人
? 临床表现
? 胃肠道症状
? 心脏表现
? 各种类型的心律失常
? 心衰加重
? 神经系统症状
? 诊断：综合用药情况、临床表现和强心甙血浓度
洋地黄中毒的处理
? 停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物(利尿剂、胰岛素及糖皮质激素等)
? 补充钾盐(口服或静脉滴注氯化钾)或及镁盐 (静滴 25%硫酸镁或天门冬氨酸钾镁)
? 快速型心律失常可用利多卡因或苯妥英钠
? 缓慢型心律失常可用阿托品0.5～1mg静脉或皮下注射
? 严重洋地黄中毒，可用地高辛特异性抗体Fab
非强心甙类正性肌力药物
β受体激动剂
? 作用：通过兴奋β受体使心率加快、心肌收缩力增强和冠状动脉扩张；β2受体兴奋扩张周围动脉，产生有利的血流动力学效应 。
? 多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)
? 多巴胺：宜用小剂量( l～5μg/kg·min) ，大剂量(>10μg/kg·min)则以兴奋α受体为主而使外周血管收缩而增加心脏后负荷
? 多巴酚丁胺：常用剂量2～7.5μg/kg·min。加快心率和收缩外周血管的作用均较多巴胺轻。
非强心甙类正性肌力药物
磷酸二酯酶抑制剂
? 作用：抑制 cAMP 降解
-升高心肌细胞内cAMP，cAMP活化胞膜通道使Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，心肌细胞Ca2+浓度升高而增加心肌收缩力。
-升高血管平滑肌细胞内cAMP，减少Ca2+从肌浆网释放，使肌浆内Ca2+减少，导致血管扩张。
非强心甙类正性肌力药物
磷酸二酯酶抑制剂
? 适应证
- 其他药物治疗效果不佳的难治性心力衰竭
- 急性心力衰竭
- 扩张型心肌病所致心力衰竭
? 制剂：
- 氨力农(amrinone)
- 米力农(milrinone)
- 均静脉给药
醛固酮受体桔抗剂
? 阻断醛固酮在心肌细胞外基质重塑中的作用
? RALES试验(1999年)，重度心衰患者在常规治疗基础上，加用螺内酯，最大剂量 25mg/d。平均应用24个月，总病死率降低29%
β受体阻滞剂：作用
? 作用
? 减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用
? 上调β受体
? 增加心肌收缩反应性，改善舒张功能
? 减少心肌细胞Ca2+内流
? 减少心肌耗氧量
? 减慢心率和控制心律失常
? 防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心肌重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常
β受体阻滞剂：临床证据
临床证据
? 选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性β受体阻滞剂卡维地洛(并有α受体阻滞作用)能显著降低慢性充血性心力衰竭病人总病死率、猝死率及心血管事件死亡率，并可被病人良好耐受......（后略) ......
