心力衰竭.ppt
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心力衰竭
定义
? 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，大多数情况下指心肌收缩力下降使心排量不能满足机体代谢的需要，组织灌注不足，伴肺循环或体循环淤血表现。
病因(1)
一、原发心肌损害：缺血、炎症、心肌病、代谢性疾病等
二、心脏负荷过重：
? 后负荷过重：高血压、主动脉瓣不全狭窄等
? 容量负荷过重：瓣膜关闭、先天性左向右分流、甲亢、贫血等
病因(2)
慢性心力衰竭
(大多数心血管疾病的最终归宿)
临床表现(1)
一、左心衰竭：以肺淤血和心排量降低为表现
? 劳累型呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿
? 咳嗽、咳痰、咯血
? 乏力、疲倦、头昏和心悸
? 少尿等
? 肺底湿罗音、心脏扩大和舒张期奔马律等
临床表现(2)
慢性心力衰竭：诊断
纽约心功能分级(NYHA分级 )
? I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。(心功能代偿期)
? II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。(I度或轻度心衰)
? III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。(II度或中度心衰)
? IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰症状，任何体力活动后加重。(III度或中度心衰)
慢性心力衰竭：诊断
泵衰竭分级(按Killip分级)
I级：无心力衰竭征象，肺部无啰音，但PCWP可升高。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音范围小于肺野的50%，可出现S3奔马律、持续性窦性心动过速、有肺瘀血的X线表现。
III级：重度心力衰竭，肺啰音范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿。
IV级：心源性休克，血压<90mmHg，少尿<20ml/h，皮肤湿冷、发绀、呼吸加速、脉快。
V级：心源性休克并急性肺水肿。
慢性心力衰竭：鉴别诊断
? 左心衰竭的鉴别诊断
- 与肺源性呼吸困难的鉴别
? 慢性阻塞性肺疾病
? 支气管哮喘发作
- 代谢性酸中毒
- 过度换气及心脏神经官能症
慢性心力衰竭：鉴别诊断
? 右心衰竭的鉴别诊断
- 右心衰竭和(或)全心衰竭引起的肝大、水肿、腹水及胸水应与心包炎或缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起者相鉴别 。
慢性心力衰竭：诊断
? 病因诊断
? 病理解剖诊断
? 病理生理诊断
? 心律失常
? 心功能分级
慢性心力衰竭：治疗
治疗原则、目的和策略
? 治疗慢性心衰的目的是改善生活质量和延长寿命，以及防止临床综合征的进展。
? 因此，心力衰竭的治疗须采取长期的综合性治疗措施
- 对原发疾病的病因和诱因的治疗
- 调节神经体液因子的过度激活及改善心室功能
- 达到提高运动耐量、改善生活质量、防止左室进行性扩大、纠正血流动力学异常、缓解症状及降低死亡率等目的。
慢性心力衰竭：治疗
? 减轻心脏负荷
- 休息和镇静剂的应用
- 控制钠盐摄入
- 水分的摄入
- 利尿剂
- 血管扩张剂
利尿剂
? 利尿剂的治疗作用
? 利尿剂的分类
? 利尿剂的合理应用
- 严格掌握适应证，避免滥用
- 利尿剂选用原则
- 联合应用
- 肾功能不全时选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂
- 间断用药
- 注意水、电解质紊乱
利尿剂
? 排钾类：
- 噻嗪类：氢氯噻嗪，氯噻酮
- 袢利尿剂：呋塞米，丁尿酸
? 潴钾类
- 螺内酯
- 氨苯喋啶
- 阿米洛利
利尿剂
利尿剂选用原则(1)
? 急性心力衰竭或肺水肿，首选呋塞米静注，如伴有心源性体克，则不宜应用
? 轻度心力衰竭首选噻嗪类常可获满意疗效
? 中度一般多需加用潴钾利尿剂，无效时用襻利尿剂
? 重度心力衰竭选用襻利尿剂与潴钾利尿剂合用，效果不佳时加用噻嗪类，或间断给予呋塞米肌注或静注，或丁脲酸口服