心力衰竭
定义
? 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，大多数情况下指心肌收缩力下降使心排量不能满足机体代谢的需要，组织灌注不足，伴肺循环或体循环淤血表现。
病因(1)
一、原发心肌损害：缺血、炎症、心肌病、代谢性疾病等
二、心脏负荷过重：
? 后负荷过重：高血压、主动脉瓣不全狭窄等
? 容量负荷过重：瓣膜关闭、先天性左向右分流、甲亢、贫血等
病因(2)
慢性心力衰竭
(大多数心血管疾病的最终归宿)
临床表现(1)
一、左心衰竭：以肺淤血和心排量降低为表现
? 劳累型呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿
? 咳嗽、咳痰、咯血
? 乏力、疲倦、头昏和心悸
? 少尿等
? 肺底湿罗音、心脏扩大和舒张期奔马律等
临床表现(2)
慢性心力衰竭：诊断
纽约心功能分级(NYHA分级 )
? I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。(心功能代偿期)
? II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。(I度或轻度心衰)
? III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。(II度或中度心衰)
? IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰症状，任何体力活动后加重。(III度或中度心衰)
慢性心力衰竭：诊断
泵衰竭分级(按Killip分级)
I级：无心力衰竭征象，肺部无啰音，但PCWP可升高。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音范围小于肺野的50%，可出现S3奔马律、持续性窦性心动过速、有肺瘀血的X线表现。
III级：重度心力衰竭，肺啰音范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿。
IV级：心源性休克，血压<90mmHg，少尿<20ml/h，皮肤湿冷、发绀、呼吸加速、脉快。
V级：心源性休克并急性肺水肿。
慢性心力衰竭：鉴别诊断
? 左心衰竭的鉴别诊断
- 与肺源性呼吸困难的鉴别
? 慢性阻塞性肺疾病
? 支气管哮喘发作
- 代谢性酸中毒
- 过度换气及心脏神经官能症
慢性心力衰竭：鉴别诊断
? 右心衰竭的鉴别诊断
- 右心衰竭和(或)全心衰竭引起的肝大、水肿、腹水及胸水应与心包炎或缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起者相鉴别 。
慢性心力衰竭：诊断
? 病因诊断
? 病理解剖诊断
? 病理生理诊断
? 心律失常
? 心功能分级
慢性心力衰竭：治疗
治疗原则、目的和策略
? 治疗慢性心衰的目的是改善生活质量和延长寿命，以及防止临床综合征的进展。
? 因此，心力衰竭的治疗须采取长期的综合性治疗措施
- 对原发疾病的病因和诱因的治疗
- 调节神经体液因子的过度激活及改善心室功能
- 达到提高运动耐量、改善生活质量、防止左室进行性扩大、纠正血流动力学异常、缓解症状及降低死亡率等目的。
慢性心力衰竭：治疗
? 减轻心脏负荷
- 休息和镇静剂的应用
- 控制钠盐摄入
- 水分的摄入
- 利尿剂
- 血管扩张剂
利尿剂
? 利尿剂的治疗作用
? 利尿剂的分类
? 利尿剂的合理应用
- 严格掌握适应证，避免滥用
- 利尿剂选用原则
- 联合应用
- 肾功能不全时选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂
- 间断用药
- 注意水、电解质紊乱
利尿剂
?排钾类：
- 噻嗪类：氢氯噻嗪，氯噻酮
- 袢利尿剂：呋塞米，丁尿酸
? 潴钾类
- 螺内酯
- 氨苯喋啶
- 阿米洛利
利尿剂
利尿剂选用原则(1)
? 急性心力衰竭或肺水肿，首选呋塞米静注，如伴有心源性体克，则不宜应用
? 轻度心力衰竭首选噻嗪类常可获满意疗效
? 中度一般多需加用潴钾利尿剂，无效时用襻利尿剂
? 重度心力衰竭选用襻利尿剂与潴钾利尿剂合用，效果不佳时加用噻嗪类，或间断给予呋塞米肌注或静注，或丁脲酸口服
? 顽固性水肿可用大剂量呋塞米，80～120mg静注，每日1～2次，或联合应用噻嗪类或襻利尿剂和ACEI
利尿剂
利尿剂选用原则(2)
? 联合应用：如排钾与潴钾利尿剂合用
? 肾功能不全时选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂
? 间断用药：防止电解质紊乱而使利尿剂更好发挥作用
? 注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和
低钠血症
血管扩张剂
血管扩张剂的应用
? 适应证
? 临床上有不同程度的肺瘀血征象，左室舒张末压力 > 18mmHg
? 临床上有周围循环灌注不足的表现，心脏指数<2.2 L/min·m2
? 瓣膜关闭不全、室间隔缺损、肺动脉高压、瓣膜返流而伴心功能不全者
血管扩张剂
制剂的选择
? 前负荷过度为主：扩张静脉为主的药物
? 后负荷过度为主：扩张小动脉为主的药物
? 后负荷和前负荷过度都存在：均衡扩张动静脉的药物,或两类药物合用
血管扩张剂
硝普钠(sodium nitroprusside)
? 作用：均衡扩张小动脉和小静脉
? 适应证：急性左心衰竭与肺水肿,尤其伴高血压急症时。
? 禁忌证：未经纠正的血容量不足及严重肾功能障碍等
? 静脉给药。从小剂量开始，初始剂量 15μg/min，每隔5～10min 增加 5～10μg/min，直到获得满意效果。最大剂量300μg/min；维持量 25-250μg/min。
血管扩张剂
硝酸酯类
? 作用:直接扩张外周静脉、肺小动脉及冠状动脉，对外周小动脉的扩张较弱。
? 适用证:急性左心衰竭和肺水肿、严重难治性心力衰竭及二尖瓣狭窄和(或)关闭不全肺循环阻力增高和肺瘀血者。
? 静脉给药
- 从小剂量开始，逐渐增量，停药时逐渐减量，以免发生反跳
- 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯
? 口服给药：
- 二硝酸异山梨醇酯
- 单硝酸异山梨醇酯
- 注意低血压及反射性心动过速等副作用
- 长期应用可产生耐药性
血管扩张剂
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
? 作用
? ACEI同时抑制RAS和SNS，兼有扩张小动脉和小静脉作用.抑制醛固酮生成，促进水钠排出和利尿，减轻心脏前后负荷；抑制心脏的RAS，逆转心室肥厚，防止和延缓心室重构。
? 缓解慢性充血性心力衰竭症状，降低病人死亡率和改善预后，可预防或延缓临床心力衰竭的发生.
? 适应证
? 全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌证(严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄及明显主动脉及二尖瓣狭窄等疾病)或不能耐受，均需应用ACEI，且需终生应用
? 剂量
? 从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度调整剂量。
? 注意点：观察低血压或低灌注，监测肾功能和血钾等。
临床试验证据
? CONSENSUS (1987年，依那普利)
? SOLVD (1991年，依那普利)
? V-HeFT (1991年，依那普利)
? SAVE (1992年，心梗后心衰预防，卡托普利)
? 结论：ACEI能
? 减轻症状
? 改善临床心功能
? 改善病人的总体自我感觉
? 降低病死率
? 减少住院(开支)
血管扩张剂
其他血管扩张利：
? 钙拮抗剂
- 对心力衰竭患者并未证实有益，因此不主张应用于收缩性心力衰竭患者
- 长效非洛地平、氨氯地平可用于冠心病心绞痛伴心力衰竭患者
? 血管紧张素受体(ATl)阻滞剂
? 哌唑嗪
洋地黄类药物
? 作用
? 抑制心肌细胞膜Na+-K十-ATP酶，使细胞内Na+升高、K十降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内Ca2+升高，从而增加肌节缩短的速率和幅度使心肌收缩力增强
? 地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，减少住院率，但生存率与对照组相比无差别(DIG研究)
洋地黄
? 推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI 和β阻滞剂合用。
? 也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(β阻滞剂对控制运动时的心室率更佳)。
洋地黄类药物
? 适应证
? 中、重度以收缩功能不全为主，尤其伴心脏扩大、窦性心动过速或室上性快速型心律失常的心力衰竭患者。
? 禁忌或慎用
? 肥厚型心肌病伴房颤和心衰时，适量小心应用
? 窦性心率的单纯二尖瓣狭窄不用，伴心房颤动可适用