? 顽固性水肿可用大剂量呋塞米，80～120mg静注，每日1～2次，或联合应用噻嗪类或襻利尿剂和ACEI
利尿剂
利尿剂选用原则(2)
? 联合应用：如排钾与潴钾利尿剂合用
? 肾功能不全时选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂
? 间断用药：防止电解质紊乱而使利尿剂更好发挥作用
? 注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和
低钠血症
血管扩张剂
血管扩张剂的应用
? 适应证
? 临床上有不同程度的肺瘀血征象，左室舒张末压力 > 18mmHg
? 临床上有周围循环灌注不足的表现，心脏指数<2.2 L/min·m2
? 瓣膜关闭不全、室间隔缺损、肺动脉高压、瓣膜返流而伴心功能不全者
血管扩张剂
制剂的选择
? 前负荷过度为主：扩张静脉为主的药物
? 后负荷过度为主：扩张小动脉为主的药物
? 后负荷和前负荷过度都存在：均衡扩张动静脉的药物,或两类药物合用
血管扩张剂
硝普钠(sodium nitroprusside)
? 作用：均衡扩张小动脉和小静脉
? 适应证：急性左心衰竭与肺水肿,尤其伴高血压急症时。
? 禁忌证：未经纠正的血容量不足及严重肾功能障碍等
? 静脉给药。从小剂量开始，初始剂量 15μg/min，每隔5～10min 增加 5～10μg/min，直到获得满意效果。最大剂量300μg/min；维持量 25-250μg/min。
血管扩张剂
硝酸酯类
? 作用:直接扩张外周静脉、肺小动脉及冠状动脉，对外周小动脉的扩张较弱。
? 适用证:急性左心衰竭和肺水肿、严重难治性心力衰竭及二尖瓣狭窄和(或)关闭不全肺循环阻力增高和肺瘀血者。
? 静脉给药
- 从小剂量开始，逐渐增量，停药时逐渐减量，以免发生反跳
- 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯
? 口服给药：
- 二硝酸异山梨醇酯
- 单硝酸异山梨醇酯
- 注意低血压及反射性心动过速等副作用
- 长期应用可产生耐药性
血管扩张剂
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
? 作用
? ACEI同时抑制RAS和SNS ......
心力衰竭
定义
? 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，大多数情况下指心肌收缩力下降使心排量不能满足机体代谢的需要，组织灌注不足，伴肺循环或体循环淤血表现。
病因(1)
一、原发心肌损害：缺血、炎症、心肌病、代谢性疾病等
二、心脏负荷过重：
? 后负荷过重：高血压、主动脉瓣不全狭窄等
? 容量负荷过重：瓣膜关闭、先天性左向右分流、甲亢、贫血等
病因(2)
慢性心力衰竭
(大多数心血管疾病的最终归宿)
临床表现(1)
一、左心衰竭：以肺淤血和心排量降低为表现
? 劳累型呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿
? 咳嗽、咳痰、咯血
? 乏力、疲倦、头昏和心悸
? 少尿等
? 肺底湿罗音、心脏扩大和舒张期奔马律等
临床表现(2)
慢性心力衰竭：诊断
纽约心功能分级(NYHA分级 )
? I级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。(心功能代偿期)
? II级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。(I度或轻度心衰)
? III级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。(II度或中度心衰)
? IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰症状，任何体力活动后加重。(III度或中度心衰)
慢性心力衰竭：诊断
泵衰竭分级(按Killip分级)
I级：无心力衰竭征象，肺部无啰音，但PCWP可升高。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音范围小于肺野的50%，可出现S3奔马律、持续性窦性心动过速、有肺瘀血的X线表现。
III级：重度心力衰竭，肺啰音范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿。