? 心包缩窄所致的心力衰竭无效
? 肺心病伴快速心房颤动或感染已控制而心衰未纠正可慎用
? 高度房室传导阻滞禁用，或在人工心脏起搏器下应用；
? 急性心梗发病后24h内不用洋地黄，必要时慎用
洋地黄类药物
? 洋地黄制剂的选择
? 速效作用类：用于急性心衰或慢性心衰急性加重时
? 毛花甙丙(lanatoside C)
? 毒毛花甙K(strophanthin K)
? 中效和慢效作用类：用于中度心力衰竭或维持治疗
? 地高辛(digoxin)
? 洋地黄毒甙(digitoxin)
洋地黄类药物
? 地高辛给药方法己不沿用过去的先给负荷量，再加维持量方法
? 现多用维持量法，即每日0.25～0.5mg，约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血药浓度；
? 病情较重者，可先用速效制剂静脉注射，以后口服维持。
? 目前地高辛中毒的发生率已明显降低,但要注意与其它药物的相互作用，如地高辛与胺碘酮、维拉帕米、硝苯吡啶及地尔硫桌等合用可使地高辛血药浓度增高，应减量应用。
洋地黄中毒的诱因、临床表现和诊断
? 诱因
? 低钾、低镁、高钙、酸中毒、肾功能减退
? 心肌缺氧、心肌病变、老年病人
? 临床表现
? 胃肠道症状
? 心脏表现
? 各种类型的心律失常
? 心衰加重
? 神经系统症状
? 诊断：综合用药情况、临床表现和强心甙血浓度
洋地黄中毒的处理
? 停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物(利尿剂、胰岛素及糖皮质激素等)
? 补充钾盐(口服或静脉滴注氯化钾)或及镁盐 (静滴 25%硫酸镁或天门冬氨酸钾镁)
? 快速型心律失常可用利多卡因或苯妥英钠
? 缓慢型心律失常可用阿托品0.5～1mg静脉或皮下注射
? 严重洋地黄中毒，可用地高辛特异性抗体Fab
非强心甙类正性肌力药物
β受体激动剂
? 作用：通过兴奋β受体使心率加快、心肌收缩力增强和冠状动脉扩张；β2受体兴奋扩张周围动脉，产生有利的血流动力学效应 。
? 多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)
? 多巴胺：宜用小剂量( l～5μg/kg·min) ，大剂量(>10μg/kg·min)则以兴奋α受体为主而使外周血管收缩而增加心脏后负荷
? 多巴酚丁胺：常用剂量2～7.5μg/kg·min。加快心率和收缩外周血管的作用均较多巴胺轻。
非强心甙类正性肌力药物
磷酸二酯酶抑制剂
? 作用：抑制 cAMP 降解
-升高心肌细胞内cAMP，cAMP活化胞膜通道使Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，心肌细胞Ca2+浓度升高而增加心肌收缩力。
-升高血管平滑肌细胞内cAMP，减少Ca2+从肌浆网释放，使肌浆内Ca2+减少，导致血管扩张。
非强心甙类正性肌力药物
磷酸二酯酶抑制剂
? 适应证
- 其他药物治疗效果不佳的难治性心力衰竭
- 急性心力衰竭
- 扩张型心肌病所致心力衰竭
? 制剂：
- 氨力农(amrinone)
- 米力农(milrinone)
- 均静脉给药
醛固酮受体桔抗剂
? 阻断醛固酮在心肌细胞外基质重塑中的作用
? RALES试验(1999年)，重度心衰患者在常规治疗基础上，加用螺内酯，最大剂量 25mg/d。平均应用24个月，总病死率降低29%
β受体阻滞剂：作用
? 作用
? 减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用
? 上调β受体
? 增加心肌收缩反应性，改善舒张功能
? 减少心肌细胞Ca2+内流
? 减少心肌耗氧量
? 减慢心率和控制心律失常
? 防止、减缓和逆转肾上腺素能介导的心肌重塑和内源性心肌细胞收缩功能的异常
β受体阻滞剂：临床证据
临床证据
? 选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性β受体阻滞剂卡维地洛(并有α受体阻滞作用)能显著降低慢性充血性心力衰竭病人总病死率、猝死率及心血管事件死亡率，并可被病人良好耐受......（后略) ......
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相关资料1：
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- 《慢性心力衰竭》郑琼莉，祝炜 编著.pdf
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