IV级：心源性休克，血压<90mmHg，少尿<20ml/h，皮肤湿冷、发绀、呼吸加速、脉快。
V级：心源性休克并急性肺水肿。
慢性心力衰竭：鉴别诊断
? 左心衰竭的鉴别诊断
- 与肺源性呼吸困难的鉴别
? 慢性阻塞性肺疾病
? 支气管哮喘发作
- 代谢性酸中毒
- 过度换气及心脏神经官能症
慢性心力衰竭：鉴别诊断
? 右心衰竭的鉴别诊断
- 右心衰竭和(或)全心衰竭引起的肝大、水肿、腹水及胸水应与心包炎或缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起者相鉴别 。
慢性心力衰竭：诊断
? 病因诊断
? 病理解剖诊断
? 病理生理诊断
? 心律失常
? 心功能分级
慢性心力衰竭：治疗
治疗原则、目的和策略
? 治疗慢性心衰的目的是改善生活质量和延长寿命，以及防止临床综合征的进展。
? 因此，心力衰竭的治疗须采取长期的综合性治疗措施
- 对原发疾病的病因和诱因的治疗
- 调节神经体液因子的过度激活及改善心室功能
- 达到提高运动耐量、改善生活质量、防止左室进行性扩大、纠正血流动力学异常、缓解症状及降低死亡率等目的。
慢性心力衰竭：治疗
? 减轻心脏负荷
- 休息和镇静剂的应用
- 控制钠盐摄入
- 水分的摄入
- 利尿剂
- 血管扩张剂
利尿剂
? 利尿剂的治疗作用
? 利尿剂的分类
? 利尿剂的合理应用
- 严格掌握适应证，避免滥用
- 利尿剂选用原则
- 联合应用
- 肾功能不全时选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂
- 间断用药
- 注意水、电解质紊乱
利尿剂
? 排钾类：
- 噻嗪类：氢氯噻嗪，氯噻酮
- 袢利尿剂：呋塞米，丁尿酸
? 潴钾类
- 螺内酯
- 氨苯喋啶
- 阿米洛利
利尿剂
利尿剂选用原则(1)
? 急性心力衰竭或肺水肿，首选呋塞米静注，如伴有心源性体克，则不宜应用
? 轻度心力衰竭首选噻嗪类常可获满意疗效
? 中度一般多需加用潴钾利尿剂，无效时用襻利尿剂
? 重度心力衰竭选用襻利尿剂与潴钾利尿剂合用，效果不佳时加用噻嗪类，或间断给予呋塞米肌注或静注，或丁脲酸口服
? 顽固性水肿可用大剂量呋塞米，80～120mg静注，每日1～2次，或联合应用噻嗪类或襻利尿剂和ACEI
利尿剂
利尿剂选用原则(2)
? 联合应用：如排钾与潴钾利尿剂合用
? 肾功能不全时选择襻利尿剂，禁用潴钾利尿剂
? 间断用药：防止电解质紊乱而使利尿剂更好发挥作用
? 注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和
低钠血症
血管扩张剂
血管扩张剂的应用
? 适应证
? 临床上有不同程度的肺瘀血征象，左室舒张末压力 > 18mmHg
? 临床上有周围循环灌注不足的表现，心脏指数<2.2 L/min·m2
? 瓣膜关闭不全、室间隔缺损、肺动脉高压、瓣膜返流而伴心功能不全者
血管扩张剂
制剂的选择
? 前负荷过度为主：扩张静脉为主的药物
? 后负荷过度为主：扩张小动脉为主的药物
? 后负荷和前负荷过度都存在：均衡扩张动静脉的药物,或两类药物合用
血管扩张剂
硝普钠(sodium nitroprusside)
? 作用：均衡扩张小动脉和小静脉
? 适应证：急性左心衰竭与肺水肿,尤其伴高血压急症时。
? 禁忌证：未经纠正的血容量不足及严重肾功能障碍等
? 静脉给药。从小剂量开始，初始剂量 15μg/min，每隔5～10min 增加 5～10μg/min，直到获得满意效果。最大剂量300μg/min；维持量 25-250μg/min。
血管扩张剂
硝酸酯类
? 作用:直接扩张外周静脉、肺小动脉及冠状动脉，对外周小动脉的扩张较弱。
? 适用证:急性左心衰竭和肺水肿、严重难治性心力衰竭及二尖瓣狭窄和(或)关闭不全肺循环阻力增高和肺瘀血者。
? 静脉给药
- 从小剂量开始，逐渐增量，停药时逐渐减量，以免发生反跳
- 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯
? 口服给药：
- 二硝酸异山梨醇酯
- 单硝酸异山梨醇酯
- 注意低血压及反射性心动过速等副作用
- 长期应用可产生耐药性
血管扩张剂
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
? 作用
? ACEI同时抑制RAS和SNS ......
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